曹倩玫， 梅浙川

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 消化科， 重慶 400010

肝腎綜合征(HRS)是終末期肝病的嚴(yán)重并發(fā)癥。國(guó)際腹水俱樂(lè)部最近將1型HRS(HRS-1)更名為HRS-AKI，并提出了其定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，取消了舊的亞型分類(lèi)[1]。目前首選的藥物治療方案是特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療。肝移植是目前最有效的治療方法。特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療是等待肝移植的HRS患者的可靠橋接治療選擇，應(yīng)用特利加壓素和白蛋白進(jìn)行移植前治療可改善肝移植術(shù)后患者的預(yù)后[2-3]。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 有效血容量減少 HRS的病理生理學(xué)機(jī)制十分復(fù)雜，但其關(guān)鍵在于有效血容量的顯著減少，這是由于血液重新分配到內(nèi)臟循環(huán)中和心輸出量相對(duì)不足引起的[4]。逐漸進(jìn)展的門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致內(nèi)臟血管切應(yīng)力增大，增加細(xì)菌腸道移位，內(nèi)源性血管擴(kuò)張物質(zhì)大量產(chǎn)生，大量循環(huán)血容量聚集于擴(kuò)張的內(nèi)臟血管床中[5]。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生后促炎細(xì)胞因子的釋放可加劇內(nèi)臟和外周血管舒張[6]。最初這些變化通過(guò)高動(dòng)力循環(huán)來(lái)代償，但隨著肝病進(jìn)展，血管擴(kuò)張程度超過(guò)可代償?shù)姆秶骄鶆?dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)進(jìn)一步降低，最終導(dǎo)致組織和器官灌注不同程度受損[7]。

1.2 腎血管收縮 MAP的下降導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增加，RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活引起去甲腎上腺素和血管緊張Ⅱ的釋放，導(dǎo)致嚴(yán)重的腎血管收縮和腎血流量減少，最終導(dǎo)致功能性腎功能不全的發(fā)生[7-8]。在肝硬化的動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)，其腎血管對(duì)去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ的收縮反應(yīng)增強(qiáng)[9]。另外，某些血管活性物質(zhì)(如半胱氨酰白三烯等)的合成增加也可能影響腎血流量或腎小球微循環(huán)[9]。

1.3 白蛋白降低及功能障礙 失代償期肝硬化患者的內(nèi)源性白蛋白不僅降低，而且功能受損[5]。白蛋白降低導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，有效循環(huán)血容量減少。患者體內(nèi)的有毒物質(zhì)(如膽紅素、內(nèi)毒素、NO和細(xì)胞因子等)可被白蛋白結(jié)合，并被免疫調(diào)節(jié)或解毒，白蛋白功能障礙導(dǎo)致這些有毒物質(zhì)水平升高，而這些物質(zhì)在HRS的病理生理過(guò)程中起著重要的作用[5]。

1.4 肝硬化性心肌病 心率、心輸出量和血容量增加是肝硬化高動(dòng)力循環(huán)的顯著特征[10]。隨著疾病的進(jìn)展，患者從高心輸出量狀態(tài)演變?yōu)樾墓δ苷系K狀態(tài)，其特征是心臟反應(yīng)性遲鈍、舒張功能受損、心輸出量減少[10]。肝硬化性心肌病對(duì)循環(huán)的影響與低心輸出量導(dǎo)致腎血流量減少、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)降低有關(guān)[11]。

1.5 腎上腺功能不全 肝硬化背景下發(fā)生的腎上腺功能不全——肝腎上腺綜合征，可能會(huì)影響25%～65%的失代償期肝硬化患者[12]。與腎上腺功能正常的患者相比，這些患者的動(dòng)脈血壓較低，血清腎素和去甲腎上腺素濃度較高，患HRS-AKI的風(fēng)險(xiǎn)和短期病死率增加[13]。其機(jī)制可能是通過(guò)下調(diào)β-腎上腺素能受體數(shù)目、調(diào)節(jié)兒茶酚胺對(duì)心肌收縮及血管反應(yīng)性的作用，進(jìn)一步加劇血流動(dòng)力學(xué)障礙[12]。

