伍彥輝，趙國(guó)芳，孫家桂，周麗紅，郭立杰，陳 靜

布魯菌病是由布魯菌感染引起的人畜共患傳染病。近年，布魯菌病發(fā)病率逐年升高，主要傳染源為感染病菌的牛、羊，多通過(guò)皮膚破損處、呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)進(jìn)行傳播，表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力和渾身酸痛，部分患者可見(jiàn)夜間盜汗。有文獻(xiàn)報(bào)道布魯菌病合并脊柱感染率達(dá)54%,且呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。布魯菌性脊柱炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且早期癥狀不典型，與結(jié)核性脊柱炎在臨床及影像學(xué)特征上有許多相似點(diǎn)，極易誤漏診,若診治不及時(shí)很可能導(dǎo)致嚴(yán)重脊柱疼痛、畸形，甚至截癱等，影響患者生活質(zhì)量[2]。因此，早期診斷和及時(shí)治療對(duì)布魯菌性脊柱炎患者預(yù)后尤為重要[3]。2016年5月—2020年5月石家莊市第五醫(yī)院共收治布魯菌性脊柱炎120例，其中誤診為結(jié)核性脊柱炎15例，誤診率為12.5%，本文對(duì)誤診病例臨床資料進(jìn)行綜合分析，探討誤診原因及防范措施，以提高布魯菌性脊柱炎與結(jié)核性脊柱炎的診斷及鑒別診斷水平。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組15例，男9例，女6例；年齡22～69(44.03±12.23)歲；病程8 d～2年(320.13±261.20)d。7例有養(yǎng)牛、羊史，2例食用過(guò)未滅菌的牛羊肉，2例曾飲用未滅菌的羊奶，1例曾接觸與牛、羊皮毛相關(guān)的工作。3例曾患肺結(jié)核，1例有結(jié)核接觸史。發(fā)病部位：15例病變均累及2個(gè)及以上椎體，其中累及頸椎2例(頸4和頸5椎體1例，頸5和頸6椎體1例)，胸椎3例(胸4～胸6椎體1例，胸7和胸8椎體2例)，腰骶椎10例(腰2和腰3椎體2例，腰3和腰4椎體4例，腰4和腰5椎體3例，腰5和骶1椎體1例)。15例均出現(xiàn)間斷發(fā)熱和乏力，體溫37.5℃以上，最高達(dá)40.0℃，4例服用退熱藥后可緩解，11例可自行緩解；出現(xiàn)全身酸痛和胸腰背部疼痛伴局部叩擊痛各13例，神經(jīng)根放射痛8例，盜汗和消瘦6例，脊柱后凸及運(yùn)動(dòng)障礙3例，睪丸疼痛和腫脹2例。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查 15例行血清凝集試驗(yàn)，效價(jià)均>1∶160；行虎紅平板凝集試驗(yàn)皆陽(yáng)性。血白細(xì)胞升高5例[(11.3～14.6)×109/L],淋巴細(xì)胞升高6例(0.49～0.60),紅細(xì)胞沉降率增快10例(38～56 mm/h),C反應(yīng)蛋白升高15例(32～164 mg/L)。15例行結(jié)核菌素試驗(yàn)弱陽(yáng)性8例，強(qiáng)陽(yáng)性2例。15例行血清結(jié)核抗體檢測(cè)陽(yáng)性3例。

1.3影像學(xué)檢查 15例均行CT和MRI檢查。

1.3.1CT特點(diǎn)：15例中13例椎體呈蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞，分布于上、下椎體終板，病灶較小且多發(fā)、不規(guī)則，邊界較清晰；10例椎體邊緣可見(jiàn)骨質(zhì)增生呈“鸚鵡嘴”樣骨贅；9例椎體為不同程度骨質(zhì)破壞與增生相伴，表現(xiàn)為“花邊椎”；8例椎體周?chē)梢?jiàn)條帶狀低密度影，邊界不清，其內(nèi)未見(jiàn)鈣化；5例椎體輕度變扁，3例椎體后凸畸形；5例椎小關(guān)節(jié)受累，椎小關(guān)節(jié)間隙增寬3例，椎小關(guān)節(jié)間隙變窄2例；前縱韌帶鈣化4例，棘間韌帶鈣化1例；3例椎間隙輕度狹窄，1例椎間隙重度狹窄。

