姚 瑤，化宏金，潘敏鴻，李 揚，李紅霞，楊沁怡，丁 穎，范欽和，李 海

橫紋肌肉瘤是一類顯示不同程度骨骼肌分化方向的肉瘤類型，它們是一組異質性腫瘤。WHO(2020)軟組織和骨腫瘤分類根據(jù)臨床組織病理學及分子遺傳學特征將其劃分四種不同的亞型：胚胎性、腺泡狀、多形性及梭形細胞/硬化性[1]。1956年Riopelle等[2]首次報道腺泡狀橫紋肌肉瘤(alveolar rhabdomyosarcoma, ARMS)，Enzinger等[3]報道ARMS發(fā)病率占橫紋肌肉瘤的30%，其屬于小藍圓細胞肉瘤，單純組織形態(tài)學通常僅顯示有限的骨骼肌分化特征，診斷較為困難。多數(shù)ARMS發(fā)生于周圍軟組織，位于鼻腔鼻竇者臨床罕見。眾多不同類型小藍圓細胞腫瘤好發(fā)于鼻腔鼻竇，需進行鑒別診斷。此外，ARMS有部分免疫組化標志物異常表達，易造成誤診，對治療效果和預后產(chǎn)生較大影響。本文收集10例鼻腔鼻竇腺泡狀橫紋肌肉瘤(sinonasal tract alveolar rhabdomyosarcoma, SNT-ARMS)進行回顧性分析并復習文獻，探討其診斷及鑒別診斷的要點，以期提高對該腫瘤的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2013年6月～2020年10月南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院病理學部診斷的10例SNT-ARMS，病例均經(jīng)高年資病理科醫(yī)師復核、確診。10例患者年齡9～64歲，中位年齡42歲，3例男性，7例女性；其中7例為住院患者，3例為會診或門診患者。

1.2 免疫組化標本均經(jīng)常規(guī)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，行HE及免疫組化EnVision法染色，并設立陰、陽性對照。抗體包括：desmin、Myogenin、MyoD1、CKpan、CK-L、CD56、CK5/6、Ki-67、Syn、CgA、NSE、NeuN、NF、S-100、ALKp80、CD99、CD34、CD20、CD3、CD5、CD45RO、CD45、Pax-5、HMB-45、CK8/18、SMA、p53、FLI-1、TTF-1、Melan-A、CD138、PLAP、CD117、SOX10、SMMHC、CK7、EMA、Tdt?？贵w均購自福州邁新公司，具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

1.3 FISH檢測FOXO1基因FISH FOXO1(13q14)基因斷裂探針購自廣州安必平醫(yī)藥公司，根據(jù)HE染色切片選擇需要區(qū)域的腫瘤組織進行染色，F(xiàn)ISH操作流程進行檢測。判讀標準：探針為GSP FOXO1(13q14)基因斷裂探針(雙色)，探針雜交區(qū)域為人類13號染色體長臂(13q14)FOXO1基因所在區(qū)域，紅色熒光信號標記FOXO1基因5′端，綠色熒光信號標記FOXO1基因3′端。DAPI定位細胞核，熒光信號為藍色。正常細胞為單個細胞核中2個黃色信號，F(xiàn)OXO1基因斷裂的細胞為細胞核中1個紅色信號、1個綠色信號、1個黃色信號。每張切片至少計數(shù)100個腫瘤細胞，如FOXO1基因斷裂細胞的數(shù)目≥30%，則判定為FOXO1基因斷裂，檢測結果為陽性。

2 結果

2.1 臨床特征6例住院患者均因鼻腔或鼻竇部新生物及相應臨床癥狀就診，多表現(xiàn)為鼻塞、涕血、復視等癥狀；CT示鼻腔鼻竇內見軟組織影，病變累及周圍骨質呈膨脹性破壞，2例體積較大，累及范圍較廣者顯示鼻中隔及眼眶、顱底骨質破壞。3例會診及門診患者均因頸部淋巴結腫大就診，淋巴結穿刺結果分別診斷為轉移性神經(jīng)內分泌癌、淋巴瘤及橫紋肌肉瘤，后經(jīng)PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)淋巴結腫大及鼻腔內軟組織影；其中1例還伴全身多發(fā)骨轉移，影像學診斷提示為淋巴瘤可能性大；另1例女性患者因鼻竇橫紋肌肉瘤放療2年后，發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊就診，乳腺腫塊穿刺結果診斷為ARMS。