1.6 全身炎癥反應(yīng) 近一半的HRS-AKI患者伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，其與感染的存在無(wú)關(guān)[14]。全身炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致血管擴(kuò)張物質(zhì)產(chǎn)生增加，從而進(jìn)一步降低全身血管阻力和有效循環(huán)血容量[14]。血清促炎細(xì)胞因子在合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎或慢加急性肝衰竭的患者血清中進(jìn)一步升高，而這兩者均是HRS-1常見(jiàn)的誘因[15]。

1.7 肝腎反射 目前有實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持肝腎壓力感受性反射的存在，該反射起源于肝臟，可引起腎交感神經(jīng)活動(dòng)的改變[12]。肝竇壓力的變化刺激腺苷的局部釋放，進(jìn)而激活肝臟傳入交感神經(jīng)系統(tǒng)，后者通過(guò)腎傳出交感神經(jīng)系統(tǒng)繼而誘導(dǎo)腎血管收縮[16]。目前肝腎反射機(jī)制尚未完全闡明，具有潛在的治療意義。

2 藥物治療

目前首選的藥物治療方案是特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療。

特利加壓素誘導(dǎo)內(nèi)臟血管收縮使循環(huán)血液重新分配，有效血容量增加，腎臟灌注改善[17]；同時(shí)也可通過(guò)收縮內(nèi)臟血管降低門(mén)靜脈壓力和肝臟靜脈壓力梯度，從而改善HRS患者肝臟和腎臟的血流動(dòng)力學(xué)[18]。現(xiàn)已證實(shí)，特利加壓素治療可增加HRS患者的心輸出量并降低其血漿腎素活性[19]。此外，特利加壓素通過(guò)降低門(mén)靜脈壓力，減少細(xì)菌移位，進(jìn)而減少內(nèi)毒素血癥和促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生[20]。

高滲白蛋白可通過(guò)將液體吸入體循環(huán)促進(jìn)內(nèi)臟血容量重新分布。輸注白蛋白可降低NO和其他細(xì)胞因子水平[21]。白蛋白可改善心臟收縮功能障礙，可增加合并頑固性腹水HRS患者的心臟指數(shù)[22]。另外，有研究[23]表明，合并腹水的肝硬化患者應(yīng)用白蛋白可使其血漿腎素活性、醛固酮水平和交感神經(jīng)活性明顯降低。40%～50%的患者使用特利加壓素和白蛋白聯(lián)合治療后腎功能可顯著改善，HRS的逆轉(zhuǎn)與患者生存率提高密切相關(guān)[24]。

3 治療效果的預(yù)測(cè)因素

3.1 基線(xiàn)資料

3.1.1 年齡 一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[3]發(fā)現(xiàn)，年齡是HRS-1患者治療反應(yīng)和生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，年齡>65歲是90天生存率的負(fù)性預(yù)測(cè)指標(biāo)。在沒(méi)有肝衰竭的年輕HRS患者中使用血管收縮藥物和白蛋白治療更有效。Hinz等[25]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，年齡是與HRS患者治療反應(yīng)唯一相關(guān)的因素，年齡>63歲是治療無(wú)應(yīng)答的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Testro等[26]研究也發(fā)現(xiàn)年齡是HRS患者治療后腎功能改善的一個(gè)預(yù)測(cè)因素。因此，年齡對(duì)HRS患者的治療效果具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，年齡較小的HRS患者有望取得更滿(mǎn)意的治療效果。但由于現(xiàn)有研究納入的病例較少，未來(lái)仍需大規(guī)模研究以確定具有最佳預(yù)測(cè)價(jià)值的年齡閾值。

