謝重駒，勞群秀，馬文敏，楊美瓊，況沂

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，佛山 528000)

自1983年首次提出卵巢低反應(yīng)(Poor ovarian response，POR)以來[1]，不統(tǒng)一的POR診斷標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)了20多年，限制了POR的研究。2011年博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)歷史性地統(tǒng)一了POR的診斷，有了相對一致的研究群體。但隨著研究的深入，研究者發(fā)現(xiàn)博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)不能解決人群異質(zhì)性的問題，這種極簡的分類標(biāo)準(zhǔn)并非POR定義的最優(yōu)解釋[2]。為了提高研究人群的同質(zhì)性，2016年提出了波塞冬(Patient-Oriented Strategies Encompassing IndividualizeD Oocyte Number，POSEIDON)低預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)從臨床實踐的出發(fā)，將人群按照卵巢低儲備和非預(yù)期的卵巢反應(yīng)不良進行劃分，使低反應(yīng)的分型更為細致[3-4]。POSEIDON 1組和2組低預(yù)后患者呈現(xiàn)非預(yù)期卵巢反應(yīng)不良，與其充足的卵巢儲備并不一致。現(xiàn)階段認為，LHβ亞基及LH-CG受體的多態(tài)性可能是該類患者對外源性促性腺激素(Gn)反應(yīng)下降的重要因素，血清LH水平的不同可引起促排卵效果的差異[5]。不同于激動劑長方案，拮抗劑方案不存在垂體抑制，促排卵過程中的LH水平較高。因此，猜測卵泡期長方案和拮抗劑方案在POSEIDON 1組、2組患者的促排卵效果有所不同。

獲卵數(shù)的下降必然對累積活產(chǎn)率產(chǎn)生不良影響，改善獲卵數(shù)是低預(yù)后患者的診療關(guān)鍵。卵泡輸出率(Follicle output rate，F(xiàn)ORT)這一指標(biāo)能直觀反映竇卵泡向排卵前卵泡的轉(zhuǎn)化能力，是評估卵巢對外源性Gn反應(yīng)性的重要指標(biāo)[6]。目前基于POSEIDON低預(yù)后分型的研究資料不多，兩種方案在低預(yù)后患者的促排卵結(jié)局差異仍需進一步研究。本文將以FORT為主要的結(jié)局指標(biāo)，比較卵泡期長方案和拮抗劑方案在低預(yù)后患者中的療效差異，為臨床促排卵提供參考。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2018年1月至2020年12月在佛山市婦幼保健院行體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射(IVF/ICSI)助孕治療且符合POSEIDON 1組、2組低預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)的患者的臨床資料。POSEIDON分型標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)POSEIDON 1組：年齡<35歲，AFC≥5個，AMH≥1.2 ng/ml，獲卵數(shù)≤9個；(2)POSEIDON 2組：年齡≥35歲，AFC≥5個，AMH≥1.2 ng/ml，獲卵數(shù)≤9個；(3)POSEIDON 3組：年齡<35歲，AFC<5個或AMH<1.2 ng/ml；(4)POSEIDON 4組：年齡≥35歲，AFC<5個或AMH<1.2 ng/ml。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤40歲；符合POSEIDON 1組、2組低預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)；Gn啟動劑量>150 U；男方精子來源于射出精液；啟動Gn均為FSH。排除標(biāo)準(zhǔn)：未取卵或未獲卵周期；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史；合并子宮畸形、宮腔粘連、Ⅲ-Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥；未治愈的內(nèi)外科合并癥等。

本研究共納入600例患者630周期，研究樣本以年齡、抗苗勒管激素(AMH)、竇卵泡計數(shù)(AFC)等為變量，按照研究分組進行“傾向得分匹配”，匹配容差為0.01。根據(jù)促排卵方案的不同，將患者分為兩組：卵泡期長方案組(303例共315周期)和拮抗劑方案組(297例共315周期)。

二、研究方法

1.促排卵方案：(1)卵泡期長方案在月經(jīng)第2～4天給予單劑量3.75 mg長效曲普瑞林(達必佳，輝凌，德國)進行垂體降調(diào)節(jié)，降調(diào)節(jié)28 d達到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后使用Gn促排卵(普麗康，歐加農(nóng)，荷蘭；果納芬，默克雪蘭諾，意大利；金賽恒，金賽藥業(yè))。降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)為FSH<5 U/L、LH<5 U/L、子宮內(nèi)膜<5 mm、卵泡直徑≤5 mm、血清雌二醇(E2)<183.5 pmol/L。(2)拮抗劑方案在月經(jīng)第2～4天使用Gn促排卵，Gn使用第5～7天后開始添加0.25 mg的GnRH拮抗劑(思則凱，默克雪蘭諾，意大利)至HCG扳機日。當(dāng)1個主導(dǎo)卵泡直徑≥20 mm或者≥16 mm卵泡達到3個及以上時停用Gn并使用重組人絨毛膜促性腺激素(rHCG)250 μg(艾澤，默克雪蘭諾，意大利)扳機。扳機36 h后進行超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道卵泡穿刺術(shù)。