2.2 病理檢查眼觀：送檢標本均為灰白、灰黃色破碎組織一堆，部分呈息肉樣改變(圖1)，大小1.2 cm×1 cm×0.8 cm～4.5 cm×4 cm×3.8 cm。鏡檢：在鼻腔黏膜下方固有層內可見幼稚的小藍圓細胞彌漫浸潤，未見腫瘤組織侵犯表面鼻竇黏膜上皮(圖2)，腫瘤細胞形態(tài)一致、分化原始，胞質稀少，核深染(圖3)，核分裂象活躍，部分病例內腫瘤組織大片壞死，存活的腫瘤組織圍繞血管周排列。腫瘤細胞呈彌漫實性片狀或巢團狀排列，瘤巢之間可見纖維血管間隔(圖4)，部分瘤巢中央的細胞因退變失去黏附性而脫落、漂浮于腔內，形成腺泡狀或囊性結構(圖5)，多數(shù)病例內腫瘤細胞的實性片狀、巢狀及腺泡狀排列方式通?；旌洗嬖?，比例多少不等；3例腫瘤組織缺乏腺泡狀生長方式，完全以實性片狀排列為主。4例腫瘤組織可見散在腫瘤性花環(huán)狀多核巨細胞(圖6)，2例腫瘤內可見少許圓形上皮樣橫紋肌母細胞，含有豐富的嗜酸性胞質；1例腫瘤內部分細胞含有顯著的透明樣胞質。淋巴結內轉移性腫瘤形態(tài)與原發(fā)灶一致，特征性的腺泡狀結構可見，轉移至乳腺內的腫瘤組織呈彌漫片狀及單行樣排列，累及乳腺小葉，易誤診為乳腺浸潤性小葉癌。

2.3 免疫表型本組desmin、Myogenin和(或)MyoD1均陽性，其中Myogenin彌漫一致核強陽性(圖7)，MyoD1陽性強度和范圍較弱。6例腫瘤細胞CD56陽性，3例腫瘤細胞CKpan局灶陽性(圖8)，2例腫瘤細胞CK-L局灶陽性，4例腫瘤細胞Syn陽性(圖9)，1例腫瘤細胞Syn及CK-L共陽性，1例腫瘤細胞Syn及CKpan共陽性，1例腫瘤細胞ALKp80陽性。CK5/6、CgA、NSE、NeuN、NF、S-100、CD99、CD34、CD20、CD3、CD5、CD45RO、CD45、Pax-5、HMB-45、CK8/18、SMA、p53、FLI-1、TTF-1、Melan-A、CD138、PLAP、CD117、SOX10、SMMHC、CK7、EMA、Tdt均陰性。

