靳祥云 劉文偉 宿連政 池萍 覃賢文

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南寧市 530000；2 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院教學(xué)部，南寧市 530000；3 齊魯醫(yī)藥學(xué)院，山東省淄博市 255300；4 岜山萬(wàn)杰醫(yī)院放療二科，山東省淄博市 255213

【提要】 本文就ICU獲得性衰弱(Intensive Care Unit-acquired weakness，ICU-AW)發(fā)生的危險(xiǎn)因素、診斷方法、預(yù)防及干預(yù)措施、不良影響、人文關(guān)懷等研究概況進(jìn)行了綜述，旨為加深臨床醫(yī)師對(duì)ICU-AW的認(rèn)識(shí)，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防，更有效地改善重癥患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。

隨著重癥醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步及生命支持技術(shù)的普遍應(yīng)用，重癥患者的救治成功率得到了顯著的提高，但是ICU獲得性衰弱(Intensive Care Unit-acquired weakness,ICU-AW)的發(fā)生率卻居高不下且難以降低，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。ICU-AW是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)幸存者最常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)25%～100%[1]，可分為三個(gè)亞類，即危重病多發(fā)性神經(jīng)病(Critical Illness Polyneuropathy，CIP)、危重病肌病(Critical Illness Myopathy,CIM)和危重病性神經(jīng)肌病(Critical Illness polyneuromyopathy,CINM)。2014年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)ICU-AW診療指南將ICU-AW定義為：在危重癥期間發(fā)生的、不能用危重癥以外的其他原因解釋，臨床表現(xiàn)為脫機(jī)延長(zhǎng)、輕癱或四肢癱、反射減弱及肌萎縮的一種病癥。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)ICU-AW患者尚無(wú)特異性的治療手段，因此對(duì)其進(jìn)行早期的系統(tǒng)篩查及有效康復(fù)干預(yù)十分重要。本文就國(guó)內(nèi)外關(guān)于ICU-AW的研究概況進(jìn)行綜述，旨為有效對(duì)其進(jìn)行預(yù)防及干預(yù)提供參考。

1 ICU-AW發(fā)生的危險(xiǎn)因素

ICU-AW發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，治療預(yù)防困難。已知的會(huì)導(dǎo)致ICU-AW發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素包括患者入院時(shí)的嚴(yán)重疾病、膿毒癥、多器官功能衰竭、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣及制動(dòng)、乳酸水平、高血糖及藥物 (皮質(zhì)類固醇、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥、神經(jīng)肌肉阻斷劑和氨基糖苷等)等，患者的年齡越大發(fā)生ICU-AW的風(fēng)險(xiǎn)就越高[2-3]。一般認(rèn)為，以上因素會(huì)導(dǎo)致患者的肌力下降及肌萎縮；但劉芙蓉等[4]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，多種因素可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體肌萎縮以致發(fā)生ICU-AW，但導(dǎo)致ICU-AW發(fā)生發(fā)展并極難逆轉(zhuǎn)的病理生理機(jī)制是機(jī)體的免疫功能低下。

2 ICU-AW的診斷方法

2.1 醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(Medical Research Council, MRC)評(píng)分 通過(guò)MRC評(píng)分對(duì)患者肌力進(jìn)行評(píng)估，是目前國(guó)際通用的ICU-AW診斷方法。MRC評(píng)分分別評(píng)估患者左右兩側(cè)各6個(gè)部位，即肩部收展、肘部屈伸、腕部屈伸、髖關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)屈伸情況，肌力分級(jí)0～5級(jí)，得分0～60分，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常，將<48分且無(wú)其他原因?qū)е碌募o(wú)力診斷為ICU-AW。MRC評(píng)分存在一定的局限性，需要患者保持清醒并能配合醫(yī)生的指令，檢測(cè)人員的主觀因素會(huì)使評(píng)分結(jié)果存在偏差，不能檢測(cè)衰弱的原因，也不能區(qū)分CIP和CIM。ICU-AW發(fā)生快且隱匿，在早期重癥患者中，相當(dāng)比例的患者在接受機(jī)械通氣時(shí)接受深度鎮(zhèn)靜，因此處于清醒及非譫妄狀態(tài)能配合完成肌力評(píng)估的患者僅占27%～35%，60%的患者無(wú)法早期完成肌力評(píng)估[5]，只能在入住ICU后2～6 d，在清醒且能配合醫(yī)生的指令時(shí)才能進(jìn)行首次評(píng)估，而危重患者在入住ICU 24～72 h 內(nèi)即可發(fā)生神經(jīng)肌肉功能障礙[6]，因此診斷易被延誤。