1.3.2MRI特點(diǎn)：14例病灶椎體成對(duì)分布，相鄰終板可見(jiàn)斑片狀T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)、STIR高信號(hào)，邊緣呈鋸齒狀或蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞，增強(qiáng)后椎體呈寬條形異常強(qiáng)化；8例伴椎旁膿腫，腫脹范圍未超過(guò)病變椎體，未見(jiàn)流注征象；4例伴椎間盤(pán)受累，呈T1低信號(hào)、T2及STIR高信號(hào)；3例伴硬膜外膿腫致椎管狹窄。

2 結(jié)果

2.1誤診情況 15例均因不同程度發(fā)熱和乏力等臨床癥狀及紅細(xì)胞沉降率增快、C反應(yīng)蛋白升高、椎體骨質(zhì)破壞、椎旁膿腫形成(3例曾患肺結(jié)核，1例有結(jié)核接觸史)誤診為結(jié)核性脊柱炎，給予規(guī)范抗結(jié)核治療。誤診時(shí)間8 d～15個(gè)月。

2.2確診及治療 15例按結(jié)核性脊柱炎給予規(guī)范抗結(jié)核治療后癥狀改善不明顯，進(jìn)一步行相關(guān)檢查，血清凝集試驗(yàn)效價(jià)均>1∶160，虎紅平板凝集試驗(yàn)皆陽(yáng)性，根據(jù)“中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)布魯菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS269-2007)”[4]確診為布魯菌性脊柱炎，其中3例癥狀較重，實(shí)施病灶清理加植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中行快速冷凍病理檢查可見(jiàn)大量組織壞死滲出物、肉芽組織并存在大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，符合布魯菌性脊柱炎病理改變。15例確診布魯菌性脊柱炎后規(guī)范應(yīng)用多西環(huán)素、利福平和鏈霉素治療，2例合并睪丸炎短期加用糖皮質(zhì)激素。15例均采取上述方案直到血清凝集試驗(yàn)和虎紅平板凝集試驗(yàn)皆正常后再繼續(xù)應(yīng)用2周。

15例均于治療結(jié)束后1、3、6和12個(gè)月進(jìn)行隨訪，皆預(yù)后良好，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1臨床特點(diǎn) 布魯菌性脊柱炎屬于人畜共患疾病，是由布魯菌感染椎間盤(pán)及椎體引起的脊柱炎癥，在我國(guó)患病人群多處于放牧區(qū)或有牛羊接觸史，可通過(guò)破損傷口或食用被污染乳制品及肉類(lèi)感染。因此，有無(wú)牧區(qū)居住及牛羊接觸史等對(duì)布魯菌性脊柱炎的診斷尤為重要[5]。布魯菌感染可以引起人體多臟器和多系統(tǒng)損傷，臨床表現(xiàn)多樣，癥狀和體征不典型[6]。布魯菌性脊柱炎臨床主要表現(xiàn)[6]：①發(fā)熱(以弛張熱為主)，全身乏力伴多汗、食欲不振。②并發(fā)其他臟器感染，以呼吸及生殖系統(tǒng)感染較多見(jiàn)，脾和淋巴結(jié)多增大。本文15例中出現(xiàn)睪丸疼痛和腫脹2例。③游走性全身肌肉疼痛。④持續(xù)性腰及后背部疼痛，以腰部疼痛多見(jiàn)，部分患者伴神經(jīng)放射痛或脊髓壓迫，但肌肉痙攣及腰大肌膿腫少見(jiàn)，另有部分患者脊柱活動(dòng)受限。⑤實(shí)驗(yàn)室檢查血清凝集試驗(yàn)100%陽(yáng)性，虎紅平板凝集試驗(yàn)85%陽(yáng)性，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)特異性抗體IgM/IgG 55%陽(yáng)性。

