江 軍，吳富忠，王德?lián)P

寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 感染科，浙江 寧波 315020

目前，對(duì)于慢性HBV感染自然病程分期較為明確，但仍有部分患者無(wú)法進(jìn)行分期，處于不確定期，且這類慢性乙型肝炎(CHB)患者是否需要抗病毒治療仍有爭(zhēng)議。

1 對(duì)不確定期CHB的認(rèn)識(shí)

目前，慢性HBV感染公認(rèn)分為4期，分別為免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活動(dòng)期。國(guó)內(nèi)外CHB防治指南雖明確列出各分期診斷條件，但是仍有許多患者不符合分期標(biāo)準(zhǔn)。筆者團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期從事乙型肝炎防治工作，很早之前便發(fā)現(xiàn)不少這類不典型病例，但一直未加重視，憑著臨床經(jīng)驗(yàn)和患者意愿開展個(gè)體化處理，療效不一，結(jié)果各異。近來(lái)，筆者關(guān)注到國(guó)內(nèi)外一些相關(guān)研究，特別是莊輝院士在第十四屆全國(guó)肝臟疾病臨床學(xué)術(shù)大會(huì)上的專題報(bào)告后，方才對(duì)這一問(wèn)題建立清楚的認(rèn)識(shí)。不確定期CHB不屬于傳統(tǒng)的4個(gè)分期，也就是說(shuō)，凡是臨床上所見不符合傳統(tǒng)4個(gè)分期標(biāo)準(zhǔn)的CHB，均統(tǒng)稱為“不確定期CHB”。重視并精準(zhǔn)治療這一群體患者，對(duì)于實(shí)施CHB患者“應(yīng)治盡治”，降低乙型肝炎病死率具有積極意義。

2 不確定期CHB患者預(yù)后不容樂(lè)觀

囯外對(duì)不確定期CHB的預(yù)后早有研究，相關(guān)報(bào)道不確定期CHB患者累計(jì)發(fā)生肝細(xì)胞癌的比例高達(dá)9%，是非活動(dòng)期患者的3～9.6倍。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)隨訪10年間維持在不確定期的年齡≥40歲和≥45歲HBV感染者累計(jì)發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)是維持在非活動(dòng)期患者的9.6倍和18.40倍。臨床上，筆者團(tuán)隊(duì)屢見因不確定期CHB而貽誤治療的門診或住院患者。筆者印象深刻的1例2006年首診HBeAg陰性HBV感染者，按傳統(tǒng)分期，既不屬于非活動(dòng)期(HBV DNA：1×105IU/mL)，又不屬于再活動(dòng)期(ALT持續(xù)正常，肝臟超聲提示無(wú)明顯異常)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)推薦抗病毒治療，但患者擔(dān)心藥物不良反應(yīng)及耐藥風(fēng)險(xiǎn)(當(dāng)時(shí)僅有注射用普通干擾素或口服藥拉米夫定)，商議后先試用中藥治療，請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診辨證施治后，患者乏力及肝區(qū)不適癥狀改善，自我感覺良好，一直堅(jiān)持治療5年左右。遺憾的是，復(fù)查腹部B超提示肝質(zhì)地變硬，考慮肝硬化?？紤]到中藥治療僅改善了癥狀和肝功能指標(biāo)，但未能阻止病情進(jìn)展，隨即啟用拉米夫定抗病毒治療，后又改用拉米夫定聯(lián)合阿德福韋治療，有效控制了疾病進(jìn)展，并意外發(fā)現(xiàn)肝硬化有所逆轉(zhuǎn)。目前，該患者采用替諾福韋維持治療，病情控制滿意，生活質(zhì)量良好，成為本市肝健康俱樂(lè)部的一名積極志愿者。在本院近幾年肝病住院患者中，急、慢性肝炎明顯減少，主要為失代償肝硬化及不能手術(shù)的中晚期肝癌，追溯既往史發(fā)現(xiàn)大多為不確定期CHB而未經(jīng)抗病毒治療的患者。例如近期筆者接診的1例35歲女性巨大肝癌患者，3年前曾在當(dāng)?shù)伢w檢，ALT水平正常，肝臟超聲提示無(wú)異常，HBsAg、HBeAg及抗HBc陽(yáng)性，HBV DNA 1×106IU/mL，屬于不確定期CHB且未接受過(guò)抗病毒治療。綜上所述，不確定期CHB患者如不接受抗病毒治療，其預(yù)后大多欠佳，特別是進(jìn)展為HCC的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高。

3 關(guān)于不確定期CHB抗病毒治療的思考

國(guó)內(nèi)外CHB防治指南至今尚不建議對(duì)免疫耐受期及免疫控制期啟動(dòng)抗病毒治療，但對(duì)于不確定期HBV感染者是否應(yīng)抗病毒治療以及如何治療尚無(wú)推薦競(jìng)見。莊輝院士率先提出不確定期CHB患者需要治療的建議，成為當(dāng)前CHB患者擴(kuò)大治療的熱點(diǎn)。筆者認(rèn)為該建議是必要的、及時(shí)的。一方面，世界衛(wèi)生組織提出“到2030年全面消滅病毒性肝炎”的號(hào)召，其中CHB治療覆蓋80%的患者，死亡率需下降65%。另一方面，囯家對(duì)我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者提出了新要求，即必須堅(jiān)持人民至上、生命至上的新理念。而當(dāng)下，我國(guó)仍然要擔(dān)負(fù)治療2000萬(wàn)～3000萬(wàn)CHB患者的重任。在乙型肝炎預(yù)防上，我國(guó)已領(lǐng)先世界，但治療上仍任重道遠(yuǎn)。如今，廣大CHB患者有更高的治療需求和愿望，治療依從性大大提高。同時(shí)，高效低耐藥的優(yōu)質(zhì)HBV抗病毒藥物(如恩替卡韋、替諾福韋、丙酚酸替諾福韋)已普及可供，藥品價(jià)格大幅下降，全部進(jìn)入醫(yī)保，擴(kuò)大治療的可及性已有保障。

4 小結(jié)

總體上，筆者認(rèn)為凡是HBV DNA陽(yáng)性的慢性HBV感染者，不論HBeAg陽(yáng)性或陰性，均應(yīng)啟動(dòng)抗病毒治療。不確定期CHB患者相較于確定的免疫耐受期及非活動(dòng)期患者更需要“應(yīng)治盡治”，尤其是有腫瘤家族史、年齡>30歲的患者，必須強(qiáng)調(diào)早診、早治、早獲益。對(duì)于無(wú)腫瘤家族史的成人不確定期HBV感染者，也應(yīng)鼓勵(lì)治療，至少利益大于風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：江軍、吳富忠負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索，撰寫文章；王德?lián)P負(fù)責(zé)文章整體指導(dǎo)，文章審核以及修改完善。