2.2 電生理檢查 在患者昏迷或不能配合的情況下，可通過(guò)電生理檢查對(duì)其進(jìn)行ICU-AW的診斷，且可初步區(qū)分CIP和CIM，直接肌肉電刺激下CIP患者會(huì)顯示出正常的肌肉興奮性，而CIM患者表現(xiàn)為肌肉興奮性降低[3]。然而，由于CIP和CIM存在高共發(fā)性并且患者在神經(jīng)傳導(dǎo)、肌電圖方面有許多共同點(diǎn)，因此其鑒別診斷比較困難[7]。目前，關(guān)于重癥患者電生理異常與肌萎縮之間的相關(guān)性尚無(wú)大樣本的研究報(bào)道，且對(duì)患者所進(jìn)行的完整電生理測(cè)試因操作繁瑣、耗時(shí)、昂貴等還不被臨床廣泛接受[5]。

2.3 超聲診斷 超聲是一種無(wú)創(chuàng)、便攜、快捷的成像方式，可用于評(píng)估多個(gè)肌群，不需要患者配合即可完成。膈肌是主要的呼吸肌，患者在嚴(yán)重疾病期間尤其是在行氣管插管機(jī)械通氣的18～48 h內(nèi)，其膈肌開(kāi)始變薄和萎縮[8]。超聲可以對(duì)患者膈肌形態(tài)進(jìn)行直接觀察，通過(guò)觀察其呼氣末膈肌厚度和膈肌移動(dòng)度，計(jì)算膈肌厚度分?jǐn)?shù)，評(píng)估膈肌的功能狀態(tài)，以此對(duì)患者作出ICU-AW診斷[9]。但Jung等[10]報(bào)道，80%的ICU-AW患者會(huì)頻繁出現(xiàn)膈肌功能障礙，但膈肌功能障礙與患者M(jìn)RC評(píng)分的相關(guān)性較差。肌肉橫截面積是一項(xiàng)可用于評(píng)估ICU患者肌肉萎縮的可靠指標(biāo)，超聲可評(píng)估患者肌肉橫截面積的動(dòng)態(tài)變化，可早期識(shí)別出ICU-AW高風(fēng)險(xiǎn)患者[11]。肌肉的橫截面積與其肌力大小呈正相關(guān)，即肌肉的橫截面積越大，肌力越大。研究發(fā)現(xiàn)[12]，重癥患者在入住ICU 1周內(nèi)，其股直肌橫截面積可減少14.9%～23.2%；股直肌橫截面積的減少是危重癥患者下肢肌肉損失和肌無(wú)力的標(biāo)志。超聲技術(shù)可早期評(píng)估肌肉的萎縮程度，對(duì)早期篩查ICU-AW高風(fēng)險(xiǎn)患者有一定意義，但目前仍缺乏超聲對(duì)ICU-AW診斷價(jià)值的大樣本研究，標(biāo)準(zhǔn)化的超聲評(píng)估方案仍需進(jìn)一步探討[13]。

2.4 手柄測(cè)力器 研究結(jié)果顯示，手柄測(cè)力器可以為ICU-AW的檢查診斷提供簡(jiǎn)單而準(zhǔn)確的替代方法[14]。Ali等[15]報(bào)道，使用手握測(cè)力器識(shí)別ICU-AW的臨界值男性為<11公斤，女性為<7公斤。2015年，Parry等[16]提出了一種診斷ICU-AW的雙重方法，第一步是對(duì)患者進(jìn)行握力測(cè)試，第二步是用MRC評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行肌力評(píng)估，如果患者握力低于臨界值但沒(méi)有任何假陽(yáng)性結(jié)果，則沒(méi)有必要進(jìn)行第二步。這一方法對(duì)于臨床來(lái)說(shuō)是一個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)，因?yàn)槲樟?dòng)態(tài)測(cè)量比MRC評(píng)分檢查更容易、更快捷，使用這種診斷工具診斷ICU-AW可以節(jié)省時(shí)間并提高準(zhǔn)確度，因此有可能會(huì)成為未來(lái)ICU-AW研究中潛在的標(biāo)準(zhǔn)診斷工具。但它同樣也有自己的局限性，即需要患者是清醒和平靜的(Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分，RASS評(píng)分-1～+1分)，并能聽(tīng)從醫(yī)務(wù)人員的指令，同時(shí)排除既往有區(qū)域或全身性衰弱的患者、或運(yùn)動(dòng)障礙的中風(fēng)患者以及已接受神經(jīng)外科手術(shù)的患者。