結(jié)核性脊柱炎臨床主要表現(xiàn)[7]：①午后盜汗、低熱，局部慢性疼痛。②多數(shù)患者有其他臟器結(jié)核病史。③多部位發(fā)生少見(jiàn)。④胸腰段結(jié)核發(fā)病率最高，早期無(wú)明顯癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)活動(dòng)受限，病變部位有叩擊痛，多數(shù)患者伴有腰大肌寒性膿腫。⑤實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白加快或增高，多數(shù)患者結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。

本文15例臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，均出現(xiàn)間斷發(fā)熱和乏力，體溫37.5℃以上，最高達(dá)40.0℃，4例服用退熱藥后可緩解，11例可自行緩解；出現(xiàn)全身酸痛和胸腰背部疼痛伴局部叩擊痛各13例，神經(jīng)根放射痛8例，盜汗和消瘦6例，脊柱后凸及運(yùn)動(dòng)障礙3例，睪丸疼痛和腫脹2例。

布魯菌性脊柱炎與結(jié)核性脊柱炎均為慢性炎癥，同屬于Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，二者均伴肝脾淋巴結(jié)增大。布魯菌性脊柱炎病理表現(xiàn)為滲出性、增生性改變和肉芽腫形成，當(dāng)肉芽腫進(jìn)一步纖維化后，會(huì)引起組織器官硬化。結(jié)核性脊柱炎病理改變?yōu)闈B出、增生和干酪樣壞死。布魯菌性脊柱炎與結(jié)核性脊柱炎均可發(fā)生脊柱后凸畸形，二者有許多類(lèi)似表現(xiàn)，在早期尤其難以鑒別[8]。布魯菌可以經(jīng)皮膚破損處或消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)入侵人體，在鄰近淋巴結(jié)內(nèi)生存繁殖，部分會(huì)被巨噬細(xì)胞殺滅，若未被殺滅會(huì)持續(xù)生長(zhǎng)繁殖形成感染灶，后可能入血形成菌血癥，接著累及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)。布魯菌莢膜可以形成過(guò)氧化氫酶和透明質(zhì)酸，故可以避免巨噬細(xì)胞吞噬，導(dǎo)致本病不易根治[9]。

3.2診斷和鑒別診斷 臨床上一般參照“中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)布魯菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS269-2007)”[4]對(duì)布魯菌病進(jìn)行診斷：①流行病史：患者發(fā)病前與家畜或畜產(chǎn)品、布魯菌培養(yǎng)菌有密切接觸史，或生活在牧區(qū)，或與疫苗生產(chǎn)、使用等密切相關(guān)；②臨床癥狀和體征：排除其他疑似疾?。虎蹖?shí)驗(yàn)室初篩：虎紅平板凝集試驗(yàn)和皮膚過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性；④血清學(xué)和病理學(xué)檢查：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性、抗人免疫球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，從患者血液等體液、脊髓或排泄物等培養(yǎng)物中分離出布魯菌。具有流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征，并有實(shí)驗(yàn)室初篩或血清學(xué)和病理學(xué)檢查中任意一項(xiàng)可確診。