3.1.2 MAP、心率、尿量 在一項(xiàng)前瞻性研究[27]中，多因素分析顯示基線(xiàn)MAP是治療反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，高基線(xiàn)MAP與治療應(yīng)答有關(guān)。Rodríguez等[28]研究發(fā)現(xiàn)，與治療應(yīng)答者相比，無(wú)應(yīng)答者的基線(xiàn)心率更低。Ghosh等[29]的一項(xiàng)前瞻性研究中，多因素分析顯示基線(xiàn)尿量與治療反應(yīng)相關(guān)。Martín-Llahi等[30]研究也發(fā)現(xiàn)基線(xiàn)尿量是腎功能改善的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。基線(xiàn)MAP、心率和尿量可反映HRS患者的初始有效血容量及循環(huán)功能情況，因此對(duì)治療效果具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。然而，由于目前相關(guān)研究證據(jù)較少，仍需更多研究來(lái)證實(shí)這些結(jié)論。

3.1.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

3.1.3.1 血肌酐(SCr) Sanyal等[31]的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，基線(xiàn)SCr是HRS逆轉(zhuǎn)的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。一項(xiàng)隊(duì)列研究[32]發(fā)現(xiàn)，基線(xiàn)SCr較低與HRS患者出現(xiàn)治療應(yīng)答相關(guān)。多變量分析顯示基線(xiàn)SCr是治療反應(yīng)的唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，基線(xiàn)SCr≥3.5 mg/dL與治療無(wú)應(yīng)答相關(guān)。在一項(xiàng)多中心前瞻性研究[33]中，多因素分析顯示，當(dāng)不考慮治療因素時(shí)，基線(xiàn)SCr水平是HRS逆轉(zhuǎn)的唯一重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。Martín-Llahí等[30]研究也發(fā)現(xiàn)基線(xiàn)SCr是患者腎功能改善的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。因此，基線(xiàn)SCr對(duì)HRS患者的治療效果具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，基線(xiàn)SCr越低，越有可能出現(xiàn)治療應(yīng)答。然而，具有預(yù)測(cè)價(jià)值的基線(xiàn)SCr臨界值的確定仍需要更多研究。

3.1.3.2 肌酐清除率、血清腎素水平 在一項(xiàng)前瞻性臨床研究[27]中，多因素分析顯示基線(xiàn)肌酐清除率和血清腎素水平是治療反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。治療應(yīng)答者的血漿腎素活性顯著降低，同時(shí)肌酐清除率升高，而無(wú)應(yīng)答者中則無(wú)此效應(yīng)，部分應(yīng)答者中出現(xiàn)中度效應(yīng)?；€(xiàn)肌酐清除率可反映患者初始腎功能情況，血清腎素水平可反映RAAS的活動(dòng)情況從而間接反映腎灌注情況，兩者對(duì)HRS患者的治療效果均具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但仍需更多研究證實(shí)。

3.1.3.3 膽紅素水平 Nazar等[34]的一項(xiàng)前瞻性研究中，多因素分析顯示基線(xiàn)血清膽紅素水平是治療反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，ROC曲線(xiàn)顯示其預(yù)測(cè)治療反應(yīng)的最佳臨界值為10 mg/dL。Abdel-Razik等[35]的研究也發(fā)現(xiàn)基線(xiàn)血清膽紅素水平與治療反應(yīng)相關(guān)，ROC曲線(xiàn)顯示臨界值(8 mg/dL)可很好預(yù)測(cè)患者的治療反應(yīng)。因此，基線(xiàn)血清膽紅素水平對(duì)HRS患者的治療效果有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，但預(yù)測(cè)治療反應(yīng)的最佳臨界水平仍不確定，高血清膽紅素水平與治療反應(yīng)不佳有關(guān)的機(jī)制目前尚不明確，值得進(jìn)一步研究。

