姚 嵐,畢菲菲,鄭 艷,楊 歡

(唐山市中醫(yī)醫(yī)院,河北 唐山 063000)

心腎綜合征是因心臟或腎臟病引發(fā)的急、慢性功能障礙，進(jìn)而造成器官功能代謝異常，在終末期則表現(xiàn)為心腎功能損害加速。目前心腎綜合征的常規(guī)西醫(yī)治療主要包括改善心腎功能等藥物干預(yù)，但西藥干預(yù)容易增加機(jī)體的水鈉負(fù)荷，效果差且容易加重腎臟負(fù)擔(dān)。按中醫(yī)理論，心腎綜合征屬“水氣病”“喘促”“心悸”和“痰飲”范疇，此病的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，表現(xiàn)為心腎陽(yáng)虛、心腎不交、心血瘀阻和水飲內(nèi)停[1-2]。心主神志，腎主藏精，心腎相交、上下相濟(jì)則致陰平陽(yáng)秘。因此，心腎綜合征患者更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情志異常狀況，加重病情。若進(jìn)一步惡化則極易誘發(fā)心肌梗死、惡性心律失常等，給患者的生活質(zhì)量及生命安全造成嚴(yán)重不利影響。為此，本研究探討了血府逐瘀湯合苓桂術(shù)甘湯治療心腎綜合征的效果及對(duì)情緒障礙的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合2008年威尼斯《急性透析質(zhì)量改善計(jì)劃共識(shí)報(bào)告》中心腎綜合征的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。②心力衰竭診斷符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]，心功能NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。③慢性腎臟病(CKD)診斷符合《實(shí)用腎臟病學(xué)》[5]的相關(guān)診斷，分期均為CKDⅢ期[30 mL/(min·1.73 m2)≤腎小球?yàn)V過率(eGFR)<60 mL/(min·1.73 m2)]。④伴有中度焦慮抑郁者，焦慮自評(píng)量表評(píng)分(SAS)60～69分，抑郁自評(píng)量表評(píng)分(SDS)評(píng)分63～72分。⑤符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]相關(guān)辨證標(biāo)準(zhǔn)：主癥為胸痛、胸悶，次癥為心悸氣短、肢體水腫、口唇青紫、畏寒肢冷、舌體胖大及脈細(xì)澀或結(jié)代，主癥、次癥≥1項(xiàng)結(jié)合舌脈確診。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肺栓塞、腦卒中、主動(dòng)脈瓣狹窄者；②合并嚴(yán)重肝臟、心包積液、自身免疫及全身系統(tǒng)疾病或具有嚴(yán)重出血傾向者；③合并嚴(yán)重感染或上消化道出血、慢性阻塞性肺疾病及肺性腦病等嚴(yán)重呼吸困難者；④伴孤立腎，存在單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者；⑤精神受到刺激，既往有精神病史或神經(jīng)系統(tǒng)病史者；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦近期或正在使用皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑或非類固醇類抗炎藥者；⑧對(duì)試驗(yàn)藥物過敏者。

1.3一般資料 選取唐山市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科2019年6月—2020年8月收治的60例心腎綜合征患者作為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組30例和試驗(yàn)組30例。對(duì)照組男17例，女34例；年齡45～78(64.4±11.8)歲；病程3～11(7.45±3.17)年；心功能NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)6例；原發(fā)?。汗谛牟?0例，高血壓性心臟病9例，風(fēng)濕性心臟病6例，瓣膜性心臟病2例，肺源性心臟病2例，擴(kuò)張型心肌病1例。試驗(yàn)組男16例，女14例；年齡44～78(62.8±10.8)歲；病程3～12(7.74±3.20)年；心功能NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)8例；原發(fā)?。汗谛牟?1例，高血壓性心臟病8例，風(fēng)濕性心臟病5例，瓣膜性心臟病2例，肺源性心臟病3例，擴(kuò)張型心肌病1例。2組年齡、性別等一般臨床資料相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(ts202007008)，所有患者及家屬均簽署研究知情同意書。