布魯菌性脊柱炎與結(jié)核性脊柱炎在影像學(xué)表現(xiàn)上存在一定相似之處，均會(huì)引起脊柱椎體及椎間隙破壞，椎旁軟組織可出現(xiàn)膿腫，這會(huì)給二者診斷帶來(lái)一定困難。但仔細(xì)鑒別布魯菌性脊柱炎與結(jié)核性脊柱炎之間也存在一定不同之處：①發(fā)病部位：布魯菌性脊柱炎多累及2個(gè)椎體,且腰骶椎發(fā)病率最高,尤其以腰5和骶1最常見(jiàn)；而結(jié)核性脊柱炎病灶多位于胸腰段。②椎體破壞、增生、硬化：布魯菌性脊柱炎患者椎體破壞程度較輕，且椎體形態(tài)基本維持正常，出現(xiàn)椎體塌陷等情況較少見(jiàn)；而結(jié)核性脊柱炎患者椎體破壞較重,早期即可引起脊椎結(jié)構(gòu)不完整，椎體呈連續(xù)性骨質(zhì)破壞、塌陷，可引起椎體后凸畸形及骨髓炎性水腫。國(guó)外部分學(xué)者也認(rèn)同這一觀點(diǎn)，如Thammaroj等[10]指出布魯菌性脊柱炎對(duì)于椎體的破壞較輕，椎體形態(tài)基本可以維持正常，僅部分變扁，骨質(zhì)破壞部位多位于椎體前緣，鄰近終板可見(jiàn)不規(guī)則斑點(diǎn)狀骨質(zhì)破壞。國(guó)內(nèi)高萌[11]研究顯示布魯菌性脊柱炎骨質(zhì)破壞多表現(xiàn)在椎間盤(pán)周?chē)?，椎體基本形態(tài)可以維持，椎體嚴(yán)重破壞極少見(jiàn)，很少引起椎體塌陷和脊柱后凸畸形；而結(jié)核性脊柱炎骨質(zhì)破壞較嚴(yán)重，可發(fā)生于椎體任何部位，部分患者會(huì)引起椎體塌陷及脊柱后凸畸形。一般布魯菌性脊柱炎的增生和硬化情況明顯高于結(jié)核性脊柱炎。國(guó)外有學(xué)者分析原因認(rèn)為布魯菌性脊柱炎椎體前上緣、下緣終板處血供豐富，是最常見(jiàn)的初感染部位，尤其是椎體前上緣，當(dāng)細(xì)菌毒力突破機(jī)體免疫力時(shí)，可以侵及椎體，嚴(yán)重者會(huì)越過(guò)鄰近終板及椎間盤(pán)侵犯相鄰椎體[12]，椎體的骨質(zhì)破壞與增生相伴，會(huì)形成“鸚鵡嘴”樣骨贅[13]。與結(jié)核性脊柱炎相比，布魯菌性脊柱炎對(duì)椎體破壞相對(duì)較輕,因?yàn)椴剪斁约怪灼茐膮^(qū)周?chē)０橛杏不靶律荹14]。結(jié)核性脊柱炎病變椎體以外的椎間盤(pán)基本正常，分析原因可能與結(jié)核桿菌不能產(chǎn)生溶解椎間盤(pán)的蛋白水解酶有關(guān)[15]。③椎間盤(pán)形態(tài)及椎間隙破壞：布魯菌性脊柱炎椎間隙狹窄所占比例較小，且椎間盤(pán)破壞程度一般較輕，通常發(fā)生在病變中、后期，本文布魯菌性脊柱炎15例中3例椎間隙輕度狹窄，1例椎間隙重度狹窄。結(jié)核性脊柱炎椎間隙狹窄所占比例可達(dá)60%，椎間盤(pán)在早期即被累及，程度及范圍較布魯菌性脊柱炎廣泛，椎間隙呈中、重度狹窄[16]。國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者對(duì)此研究結(jié)果存在不同。高萌[11]研究表明布魯菌性脊柱炎與結(jié)核性脊柱炎椎間隙破壞程度較相似，認(rèn)為布魯菌性脊柱炎椎間隙狹窄多由椎間盤(pán)直接受到侵犯所致，而結(jié)核性脊柱炎則是因?yàn)樽刁w終板累及導(dǎo)致椎體與椎間盤(pán)間的血供傳遞受到影響，椎間盤(pán)失去血液供養(yǎng)而萎縮，繼而椎間隙狹窄，但由于二者均為慢性病程導(dǎo)致，所以可能最終統(tǒng)計(jì)結(jié)果類(lèi)似。劉佳佳[16]研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核性脊柱炎在早期或通過(guò)韌帶下播散而繼發(fā)多節(jié)段椎體受累的情況下，主要病變椎體以外的椎間盤(pán)保持正常結(jié)構(gòu)。劉海燕等[17]認(rèn)為布魯菌性脊柱炎與結(jié)核性脊柱炎在椎間盤(pán)破壞范圍和椎間隙狹窄程度方面差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，何長(zhǎng)林[18]的研究則顯示布魯菌性脊柱炎與結(jié)核性脊柱炎在椎間盤(pán)破壞范圍和椎間隙狹窄程度方面差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。④椎旁膿腫：布魯菌性脊柱炎與結(jié)核性脊柱炎在椎旁膿腫這一影像特征上明顯不同。結(jié)核性脊柱炎椎旁膿腫范圍較布魯菌性脊柱炎大；布魯菌性脊柱炎椎旁膿腫很少呈流柱狀，且壁厚而模糊，結(jié)核性脊柱炎椎旁膿腫多呈流柱狀，膿腫壁薄而清晰，國(guó)外學(xué)者Gao等[19]研究認(rèn)為這可以作為布魯菌性脊柱炎與結(jié)核性脊柱炎鑒別診斷依據(jù)之一。劉佳佳[16]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性脊柱炎較易出現(xiàn)椎旁膿腫和椎間隙消失，包括溶通性膿腫(72.97%)和椎體內(nèi)膿腫(94.59%)，而布魯菌性脊柱炎患者均未發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為椎旁膿腫這一影像特征有助于布魯菌性脊柱炎與結(jié)核性脊柱炎的鑒別診斷。