3.1.3.4 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、白蛋白水平、INR值 一項(xiàng)前瞻性研究[30]表明，基線(xiàn)WBC是腎功能改善的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，治療無(wú)應(yīng)答者的基線(xiàn)WBC更高。一項(xiàng)回顧性研究[36]發(fā)現(xiàn)，治療應(yīng)答組和無(wú)應(yīng)答組患者的初始白蛋白水平具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療應(yīng)答者的初始白蛋白水平更高。Rodríguez等[28]研究發(fā)現(xiàn)，與治療應(yīng)答者相比，無(wú)應(yīng)答者的基線(xiàn)INR值更高。三者對(duì)治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值仍需更多研究證實(shí)。

3.1.3.5 尿鈉、尿NGAL水平 在一項(xiàng)前瞻性研究[29]中，多因素分析顯示基線(xiàn)尿鈉水平與治療反應(yīng)相關(guān)，治療應(yīng)答者的基線(xiàn)尿鈉水平顯著高于無(wú)應(yīng)答者。有研究[37]顯示，較高的尿NGAL水平與治療無(wú)應(yīng)答相關(guān)，可能與這些患者中急性腎小管壞死的存在有關(guān)。兩者對(duì)治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值仍有待進(jìn)一步研究。

3.1.4 臨床評(píng)分

3.1.4.1 Child-Pugh評(píng)分 一項(xiàng)回顧性研究[38]發(fā)現(xiàn)Child-Pugh評(píng)分是HRS-1患者治療反應(yīng)和生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Heidemann等[36]研究發(fā)現(xiàn)，治療應(yīng)答者組有更多的Child-Pugh A級(jí)患者，而無(wú)應(yīng)答者組則有更多Child-Pugh B級(jí)患者。在一項(xiàng)前瞻性研究[39]中，多因素分析顯示僅有Child-Pugh評(píng)分與治療反應(yīng)有關(guān)，ROC曲線(xiàn)顯示評(píng)分臨界值為10分。Child-Pugh評(píng)分是臨床上常用的一種肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，該評(píng)分的生化指標(biāo)包括總膽紅素、白蛋白和凝血酶原時(shí)間，目前已有研究[34-36]證實(shí)基線(xiàn)總膽紅素水平和白蛋白水平對(duì)治療反應(yīng)有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，Child-Pugh評(píng)分對(duì)治療效果具有較好的綜合預(yù)測(cè)價(jià)值，但仍需進(jìn)一步確定預(yù)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.4.2 MELD評(píng)分 一項(xiàng)回顧性研究[38]表明，MELD評(píng)分是HRS-1患者生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而MELD評(píng)分<20分與HRS-1患者的治療反應(yīng)獨(dú)立相關(guān)。一項(xiàng)前瞻性研究[31]發(fā)現(xiàn)基線(xiàn)MELD評(píng)分是HRS逆轉(zhuǎn)的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[40]中，多變量分析顯示HRS逆轉(zhuǎn)的唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)因素是基線(xiàn)MELD評(píng)分。von Kalckreuth等[41]的研究也發(fā)現(xiàn)，MELD評(píng)分是治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素。對(duì)特利加壓素和白蛋白治療有反應(yīng)并且可維持足夠腎功能的患者，有學(xué)者[42]建議使用基線(xiàn)MELD或MELD-Na評(píng)分作為肝移植候選人名單排序的依據(jù)。MELD評(píng)分是重要的終末期肝病評(píng)分模型，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)整合了血清膽紅素水平、INR和SCr，目前有研究[28,30-35]證據(jù)支持這三者對(duì)治療反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，基線(xiàn)MELD評(píng)分對(duì)治療效果具有良好的綜合預(yù)測(cè)價(jià)值，但仍需進(jìn)一步研究以確定其預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.4.3 CLIF-SOFA評(píng)分 一項(xiàng)前瞻性研究[28]表明，治療無(wú)應(yīng)答者的CLIF-SOFA評(píng)分顯著高于應(yīng)答者，ROC曲線(xiàn)顯示在具有治療反應(yīng)預(yù)測(cè)價(jià)值的變量中，CLIF-SOFA評(píng)分最準(zhǔn)確。由于目前相關(guān)研究較少，該評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值仍需更多研究證實(shí)。