1.4治療方法 2組均常規(guī)維持酸堿、水電解質(zhì)平衡，糾正貧血，給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、利尿劑、β受體阻滯劑、洋地黃類藥物等西醫(yī)常規(guī)抗心力衰竭、改善心功能及腎功能治療，并實(shí)施低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食干預(yù)，對(duì)于合并糖尿病、高血壓、高血脂的患者予以相應(yīng)對(duì)癥治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上于清晨給予氟哌噻噸美利曲辛片(丹麥靈北制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130126)口服，1次/d，1片/次，連續(xù)使用4周。試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用血府逐瘀湯合苓桂術(shù)甘湯治療。組方：桃仁12 g，紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝各9 g，川芎、桔梗各4.5 g，赤芍、枳殼、甘草各6 g，柴胡3 g，茯苓、大腹皮、黃芪各30 g，巴戟天、葶藶子、白術(shù)各15 g，炙甘草、干姜、肉桂各10 g，1劑/d，水煎取汁300 mL，早晚口服1次，連續(xù)服用4周。

1.5觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①情緒障礙情況：于治療前后采用SAS、SDS自評(píng)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者如實(shí)填寫，滿分為100分，評(píng)分越高說明焦慮、抑郁越嚴(yán)重。②心功能指標(biāo)：分別于治療前后采用彩色多普勒超聲心動(dòng)儀測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)和左心室收縮末內(nèi)徑(LVESD)。③腎功能指標(biāo)：于治療前后采集患者清晨靜脈血5 mL，離心后取上清液，然后使用生化分析儀測(cè)定血肌酐(SCr)、胱抑素C(Cys C)、尿素氮(BUN)水平，采用顯像法測(cè)定eGFR。④24 h尿蛋白：收集治療前后患者24 h尿液，然后使用生化分析儀測(cè)定24 h尿蛋白。⑤臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]和心功能及腎功能指標(biāo)，對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：中醫(yī)主癥和次癥基本消失，水腫基本消退，尿量>1 500 mL/d，各項(xiàng)生化及超聲檢測(cè)指標(biāo)趨于正常，心功能NYHA分級(jí)改善不少于2級(jí)；有效：中醫(yī)主癥和次癥有所緩解，水腫大部分消退，尿量增多但低于1 500 mL/d，各項(xiàng)生化及超聲檢測(cè)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，心功能NYHA分級(jí)改善1級(jí)；無效：中醫(yī)主癥和次癥、水腫、尿量、各項(xiàng)生化及超聲檢測(cè)指標(biāo)及心功能NYHA分級(jí)無明顯變化，甚至加重。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1治療前后情緒障礙評(píng)分比較 2組治療后SAS及SDS評(píng)分均明顯下降，且試驗(yàn)組患者治療后SAS及SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組心腎綜合征患者治療前后SAS、SDS評(píng)分比較分)

2.2治療前后心功能指標(biāo)比較 試驗(yàn)組治療后LVEF明顯高于治療前及對(duì)照組(P均<0.05)，LVEDD和LVESD明顯低于治療前及對(duì)照組(P均<0.05)，對(duì)照組僅LVEF明顯高于治療前(P<0.05)。見表2。

表2 2組心腎綜合征患者治療前后LVEF、LVEDD和LVESD比較

2.3治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療后2組SCr、Cys C、BUN、24 h尿蛋白水平均明顯降低，且試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；治療后2組eGFR均明顯升高，且試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組心腎綜合征患者治療前后SCr、CysC、BUN、eGFR及24 h尿蛋白水平比較

2.4臨床療效比較 試驗(yàn)組臨床總有效率為93.75%，明顯高于對(duì)照組的62.50%，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組心腎綜合征患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