2.4 FISH檢測FOXO1基因10例患者均行FISH檢測，結果顯示：均存在FOXO1基因斷裂重組(圖10)。

①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩

2.5 隨訪及預后本組有8例患者獲得隨訪，其中6例患者死亡，中位生存期13個月，2例患者術后11、27個月生存至今。

3 討論

頭頸部ARMS臨床相對少見，多發(fā)于鼻腔或鼻旁竇，臨床表現(xiàn)不具有特征性，多數(shù)腫瘤生長迅速，位于鼻腔者可產(chǎn)生鼻塞、鼻衄等癥狀，而鼻旁竇的患者則可能出現(xiàn)眼球突出、面部脹痛、復視及顱神經(jīng)受損的癥狀[4-5]。SNT-ARMS影像學檢查缺乏特異性，難以做出準確的術前診斷。SNT-ARMS易有淋巴道轉移，在疾病的進程中可以出現(xiàn)局部或全身多發(fā)的淋巴結轉移，罕見情況下腫瘤以頸部淋巴結腫大為首發(fā)癥狀，全身檢查后在鼻腔鼻竇處查及原發(fā)灶。本組3例會診或門診患者，均因頸部淋巴結腫大就診，后經(jīng)PET-CT檢查后發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)淋巴結腫大及鼻腔內軟組織影，其中1例伴全身多發(fā)骨轉移。此外，有文獻報道女性SNT-ARMS患者有轉移至乳腺的傾向[6]。本組亦有1例女性患者因鼻竇ARMS放療2年，發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊復發(fā)就診。亦有文獻報道，SNT-ARMS的腫瘤細胞廣泛累及骨髓及血液系統(tǒng)，類似于白血病的臨床表現(xiàn)[7-8]。

SNT-ARMS與發(fā)生于軟組織的同類腫瘤相似，腫瘤由形態(tài)單一、分化幼稚的小藍圓細胞組成，腫瘤排列呈巢狀。瘤巢之間為纖維血管間隔，腫瘤細胞巢中央的細胞常因退變失去黏附性而脫落、漂浮于腔內，形成特征性的腺泡狀結構，其特征性的腺泡狀結構在淋巴結和其他臟器的轉移灶中常見。ARMS的腫瘤分化通常較為原始，不見或僅見少許橫紋肌母細胞分化，約50%病例可見一種獨特的核位于外周的花環(huán)狀腫瘤性巨細胞，具有診斷提示意義[3-5]。ARMS有一些少見的形態(tài)學亞型：實性亞型者缺乏常見的腺泡狀、巢狀生長結構，而表現(xiàn)為彌漫實性片狀的生長方式，診斷較為困難；透明細胞亞型則表現(xiàn)為腫瘤細胞具有豐富的透明狀胞質[9]，易誤診為其他類型的透明細胞腫瘤包括轉移性腎透明細胞癌、透明細胞肌上皮癌等。本組病例幾乎囊括上述經(jīng)典的及罕見的組織形態(tài)學特征。

鼻腔鼻竇是眾多小圓細胞腫瘤好發(fā)部位，其多種不同分化方向的腫瘤類型均可呈未分化小藍圓細胞形態(tài)，包括：上皮性癌(未分化癌、NUT中線癌、小細胞神經(jīng)內分化癌及SMARCB1基因缺陷型癌)、肉瘤(尤因肉瘤、橫紋肌肉瘤、間葉性軟骨肉瘤、差分化滑膜肉瘤)、淋巴瘤、小細胞性惡性黑色素瘤以及嗅母細胞瘤等[10]。在病理醫(yī)師的日常臨床診斷實踐中，不同類型的鼻腔鼻竇小藍圓細胞惡性腫瘤鑒別困難；病理醫(yī)師通常需依賴多組免疫組化標志物檢測，必要時尚需借助分子遺傳學檢測手段才能確診。