3.1.5 SIRS 一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，SIRS的存在能改善HRS-1患者對(duì)特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療的腎臟反應(yīng)，但機(jī)制目前仍不明確。在沒(méi)有合并感染的情況下，SIRS可能是識(shí)別對(duì)特利加壓素治療有反應(yīng)的HRS-1患者亞群的一個(gè)額外的預(yù)測(cè)因素[43]。有研究[44]表明，在存在感染和炎癥反應(yīng)增加的情況下，特利加壓素的作用會(huì)增強(qiáng)，而與促炎細(xì)胞因子水平的變化無(wú)關(guān)。目前相關(guān)機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

3.2 動(dòng)態(tài)變化指標(biāo)

3.2.1 MAP變化 Sanyal等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，從基線(xiàn)到治療結(jié)束時(shí)MAP的總體升高值與治療反應(yīng)相關(guān)，治療應(yīng)答組的MAP增幅顯著高于無(wú)應(yīng)答組。在Abdel-Razik等[35]的研究中，多因素分析顯示治療第3天MAP升高≥5 mmHg是治療反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。治療應(yīng)答者的MAP上升通常發(fā)生在SCr下降之前，這表明由MAP大幅增加所預(yù)示的高動(dòng)力循環(huán)的校正在HRS逆轉(zhuǎn)的過(guò)程中可能是關(guān)鍵和必需的。然而，約1/3沒(méi)有早期血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的患者在治療結(jié)束時(shí)可表現(xiàn)出腎功能改善。因此，如果治療第3天MAP沒(méi)有改善，也不應(yīng)停止使用特利加壓素治療。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[45]根據(jù)治療后MAP是否早期大幅升高(3 d內(nèi)升高>10 mmHg)將患者分為MAP有應(yīng)答者和無(wú)應(yīng)答者。研究發(fā)現(xiàn)，MAP應(yīng)答者治療成功率顯著高于無(wú)應(yīng)答者，這一結(jié)論在基于目標(biāo)導(dǎo)向治療的前瞻性試點(diǎn)研究中得到進(jìn)一步證實(shí)。一項(xiàng)薈萃分析[46]顯示，HRS患者在血管收縮藥物治療期間MAP的升高與SCr降低和尿量增加密切相關(guān)，并且與治療反應(yīng)有很強(qiáng)的相關(guān)性。因此，HRS患者早期MAP的變化對(duì)治療效果具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，MAP早期大幅升高的患者有望取得較滿(mǎn)意的治療效果。

3.2.2 腎臟微循環(huán)變化 Schneider等[47]的研究發(fā)現(xiàn)腎臟超聲造影是一項(xiàng)量化HRS患者的腎皮質(zhì)微循環(huán)情況的檢查。超聲造影衍生的腎皮質(zhì)灌注指數(shù)顯示特利加壓素治療后腎皮質(zhì)灌注的顯著變化。由于該研究規(guī)模較小，因此仍需進(jìn)一步研究確定其預(yù)測(cè)治療反應(yīng)的敏感性和特異性。

3.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

3.2.3.1 SCr變化 一項(xiàng)前瞻性研究[27]發(fā)現(xiàn)，DCD4[(SCr基線(xiàn)值-治療第4天的SCr值)×4]>0.15 mg·dL-1·d-1可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)超過(guò)90%的患者的治療反應(yīng)。Abdel-Razik等[35]的研究發(fā)現(xiàn)，SCr的早期降低可作為治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。在治療第3天，SCr降低至少0.5 mg/dL的患者中有79%出現(xiàn)治療應(yīng)答。一項(xiàng)多中心前瞻性研究[33]發(fā)現(xiàn)，治療第4天SCr仍未下降的患者對(duì)后續(xù)治療仍無(wú)應(yīng)答。Rodríguez等[28]的研究也發(fā)現(xiàn)大多數(shù)治療應(yīng)答者的SCr在治療早期即開(kāi)始下降。因此，HRS患者早期SCr的變化對(duì)治療效果具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，SCr早期降低的患者有望取得較滿(mǎn)意的治療效果。