心腎綜合征具有較高的病死率，其病理機(jī)制尚未明確，多數(shù)研究認(rèn)為與機(jī)體的交感神經(jīng)過度激活以及血流動(dòng)力學(xué)異常有關(guān)。臨床西醫(yī)治療心腎綜合征主要以利尿、強(qiáng)心、降壓、營(yíng)養(yǎng)心肌等為主，同時(shí)積極配合改善腎臟功能等。在治療中發(fā)現(xiàn)，心腎綜合征會(huì)受到患者情緒影響，焦慮抑郁會(huì)加重病情，因此本研究給予氟哌噻噸美利曲辛片治療，該藥成分包括美利曲辛與氟哌噻噸，美利曲辛對(duì)甲腎上腺素有抑制作用，氟哌噻噸有助于多巴胺受體的合成，增加突觸間隙中多巴胺含量進(jìn)而起到抗焦慮抑郁的作用[7]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心腎綜合征是因心腎陽(yáng)虛、溫煦無力、氣不化水而致水飲內(nèi)停、心血瘀阻，心腎不交、體內(nèi)陰陽(yáng)升降失衡所導(dǎo)致的一系列證候群，臨床主要表現(xiàn)為氣喘、倦怠、乏力、心悸、水腫、尿量少等。另外心腎綜合征患者因陰虛血少、神志不安而常發(fā)生心胸憋悶、四肢厥冷、虛煩不寐，嚴(yán)重者會(huì)痛引肩背，疼痛猶若針刺，心悸而發(fā)頭暈耳鳴，因此患者均存在不同程度的情緒障礙。情緒障礙于傳統(tǒng)中醫(yī)理論屬情志失衡。情志失衡與臟腑關(guān)系密切，長(zhǎng)期情志不舒導(dǎo)致肝氣不暢，而肝主疏泄，長(zhǎng)期肝氣不順自然會(huì)引發(fā)五臟功能紊亂，肝脾瘀堵，心火旺盛，長(zhǎng)久則致生化無源，氣血失調(diào)，進(jìn)而造成心失所養(yǎng)，損耗腎陰[8]。治療上應(yīng)以活血化瘀、溫陽(yáng)利水、心腎雙補(bǔ)以及排毒化濁為主。這也與王慧敏等[9]和王海霞等[10]研究中指出的“溫陽(yáng)益氣，化氣利水”之治療原則相一致。本研究根據(jù)以往研究及臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇以活血化瘀為主的血府逐瘀湯和益氣通脈、溫陽(yáng)利水之苓桂術(shù)甘湯治療。血府逐瘀湯的主要功用是活血化瘀、行氣安神，方中桃仁具有破血行滯、化瘀潤(rùn)燥的功效，紅花不僅有活血祛瘀功效，還具有止痛效果，二者共為君藥。赤芍和川芎可輔助君藥，增強(qiáng)其活血祛瘀的效果；而牛膝則活血通經(jīng)、引血下行、祛瘀止痛，合歡皮可活血消腫、解郁安神，遠(yuǎn)志能祛痰開竅，酸棗仁則起安神益智的作用，六味為臣藥，共佐君藥以強(qiáng)其效。同時(shí)，方中生地黃和當(dāng)歸也具養(yǎng)血益陰、清熱活血之功，桔梗和枳殼與柴胡共用，一升一降，可達(dá)寬胸行氣、疏肝解郁、升達(dá)清陽(yáng)、理氣行滯之效，共同佐之，可改善患者因氣血不暢、心神失養(yǎng)所致的怔忡、心悸、不寐、急躁、易怒等心焦神疲癥狀，緩解因病痛所致的情緒障礙。此外，苓桂術(shù)甘湯方中茯苓有滲濕利水功效，桂枝可化氣通陽(yáng)，白術(shù)健脾燥濕，甘草輔之則可補(bǔ)脾養(yǎng)氣，而巴戟天可溫腎陽(yáng)，黃芪利水消腫，葶藶子強(qiáng)化利水消腫作用，諸藥合用可有效溫養(yǎng)腎氣，改善患者心腎功能?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，白術(shù)具有較好的利尿以及擴(kuò)張血管作用[11]；茯苓中含有茯苓素，可以結(jié)合醛固酮受體起到利尿作用，同時(shí)可促進(jìn)心肌收縮[12]；黃芪具有消除實(shí)驗(yàn)性腎炎尿蛋白的作用，桂枝則可利尿[13]；巴戟天中含有寡糖成分，有抗心肌缺血再灌注的作用[14]。葶藶子提取物可有效保護(hù)心肌，且具有正性肌力作用[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組患者的情緒評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且心功能指標(biāo)和腎功能指標(biāo)改善更明顯。提示聯(lián)合血府逐瘀湯合苓桂術(shù)甘湯治療心腎綜合征患者情緒障礙，相較于單純使用氟哌噻噸美利曲辛片治療對(duì)患者焦慮及抑郁狀態(tài)、心功能及腎功能的改善作用更明顯，說明合理應(yīng)用中藥治療該病療效更好，值得臨床探討應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。