鑒別診斷：(1)小細胞神經(jīng)內分泌癌，部分鼻腔鼻竇的ARMS可以表達細胞角蛋白或神經(jīng)內分泌標志物，且表達模式與小細胞神經(jīng)內分泌癌相同，細胞角蛋白呈核旁點狀高爾基體區(qū)陽性，易誤診[4,11]。在鼻腔鼻竇小圓細胞腫瘤的診斷過程中，病理醫(yī)師通常采用上皮、淋巴、神經(jīng)內分泌、惡性黑色素瘤的免疫組化標記進行診斷，由于多數(shù)SNT-ARMS患者年齡偏大使病理醫(yī)師對橫紋肌肉瘤的診斷放松警惕，當腫瘤細胞上皮和(或)神經(jīng)內分泌標志物表達時易診斷為癌。因此，筆者建議在鼻腔鼻竇部位查見小藍圓細胞腫瘤時，應進行橫紋肌分化的免疫組化標志物進行診斷，包括desmin、MyoD1和Myogenin，后兩者均為胞核表達，且更有特異性[12]。(2)SNT-ARMS常會出現(xiàn)區(qū)域或全身淋巴結的轉移，有時還會以淋巴結腫大為首發(fā)癥狀。部分ARMS還可表達ALK蛋白[13]，易誤診為間變大細胞淋巴瘤，診斷時需考慮淋巴結內ARMS存在的可能性，輔以相應的橫紋肌標志物可以確診。此外，ARMS不表達CD30，其雖表達ALK蛋白，但并不具有ALK基因的易位[14]，與間變大細胞淋巴瘤不同。(3)胚胎性橫紋肌肉瘤(embryonal rhabdomyosarcoma, ERMS)：鼻腔鼻竇也是ERMS包括其特殊亞型葡萄簇肉瘤的好發(fā)部位[15]，實體亞型的ARMS易與ERMS混淆[16]。ERMS組織學的異質性更為顯著，腫瘤細胞除表現(xiàn)為圓形外，還可呈梭形、星狀或卵圓形，間質常出現(xiàn)黏液變性，橫紋肌母細胞分化更為顯著。此外，ARMS與ERMS的橫紋肌母細胞多呈條帶狀、蝌蚪樣不同，其橫紋肌母細胞多為圓形，胞質內橫紋少見；出現(xiàn)花環(huán)狀多核巨細胞高度提示為ARMS。免疫表型：雖然兩種均表達橫紋肌標志物，但ARMS通常表現(xiàn)為Myogenin胞核的彌漫強表達，而ERMS則表現(xiàn)為Myogenin強弱不等的表達[12]。對于鑒別較為困難的病例，F(xiàn)OXO1融合基因的檢測可以明確區(qū)分。對于部分罕見的病例兼有ERMS和ARMS成分，此類腫瘤的本質尚存爭議，但它們通常不具有ARMS特有的分子遺傳學改變，且生物學行為更接近于ERMS[17-18]。

分子遺傳學：ARMS具有特征性的染色體易位t(2；13)(q35；q14)，產(chǎn)生PAX3-FOXO1融合基因[18-19]，少數(shù)病例(約10%)為PAX7-FOXO1融合基因。不同的融合基因類型具有預后意義，伴PAX7-FOXO1的病例通常比PAX3-FOXO1者預后好[19]。PAX3-FOXO1融合基因并非為ARMS所特有，最近文獻報道鼻腔鼻竇雙表型肉瘤(biphenotypic sinonasal sarcoma, BSNS)少數(shù)病例也可以涉及相同的融合基因，有部分BSNS病例甚至可以伴橫紋肌的分化，導致兩者混淆[20-21]。兩者的組織形態(tài)學差異明顯，BSNS屬于低級別的單形性梭形細胞肉瘤，特征性的表達SMA和S-100蛋白。上述結果提示分子遺傳學檢測可以為軟組織腫瘤的診斷提供幫助，但評判時需結合腫瘤的鏡下形態(tài)學特征綜合考慮。

預后與治療：臨床顯示ARMS比ERMS預后差，成年患者比兒童及年輕人預后差，而發(fā)生于鼻腔鼻竇者比發(fā)生于四肢軟組織或頭頸部其他部位者預后差[4-5,15]。本組10例患者中有8例獲得隨訪，其中6例患者死亡，中位生存期13個月。手術聯(lián)合化療和(或)放療的綜合性治療是首選的治療方案，早期患者提倡手術切除后結合放、化療；局部晚期患者可考慮先誘導化療或放療，待腫塊縮小后再行手術，以提高腫瘤完整切除的機會[22]。有遠處轉移的橫紋肌肉瘤者預后不佳，但最新針對晚期ARMS治療的研究表明，先通過大劑量的放療合并化療控制原發(fā)灶和轉移灶，再給患者行移植同種異體來源的造血干細胞，可以使部分患者即使是臨床Ⅳ期的患者也能獲益，患者可保持腫瘤無復發(fā)狀態(tài)達1年以上[23]。