3.3誤診原因分析 分析本文病例誤診原因：①臨床醫(yī)師對(duì)病史了解不仔細(xì)，忽略了患者牛、羊接觸史，或部分患者牛羊接觸史不明確，導(dǎo)致誤診。本文15例中3例臨床醫(yī)師在治療過(guò)程中忽略患者職業(yè)；7例對(duì)自己接觸牛羊史未在意，接診醫(yī)師問(wèn)診時(shí)沒(méi)有告知。②在疾病初期,患者自行服用解熱鎮(zhèn)痛藥物及抗菌藥物,掩蓋了臨床表現(xiàn)，增加了疾病確診難度。本文4例就診初期服用了解熱鎮(zhèn)痛藥或抗菌藥物，患者在短時(shí)間內(nèi)體溫迅速降低，處于低熱或者體溫正常的狀態(tài)，使發(fā)熱狀態(tài)更像結(jié)核，易引起誤診。③接診醫(yī)師過(guò)分依賴影像學(xué)檢查結(jié)果，但某些不典型布魯菌性脊柱炎影像學(xué)特征與結(jié)核性脊柱炎較相似，而結(jié)核性脊柱炎在臨床上較常見(jiàn)，故易導(dǎo)致誤診。本文3例影像學(xué)檢查脊柱骨質(zhì)破壞較嚴(yán)重且椎間隙狹窄，影像學(xué)征象更像結(jié)核；2例椎旁膿腫范圍廣泛，且脊柱破壞較重，接診醫(yī)生首先考慮脊柱結(jié)核，造成誤診。④部分患者有肺結(jié)核病史及結(jié)核密切接觸史，接診醫(yī)師診斷思維局限，臨床診斷時(shí)常首先考慮結(jié)核性脊柱炎，也易造成誤診。本文3例曾患肺結(jié)核，1例有結(jié)核接觸史。

3.4防范誤診措施 通過(guò)對(duì)本文誤診病例診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行分析，我們認(rèn)為臨床醫(yī)師在接診類(lèi)似本文患者時(shí)，首先，應(yīng)詳細(xì)了解病史，尤其是牛羊接觸史，在患者未能明確診斷且病情允許情況下，盡量不要過(guò)早使用解熱鎮(zhèn)痛藥等，以免影響后續(xù)診斷；其次，不要過(guò)分依賴影像學(xué)檢查結(jié)果，應(yīng)該將患者病史、臨床特征及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、病理學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合起來(lái)進(jìn)行分析；此外，對(duì)于有結(jié)核病史的患者，接診醫(yī)師也不要輕易診斷為結(jié)核性脊柱炎，應(yīng)多方面考慮，謹(jǐn)慎診斷，這樣才能提高布魯菌性脊柱炎的診斷準(zhǔn)確率，減少誤診，從而使患者及早得到正確恰當(dāng)治療。