蔣 奕，謝靜華，陶 潔，戈元妹，陳婷金

乳腺癌是乳腺上皮細胞增殖失控引發(fā)的惡性病變，以女性為主要發(fā)病群體，發(fā)病率占女性惡性腫瘤總發(fā)病率首位，且呈上升趨勢[1]。外科手術(shù)是乳腺癌的首選治療方案，可通過根治手術(shù)有效控制癌細胞轉(zhuǎn)移，部分病人甚至達到治愈效果，延長了病人生存期[2-3]。但乳腺癌根治術(shù)切除范圍較大，術(shù)后易引起上肢淋巴水腫，導致上肢功能活動障礙，嚴重影響病人預后生存質(zhì)量，術(shù)后需堅持進行康復鍛煉。而不少乳腺癌病人因疾病、手術(shù)等因素影響，多伴有不同程度的心理應激，自我效能感較差，影響其康復鍛煉依從性，不利于上肢功能恢復。動機性訪談是一種促進行為改變的訪談方法，可為病人創(chuàng)造一個良好的心理狀態(tài)，保障治療及護理干預的順利進行[4-5]?；诖耍狙芯吭谌橄侔┎∪诵g(shù)后采取動機性訪談，分析其對病人術(shù)后恢復的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7月—2020年6月收治的86例女性乳腺癌病人為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組43例。觀察組年齡33～64(48.28±7.35)歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期23例，Ⅲ期7例；體質(zhì)指數(shù)18.50～28.8 0(23.37±1.47)kg/m2。對照組年齡32～65(48.11±7.49)歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期22例，Ⅲ期7例；體質(zhì)指數(shù)18.40～28.90(23.41±1.49)kg/m2。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準 納入標準：符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017版)》[6]診斷標準；預計生存期>3～6個月；對研究知曉、同意，簽訂知情同意書。排除標準：合并器官嚴重病變者；年老體弱、對手術(shù)不耐受者；合并精神障礙或相關(guān)病史者；合并免疫或凝血障礙者；中途退出研究或資料不全者。

1.3 干預方法 對照組采取常規(guī)用藥指導、心理疏導、皮膚護理、康復鍛煉指導、健康宣教等，出院后常規(guī)電話隨訪，每周1次，時間約15 min，了解病人情況，給予答疑、指導，囑病人定期復診，觀察3個月。觀察組在此基礎上采取動機性訪談：①建立關(guān)系。護理人員在病人住院期間詳細了解病人基本信息，積極與其互動交流，以簡明的表述進行自我解釋，主要突出自身專業(yè)水平及經(jīng)驗，態(tài)度積極，幫助病人熟悉醫(yī)院及科室情況，以拉近與病人距離，建立良好的護患關(guān)系；互相了解后與病人進一步交流，采用詢問法引導病人表述內(nèi)心，分析其心理情況，產(chǎn)生不良心理原因，對疾病、手術(shù)、康復鍛煉的感受，以及術(shù)后恢復、生活的期望，指導病人采取深呼吸、冥想、肌肉放松等方式穩(wěn)定情緒、放松內(nèi)心。②認知干預。在病房、走廊等處張貼乳腺癌相關(guān)宣教海報，針對手術(shù)、上肢淋巴水腫原因、康復鍛煉方法及作用等內(nèi)容進行宣教，采用一對一口述、播放PPT或視頻等方式加深病人記憶；告知不良情緒對術(shù)后恢復的影響，引導病人正確識別自身情緒變化，以客觀態(tài)度進行內(nèi)心感受的體會，正確看待手術(shù)造成的影響。③激發(fā)動機。列舉與預后良好的且與病人病情程度相似的真實病例，詳細介紹術(shù)后及幾個月后恢復情況，并邀請其親身或通過視頻與病人一對一交流，分享經(jīng)驗，給予鼓勵；每周評估病人鍛煉效果，將評估結(jié)果與病人分享，使病人對康復鍛煉的作用產(chǎn)生更深刻的認識，激發(fā)其康復動力。④制訂方案。根據(jù)病人術(shù)后恢復情況確定康復目標，制成階段性康復方案，明確鍛煉時間及方法，以及用藥、飲食、作息、日常護理等相關(guān)內(nèi)容，將康復方案與病人、病人家屬分享，根據(jù)病人自我意愿進行調(diào)整，確保方案的可行性。⑤后期鞏固。住院期間采用床邊一對一、面對面溝通法進行干預，出院前建立微信管理群，每周微信視頻1次，每次30～45 min，詳細了解病人康復方案執(zhí)行情況，肯定病人的努力，并結(jié)合病人康復情況調(diào)整、完善康復方案，要求病人家屬參與日常照護及康復鍛煉配合、指導、監(jiān)督，持續(xù)觀察3個月。

1.4 觀察指標及評價標準 比較兩組病人心理應激、自我效能、鍛煉依從性、上肢功能、生存質(zhì)量及病人滿意度。對能完成調(diào)查及量表由病人自行填寫，不能完成則由該病人口述、選擇，護理人員進行填寫，填寫完成后核對無多選、漏選后錄入系統(tǒng)計算，確保內(nèi)容完整性及真實性。

1.4.1 心理狀態(tài) 采用(Symptom Check List 90,SCL-90)[7]評價，共90個項目，10個因子(抑郁、焦慮、軀體化、強迫癥狀、敵對、恐怖、人際關(guān)系敏感、偏執(zhí)、精神病性和其他項目)，采用5級評分(1～5分)，評分范圍90～450分，評分越高則心理狀態(tài)越差。