3 ICU-AW的預(yù)防及干預(yù)

3.1 減少臥床及制動(dòng)，早期開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練 目前，國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有任何研究發(fā)現(xiàn)藥物可以預(yù)防或治療ICU-AW患者[17]。楊麗平等[18]的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，減少臥床和制動(dòng)，盡早開(kāi)始早期活動(dòng)可以增強(qiáng)患者肌力，減少肌萎縮，減少機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，降低ICU-AW發(fā)生率，這是目前推薦的較為安全有效的預(yù)防ICU-AW的非藥物干預(yù)措施。目前，對(duì)重癥患者早期活動(dòng)的開(kāi)始時(shí)間無(wú)統(tǒng)一的指南規(guī)范，國(guó)內(nèi)外對(duì)早期的定義也不盡相同，有轉(zhuǎn)入ICU 24 h內(nèi)、72 h內(nèi)、72 h后等[19-20]；Lipshutz等[21]認(rèn)為，患者入住ICU后生命體征穩(wěn)定即可開(kāi)始進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)。研究發(fā)現(xiàn)，ICU重癥患者制動(dòng)每增加一天，患者的肌力會(huì)下降 3%～11%，當(dāng)肌肉的損耗量達(dá)到40%時(shí)，患者的病死率會(huì)顯著增加[22]。早期康復(fù)的形式也無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，俞萍等[23]報(bào)道，對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行淺鎮(zhèn)靜聯(lián)合早期活動(dòng)及作業(yè)療法干預(yù)，可減少其鎮(zhèn)靜劑用量和譫妄發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善轉(zhuǎn)歸。吳海珍等[24]報(bào)道，多元化護(hù)理干預(yù)(早期活動(dòng)、經(jīng)皮肌肉電刺激、作業(yè)療法、音樂(lè)療法、游戲療法)能提高患者早期參加康復(fù)干預(yù)的積極性及依從性，有效降低ICU-AW發(fā)生率。由此可見(jiàn)，重癥患者的早期活動(dòng)宜以病情穩(wěn)定為基礎(chǔ)，越早開(kāi)展越好，多學(xué)科合作的聯(lián)合康復(fù)干預(yù)較單一形式的干預(yù)效果更好。

3.2 心肺及呼吸功能訓(xùn)練 ICU-AW好發(fā)于機(jī)械通氣5～7 d的患者，25%～65%的重癥患者在行機(jī)械通氣后24 h內(nèi)即會(huì)發(fā)生，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)患者ICU-AW的發(fā)生率越高[1]。郭濤等[25]報(bào)道，心肺康復(fù)治療可改善患者的肺通氣，降低其呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及ICU-AW的發(fā)生率，提高生存質(zhì)量。吳娟等[26]報(bào)道，將排痰機(jī)應(yīng)用于機(jī)械通氣的ICU-AW患者，可有效改善其肺通氣功能，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。由此可見(jiàn)，早期開(kāi)展心肺及呼吸功能訓(xùn)練有助于機(jī)械通氣患者改善肺通氣，減少機(jī)械通氣時(shí)間，降低ICU-AW發(fā)生率。

3.3 積極治療膿毒癥 膿毒癥是ICU重癥患者最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率、病死率高，是ICU患者的首要死因[27]。早在1892年就有報(bào)道指出，膿毒癥患者有發(fā)生重癥肌無(wú)力的現(xiàn)象，現(xiàn)已有多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，膿毒癥是患者發(fā)生ICU-AW的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，積極治療膿毒癥被認(rèn)為是預(yù)防ICU-AW的基石[2]。Borges等[6]研究發(fā)現(xiàn)，ICU膿毒癥患者的股直肌橫截面積與其治療時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，患者在入住ICU的前10天會(huì)減少14.5%(機(jī)械通氣患者減少17.25%，非機(jī)械通氣患者減少10.76%)，住院期間股直肌橫截面積平均每天減少1.45%；肌肉橫截面積減少越多的患者肌力越差、預(yù)后越差。這一結(jié)果已得到了劉芙蓉等所進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果所驗(yàn)證[4]。

3.4 神經(jīng)肌肉電刺激(Neuromuscular electrical stimulation，NMES) NMES是通過(guò)向皮膚和肌肉輸送低功率電脈沖用以刺激特定肌肉群，使其抽搐或者收縮，以達(dá)到功能修復(fù)的一種治療方式。多數(shù)ICU患者無(wú)法早期參與主動(dòng)活動(dòng)，理論上這類患者可以在早期使用NMES刺激和激活其皮膚和肌肉組織，作為早期活動(dòng)的替代療法。研究表明[28]，經(jīng)皮肌肉電刺激作為一種非藥物性治療措施在ICU患者中應(yīng)用是安全有效的,可提高患者肌力,縮短機(jī)械通氣時(shí)間,降低ICU-AW發(fā)生率，但其改善ICU患者意識(shí)狀態(tài)及降低病死率等效果還有待驗(yàn)證。因此，采用NMES治療重癥患者的效果到底如何仍需多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.5 胰島素強(qiáng)化治療 與常規(guī)胰島素治療比較，胰島素強(qiáng)化治療可顯著降低長(zhǎng)期住院和住ICU治療患者的CIP/CIM發(fā)生率，降低患者對(duì)長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的需求，但患者低血糖的發(fā)生率是常規(guī)胰島素治療患者的2倍，而嚴(yán)重且長(zhǎng)期的低血糖會(huì)導(dǎo)致患者昏迷、癲癇等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[29]。此外，有研究[30]報(bào)道，接受胰島素強(qiáng)化治療患者的病死率高于接受常規(guī)胰島素治療的患者。因此，胰島素強(qiáng)化治療還不能作為預(yù)防ICU-AW 的常規(guī)推薦策略。

