趙雨娉，湯玉茗，姚瑋艷

（1.成都市第一人民醫(yī)院消化內科，四川 成都 610000；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院消化內科，上海 200025）

胃食管反流病 （gastroesophageal reflux disease,GERD）指胃內容物反流所致的一系列不適癥狀及并發(fā)癥[1]。在歐美國家患病率達29%～44%，根據流行病調查京滬兩地人群反流癥狀的發(fā)生率為8.97%，作為一種慢性疾病嚴重影響患者生活質量，甚至引起食管潰瘍、反流性喉炎、食管腺癌等并發(fā)癥[2-3]。雖然應用質子泵抑制劑（proton pump inhibitor,PPI）治療可以改善反流癥狀、促進食管炎愈合，但仍有近40%的患者治療后不緩解，需要內鏡檢查、食管pH 監(jiān)測及高分辨率食管測壓檢查評估。

食管測壓可以使用常規(guī)測壓或高分辨率測壓 （high resolution manometry,HRM）。2 種測壓系統(tǒng)的主要區(qū)別是食管導管上發(fā)現壓力傳感器的數量。HRM 相較于傳統(tǒng)測壓方法采用分布更加密集的壓力傳感器測壓導管，可同時覆蓋括約肌和插入食管的壓力讀數，能夠采集從咽到胃部的連續(xù)高保真壓力數據，并輸出實時同步的食管運動三維空間圖像。因此，HRM 是評估食管運動性的首選測壓技術。鑒于固態(tài)HRM（solid-state HRM,SHRM）較水灌注系統(tǒng)對壓力變化的響應相對較廣泛且快，因此該固態(tài)系統(tǒng)適用于記錄任何腔內壓力活動，包括咽部活動，并且其基線不受身體位置的影響，已經成為GERD 的重要輔助檢查手段，用于定位下食管括約肌（lower esophageal sphincter,LES）食管反流監(jiān)測導管的放置、抗反流手術的術前及術后評估及難治性GERD的鑒別診斷[4]。另一方面，動力障礙在GERD 的發(fā)病機制中扮演不可或缺的角色，應用SHRM 可以更加客觀、準確、便捷地了解食管傳送清除能力及胃食管連接處（esophagogastric junction,EGJ）的屏障功能。隨著芝加哥分類3.0 的普及，越來越多GERD 動力相關臨床研究得以開展，SHRM 檢測GERD 患者的胃腸動力特征改變可以初步概括為LES 功能異常、EGJ 收縮積分（EGJ contractile integral，EGJ-CI）升高、EGJ 形態(tài)學異常、一過性的LES 松弛（transit LES relaxation，tLESR）、食管體部動力異常等[5]，本文將逐一進行闡述。

LES 及其壓力積分減低

針對LES 功能分析，LES 靜息壓減低是食管測壓下GERD 患者的主要表現。研究者發(fā)現DeMeester 評分異常的患者LES 靜息壓及完整松弛壓力較低，并以LES 靜息壓＜10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)預測異常酸反流[6]。Wang 等[7]通過對342 例PPI 治療無效的GERD 患者進行回顧性研究發(fā)現21.93%的受試者LES 靜息壓偏低，且反流性食管炎和非糜爛性食管炎組患者的LES 靜息壓較食管高敏感組更高和功能性燒心組更低。

另一項回顧性研究發(fā)現腹腔內LES 長度＜1 cm 可以預測GERD 患者的酸暴露時間及DeMeester 評分異常的同時，首次提出LES 壓力積分（LES pressure integral，LESPI）的概念[8]。LESPI 采用與遠端收縮積分（distal contractile integral,DCI） 相同的軟件應用程序，窗口的邊界以LES 的長度為長徑，寬度取10 s 窗口，在20 mmHg 等壓線條件、非吞咽情況下計算LESPI。Hoshino 等[8]以LESPI＜400 mmHg·s·cm 預測食管遠端酸暴露增加，隨后Wang 等[7]證實GERD 患者LESPI 減低。LESPI 或將取代LES 長度及LES 靜息壓等獨立參數，成為評估LES 功能的新標準。

EGJ-CI 減低

EGJ-CI 是目前最具前景的GERD 動力參數。雖然LES是EGJ 最重要的組成部分，但吸氣時膈肌收縮形成外括約肌的抗反流作用不容忽視。通過擴大LESPI 的窗口邊界至整個EGJ 區(qū)域，EGJ-CI 形成了綜合呼吸周期、LES 及膈肌等多種因素的反流預測因子[9]。但同樣采用DCI 工具框的EGJCI 計算所包含的呼吸周期尚未統(tǒng)一[10]。Gor 等[11]以單個呼吸周期的EGJ-CI＜121.8 mmHg·s·cm 和校正 呼吸周 期后的EGJ-CI＜39.3 mmHg·cm 預測GERD 異常酸反流靈敏度均達到60%以上，并通過3 年的隨訪證實ECJ-CI 異?？捎糜陬A測抗反流手術的術后應答。但在最新版芝加哥分類的方法中以超過胃內壓2 mmHg 為等壓線，選取3 個呼吸周期的范圍，得到單位時間內的收縮積分為EGJ-CI[12]。運用該種方法得到GERD 患者的EGJ-CI 平均為22.6 （13.8～29.2）mmHg·cm明顯低于正常人的67（26.7～78.7）mmHg.cm，取30 mmHg·cm作為EGJ-CI 的臨界值用于診斷GERD 靈敏度達77.8%，特異度達81.7%[13]。