3.2.3.2 內(nèi)皮素-1/一氧化氮(ET-1/NO)變化 ET-1和NO分別是重要的局部血管收縮物質(zhì)和血管擴(kuò)張物質(zhì)，ET-1可能參與導(dǎo)致HRS的腎血管收縮[48]，NO參與內(nèi)臟血管擴(kuò)張。有學(xué)者[35]認(rèn)為，ET-1和NO水平失衡可能影響局部和全身循環(huán)障礙的病理生理過(guò)程。一項(xiàng)前瞻性研究[35]顯示，ET-1/NO的早期變化可預(yù)測(cè)治療反應(yīng)。治療第3天時(shí)ET-1/NO降低0.15被認(rèn)為與治療反應(yīng)相關(guān)。由于該研究規(guī)模較小，因此仍需更多研究證實(shí)其結(jié)論。

3.3 治療方案

3.3.1 藥物劑量和治療時(shí)間 一項(xiàng)回顧性研究[41]發(fā)現(xiàn)，特利加壓素累積劑量和治療時(shí)間對(duì)治療應(yīng)答有顯著影響，是治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素。而Sarwar等[32]的研究表明，HRS患者的治療反應(yīng)與特利加壓素或白蛋白的劑量或治療時(shí)間之間無(wú)顯著相關(guān)性。一項(xiàng)Meta分析[5]顯示，白蛋白劑量與HRS-1患者的生存率之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，患者的治療逆轉(zhuǎn)率和生存率均不受血管收縮藥物的劑量、類(lèi)型或治療時(shí)間的顯著影響。因此，目前兩者對(duì)治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值仍存在較大爭(zhēng)議，仍需大規(guī)模多中心研究以確定達(dá)到最佳治療效果的藥物劑量和治療時(shí)間。

3.3.2 利福昔明 一項(xiàng)回顧性研究[49]發(fā)現(xiàn)，使用利福昔明的肝硬化患者中急性腎損傷(AKI)和HRS的發(fā)生率比對(duì)照組顯著降低。在針對(duì)酒精性肝硬化患者的小規(guī)模研究中，利福昔明也被證明降低AKI和HRS的發(fā)生率，治療4周后患者的全身血管阻力和腎小球?yàn)V過(guò)率增加[50]。目前，治療前使用利福昔明對(duì)治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值及其機(jī)制的相關(guān)研究尚不足，值得進(jìn)一步研究。

4 總結(jié)

HRS是進(jìn)展期肝病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，患者短期病死率高。因此，早期診斷和治療HRS具有重要的臨床意義。目前，HRS的治療手段有限，首選的藥物治療方案仍是特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療，該治療也是等待肝移植的HRS患者的可靠過(guò)渡選擇。因此，識(shí)別有助于預(yù)測(cè)治療反應(yīng)的因素具有重要的臨床價(jià)值，不僅有利于為患者制訂適宜的治療方案、節(jié)約治療費(fèi)用，還可作為肝移植候選人名單排序的依據(jù)。綜合目前研究，HRS患者的基線(xiàn)資料、治療后變化及治療方案等方面存在諸多指標(biāo)可能對(duì)其治療效果具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但目前仍缺乏可用于系統(tǒng)預(yù)測(cè)HRS患者治療效果的模型或評(píng)分系統(tǒng)，相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo)與疾病發(fā)展的關(guān)系及其機(jī)制也有待進(jìn)一步研究。隨著對(duì)HRS這一疾病的認(rèn)識(shí)的不斷深入，在今后的臨床工作中，根據(jù)HRS患者可能出現(xiàn)的治療反應(yīng)盡早制訂針對(duì)其個(gè)性化的治療方案將變得愈加重要。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：曹倩玫負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集，歸納分析并撰寫(xiě)論文；梅浙川負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。