3.6 營(yíng)養(yǎng)支持 嚴(yán)重的熱量消耗與肌肉萎縮有關(guān)，因此營(yíng)養(yǎng)不良最初被認(rèn)為是造成患者ICU-AW的主要因素，但國(guó)外近期所進(jìn)行的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果并沒(méi)能顯示出早期充分營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者的益處[7]?，F(xiàn)階段臨床上對(duì)危重癥患者，在其入ICU第1周即建議給予適量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral Nutrition，EN)支持，避免腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteral Nutrition，PN)支持,因早期采用PN補(bǔ)充EN不足所需熱量，并不能減少患者的肌萎縮，反而會(huì)增加患者的并發(fā)癥、延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間[31]。但對(duì)重癥休克的患者，在較短的時(shí)間內(nèi)給予EN的效果并不優(yōu)于PN，甚至是有害的[32]。因此，就防治ICU-AW而言，重癥患者人工營(yíng)養(yǎng)支持的理想時(shí)機(jī)、成分、劑量等仍需進(jìn)一步深入研究。

4 ICU-AW的不良后果

4.1 短期影響 ICU-AW患者呼吸肌通常會(huì)受到影響，機(jī)械通氣脫機(jī)延遲，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，因此會(huì)增加住ICU治療和住院時(shí)間，增加住院治療總費(fèi)用。

4.2 長(zhǎng)期影響 ICU-AW患者從虛弱中恢復(fù)通常需要數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年的時(shí)間，嚴(yán)重者甚至無(wú)法恢復(fù)。長(zhǎng)期的虛弱和疲勞是ICU幸存者普遍存在的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的身心健康。研究發(fā)現(xiàn)，CIP患者的預(yù)后比CIM患者差，CIM患者可能恢復(fù)得更快更徹底，而CIP患者恢復(fù)可能會(huì)延緩[33]。ICU-AW患者除了肌肉力量受影響外，其本體感覺(jué)、步態(tài)平衡、認(rèn)知功能、心理健康、中樞神經(jīng)功能等也會(huì)受到不同程度的影響。Vanpee等[34]報(bào)道，ICU-AW患者的近期(住院期間)病死率(31%)明顯高于非ICU-AW患者(6%)，而兩者的長(zhǎng)期(出院6個(gè)月后)病死率無(wú)明顯差異，但這并不代表ICU-AW對(duì)重癥患者的遠(yuǎn)期病死率無(wú)影響。

5 ICU-AW患者的人文關(guān)懷

人文關(guān)懷是指對(duì)人以及人的生命與身心健康的敬畏、尊重與關(guān)愛(ài)。ICU患者常因氣管插管不能發(fā)聲，不能有效表達(dá)自己的需要，這就要求我們?cè)陉P(guān)注患者疾病的同時(shí)，也要關(guān)注患者的主觀感受。楊學(xué)青等[35]報(bào)道，給予ICU患者高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)及適當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷，能有效降低ICU-AW的發(fā)生率。成晶等[36]報(bào)道，給予ICU機(jī)械通氣患者舒適淺鎮(zhèn)靜，同時(shí)將人文關(guān)懷融入治療護(hù)理的全過(guò)程，能有效縮短其機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU治療時(shí)間。人文關(guān)懷在ICU重癥患者的康復(fù)中具有不可忽視的作用，這是任何藥物都無(wú)法比擬的。加強(qiáng)護(hù)士的人文關(guān)懷培訓(xùn)，樹立人文關(guān)懷理念，將人文關(guān)懷貫穿于ICU醫(yī)療護(hù)理的始終,能讓患者更舒適，從而縮短住ICU治療時(shí)間，降低ICU-AW的發(fā)生率。

6 小 結(jié)

目前，對(duì)ICU-AW的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，對(duì)患者也無(wú)特異性的治療及干預(yù)措施。加深對(duì)ICU-AW的認(rèn)識(shí)，可較好地做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防，從而更有效地改善重病患者的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。