EGJ 形態(tài)異常

SHRM 可以直觀反映LES 與膈肌腳 （crural diaphragm,CD）的位置與分離程度，是診斷食管裂孔疝的“金標準”，兩者均被認為是GERD 的影響因素[14]。研究顯示30%GERD 患者發(fā)生食管裂孔疝，明顯高于正常人的7%，提示EGJ 形態(tài)學改變可能造成食管對酸的清除能力降低從而出現反流癥狀[15]。Curcic 等[16]通過電影磁共振成像（cine-magnetic resonance imaging，cine-MRI）回放吞咽過程，比較健康對照與輕中度GERD 患者的EGJ 三維圖像，發(fā)現GERD 患者吞咽時食管與胃形成的夾角更寬，EGJ 開放程度更高，并且胃的形態(tài)結構隨之改變，結合SHRM 驗證了GERD“反流瓣閥”保護機制的受損。芝加哥分類3.0 提出根據EGJ 與CD 的距離將EGJ 形態(tài)分為3 型，Ⅰ型為LES-CD 完全重疊；Ⅱ型為LES-CD＜2 cm，但其間最低點壓力高于胃內壓；Ⅲ型為LESCD＞2 cm，其間最低點壓力≤胃內壓；Ⅲ型又分為Ⅲa 型和Ⅲb 型，其中Ⅲa 型的呼吸反轉點 （respiratory inversion point，RIP）在CD 水平，Ⅲb 型則在LES 水平[12]。研究者已經初步利用該分型標準證實EGJ Ⅲa 型與反流發(fā)生存在密切聯系[17]。

tLESR

tLESR 是指非吞咽情況下LES 自發(fā)性松弛，此時患者的LES 松弛時間長，LES 壓力的下降速率更快，壓力最低點更低，食管黏膜酸暴露時間相對增加。故而tLESR 被認為是LES 靜息壓正常GERD 患者的主要發(fā)病機制[18]。但是tLESR發(fā)生具有一定的隨機性，食管測壓檢測持續(xù)時間短，既往使用水灌注導管測壓下Holloway 法進行診斷[19-20]。2011 年研究者將SHRM 與水灌注導管測壓同期對照，改進了SHRM 診斷tLESR 的標準后檢測到更多LES 自發(fā)性松弛事件，尤其是在進餐后的時段[21]。

2016 年，國際動力界對SHRM 診斷tLESR 的標準進行了歸納，主要標準為CD 抑制和LES 松弛時間＞10 s[22]。研究者運用該種方法記錄GERD 患者及健康對照進餐后2 h 的SHRM 圖像，觀察到2 組tLESR 的發(fā)生次數、LES 縮短程度和LES 松弛時間相當，但GERD 患者tLESR 期間食管上括約?。╱pper esophageal sphincter，UES）壓力升高，可能是咽部對有害反流的保護機制[23]。另一項研究聯合24 h 食管反流監(jiān)測發(fā)現非糜爛性胃食管反流病 （non-erosive relux disease，NERD）患者中的tLESR 與反流相關性可達90%以上，且以液體反流居多[24]?？梢奊ERD 患者可能存在不同于健康人tLESR 的促發(fā)因素和其他潛在的反流相關tLESR 的特征性改變，尚待進一步探究。

食管體部動力異常

一般針對食管體部蠕動功能的評價主要從收縮強度和收縮完整性展開。GERD 患者的DCI 與正常人無明顯差異，僅在反流性食管炎患者中呈現一定程度的下降[15]。國際HRM 工作組將DCI＜450 mmHg·s·cm 定義為無效收縮，當無效收縮的比例達到50%，就可以診斷為無效食管動力（ineffective esophagus motility,IEM）。既往研究認為IEM 是主要的GERD 動力障礙，GERD 中報道IEM 的比例從10%到20%不等。114 例食管酸暴露異常患者中，71 例經HRM 檢測食管運動正常，43 例被診斷為IEM。比較2 組患者食管裂孔疝、Barrett 食管發(fā)生率、24 h pH 值、PPI 用量和PPI 反應率相似，然而IEM 患者食管清除障礙明顯高于運動正?；颊遊25]。也有學者提出DCI＜100 mmHg·s·cm 預示食管清除障礙和IEM 患者吞咽困難更嚴重，并可能與酸暴露異常有關[26]。

其他與GERD 相關的食管體部動力異常還包括大型蠕動缺失、吞咽繼發(fā)的LES 松弛等。臨床上，20 mmHg 等壓線上的小型蠕動缺損（長度＜3 cm）在健康受試者中較為常見，僅有大型蠕動缺損（長度＞5 cm）則與反流、吞咽困難癥狀相關[27-28]。

綜上所述，HRM 是診斷和評估GERD 的重要方法，操作簡便，結果清晰直觀，涉及LES 及EGJ 形態(tài)功能、食管體部動力和tLESR 的檢測等各個方面。近年來通過對GERD 相關胃腸動力檢測研究不斷深入，對現有SHRM 檢測方法進行了規(guī)范和改進，誕生了一些運用SHRM 測定LESPI、EGJCI、tLESR 等極具針對性的新技術、新方法，結合24 h 食管pH 監(jiān)測解釋了一批與酸反流密切相關的GERD 動力異常改變，期望未來可以據此進一步探討GERD 潛在的胃腸動力發(fā)病機制。