1.4.2 自我效能 采用一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)[8]，共10個項目，采用4級評分(1～4分)，滿分40分，評分越低表示自我效能感越差。

1.4.3 鍛煉依從性 依從：每日堅持鍛煉，時間超過醫(yī)囑的9/10；基本依從：每周至少鍛煉5 d，每日時間達到醫(yī)囑的7/10～9/10；不依從：每周鍛煉間斷≥2 d，時間低于醫(yī)囑的7/10。

1.4.4 肢體功能 運用Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer Motor Assessment，F(xiàn)MA)[9]中上肢功能分量表評估，共33項，包括反射活動、屈肌與伸肌協(xié)同運動、反射亢進、脫離及伴協(xié)同運動的活動、協(xié)調(diào)能力和速度，以及肘、腕、指關(guān)節(jié)活動，采用3級評分(0～2分)，評分越低表示上肢功能越差。

1.4.5 生存質(zhì)量 采用乳腺癌病人生存質(zhì)量測定量表(Functiond Assessment of Cancer Therapy-Breast，F(xiàn)ACT-B)[10]評價病人生存質(zhì)量，共36個條目，7個維度(睡眠、情感、功能、生理、依從、附加關(guān)注、家庭/社會情況)，采用5級評分(0～4分)，評分范圍0～144分，評分越低表示生存質(zhì)量越低。

1.4.6 病人滿意度 干預后采用紐卡斯爾護理滿意度量表(Newcastle Satisfaction with Nursing Scales,NSNS)[11]進行評估，共19題，采用5級評分(1～5分)，滿分95分，分為滿意(>76分)、基本滿意(58～76分)、不滿意(≤57分)。滿意度=(滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預前后心理狀態(tài)及自我效能感比較 單位：分

表2 兩組病人鍛煉依從性比較 單位：例(%)

表3 兩組病人干預前后上肢功能及生存質(zhì)量評分比較 單位：分

表4 兩組病人滿意度比較單位：例(%)

3 討論

乳腺癌臨床發(fā)病率高，盡早接受外科手術(shù)治療利于改善病人預后[12-13]。因乳腺癌細胞連接松散，轉(zhuǎn)移風險較高，為最大限度預防癌細胞擴散轉(zhuǎn)移，外科根治治療時不僅要切除原位病變，還需進行大面積的淋巴結(jié)清掃，會增加患側(cè)胸部及腋窩等部位損傷，不利于血液及淋巴液的循環(huán)，影響上肢功能，術(shù)后需持續(xù)進行上肢鍛煉，以減少上肢功能障礙的發(fā)生，改善病人預后[14-15]。

乳腺癌根治術(shù)后恢復期較長，多數(shù)病人受情緒、認知等因素影響，康復鍛煉依從性較差，不利于術(shù)后恢復[16-17]。多項研究顯示，乳腺癌手術(shù)病人普遍存在心理應激，這也是影響病人康復鍛煉依從性及術(shù)后生存質(zhì)量的重要原因，改善病人自我效能感有利于依從性及生存質(zhì)量的提升[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后SCL-90評分低于對照組，GSES評分、鍛煉依從性、FMA上肢功能評分、FACT-B評分及病人滿意度均高于對照組。表明實施動機性訪談對促進乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)后恢復具有較高的應用價值。動機性訪談是以促進行為改變?yōu)槟康牡脑L談技術(shù)，主題是通過解決病人行為改變過程中的矛盾心理，增強行為改變動機，從而達到改善病人行為，促進病人恢復的目的[20-21]。對乳腺癌病人實施動機性訪談干預，通過初始關(guān)系性溝通建立良好的護患關(guān)系，有利于后期進行深入溝通訪談，取得一個良好的溝通效果。動機性訪談借鑒行為分階段改變理論，強調(diào)行為改變是一個漸進改變的過程，內(nèi)在動機是推動行為改變的動力，受心理及認知的影響。臨床通過訪談了解病人對疾病及康復鍛煉的認知及態(tài)度，據(jù)此進行認知干預，能夠糾正病人錯誤認知，減少負性情緒的滋生，正確看待手術(shù)及術(shù)后康復鍛煉，配合心理情緒調(diào)控方法指導，進一步減輕病人心理應激，建立基本的健康信念，提升自我效能。邀請真實病例進行經(jīng)驗分享交流及鼓勵，可使病人深刻認識術(shù)后康復鍛煉、日常護理的重要性，增強行為改變動機，提升康復鍛煉依從性。出院后通過微信視頻進行持續(xù)干預，有利于強化動機，促使病人長期堅持進行康復鍛煉，促進上肢功能恢復，減輕手術(shù)對病人的影響，并能夠幫助病人更好地適應病后生活，提升預后生存質(zhì)量。潘玉鴻等[22]研究結(jié)果顯示，乳腺癌術(shù)后采取動機性訪談，能夠提升病人自我效能感及鍛煉依從性，促進上肢功能的恢復，與本研究基本一致，進一步證明動機性訪談在乳腺癌病人中的應用價值。動機性訪談強調(diào)引導病人自我表達行為改變的愿望，干預過程中嚴格注意溝通方式及良好護患關(guān)系的建立，利于提高病人滿意度，且進一步證明動機性訪談的可行性。

綜上所述，乳腺癌根治術(shù)后病人采取動機性訪談干預能夠減輕病人心理應激，提升自我效能感及康復訓練依從性，增強上肢功能恢復效果，改善預后生存質(zhì)量。