2.胚胎培養(yǎng)：取卵后常規(guī)進行IVF/ICSI，受精18～20 h后觀察卵母細胞受精情況。取卵后第3天進行卵裂期胚胎評分，依據(jù)Peter標(biāo)準(zhǔn)進行；囊胚評分則在取卵后第5天進行，采取Gardner標(biāo)準(zhǔn)[7]。

3.黃體支持及妊娠判斷：對于新鮮胚胎移植者取卵后即開始黃體支持，黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，默克雪蘭諾，英國)90 mg/d+地屈孕酮(達芙通，雅培，荷蘭)20～40 mg/d(分2～3次口服)。移植2周后檢測血HCG，超聲檢查則在移植28 d后進行。如血HCG≥50 U/L且B超可見孕囊，診斷為臨床妊娠；如孕囊在正常宮腔外，診斷為異位妊娠；孕12周前妊娠丟失診斷為早期流產(chǎn)。

4.觀察指標(biāo)：記錄兩組患者的基本資料、FORT、促排卵情況、實驗室指標(biāo)及臨床妊娠結(jié)局。卵泡卵母細胞轉(zhuǎn)化指數(shù)(FOI)[8]=獲得的卵母細胞數(shù)/促排卵前竇卵泡計數(shù)×100%；FORT=HCG日優(yōu)勢卵泡數(shù)(直徑≥16 mm)/促排卵前竇卵泡計數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用率(%)來表示，組間比較采用χ2檢驗進行分析，如期望頻數(shù)<5，則使用Fisher精確概率法進行分析；計量資料不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)(四分位間距)[M(P25，P75)]表示，采用Mann-Whitney U檢驗進行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者的基本情況

本研究共納入600例患者，其中卵泡期長方案組303例共315周期，拮抗劑方案組297例共315周期。結(jié)果顯示，兩組患者間的年齡、AMH、AFC、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)FSH等指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩種促排卵方案基礎(chǔ)情況比較[M(P25，P75)，%]

二、兩種方案患者的促排卵結(jié)果及妊娠結(jié)局比較

卵泡期長方案組的Gn啟動劑量較低，但Gn用藥總量、獲卵數(shù)、FORT及FOI顯著高于拮抗劑方案組(P<0.01，P<0.05)，而2PN率、可利用D3胚胎率顯著低于拮抗劑方案組(P<0.05)；兩組間的可利用D3胚胎數(shù)、受精率、臨床妊娠率、胚胎種植率等妊娠結(jié)局指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者的促排卵及臨床結(jié)局比較[M(P25，P75)，%]

三、兩種方案患者不同獲卵數(shù)時的FORT比較

根據(jù)獲卵數(shù)不同進行分層比較，共分成了9個亞組。比較各個獲卵數(shù)組別中兩種方案患者的女方年齡、AFC及AMH差異，結(jié)果顯示在同一獲卵數(shù)組中均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩種方案患者在不同獲卵數(shù)時的基本情況比較[M(P25，P75)]

比較兩種方案患者在不同獲卵數(shù)時的FORT。結(jié)果顯示，當(dāng)獲卵數(shù)>4個時，卵泡期長方案的FORT較拮抗劑方案組高出5%以上；獲卵數(shù)在5～9個時，兩種方案患者的FORT差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。獲卵數(shù)≤4個時，兩種方案患者的FORT相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表4)

表4 兩種方案患者在不同獲卵數(shù)時的FORT比較(%)

四、不同AFC下兩種方案患者FORT比較

以樣本AFC的四分位數(shù)進行分層比較，將樣本分為4組：≤25百分位數(shù)(AFC≤9個)、26～50百分位數(shù)(AFC為10～11個)、51～75百分位數(shù)(AFC為12～13個)及>75百分位數(shù)(AFC>13個)，比較不同AFC四分位數(shù)亞組中兩種方案患者的FORT差異。在同一AFC四分位數(shù)亞組中，兩種方案的患者在女方年齡、AFC及AMH方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表5)。兩種方案患者在各個AFC四分位數(shù)亞組中的FORT結(jié)果顯示，卵泡期長方案組的FORT均顯著高于拮抗劑方案組(P<0.01)；且隨著AFC增加，兩種方案患者的FORT均呈下降趨勢(表6)。

表5 兩種方案患者在各個AFC四分位數(shù)組亞中的基本情況比較[M(P25，P75)]

表6 兩種方案患者不同竇卵泡數(shù)時的FORT比較(%)

討 論

2011年博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)無法很好解決人群異質(zhì)性問題，以至于POR人群缺乏一致性較好的研究資料。2016年P(guān)OSEIDON低預(yù)后分型對POR患者進行更細化的分層，該分型從女方年齡、卵巢儲備、卵巢對Gn的反應(yīng)性三個方面對患者進行劃分，人群同質(zhì)性更高，能夠更好地指導(dǎo)臨床研究及實踐[9-10]。

獲卵數(shù)的升高必然提高獲得整倍體胚胎的可能性，F(xiàn)ORT是低預(yù)后患者的重要預(yù)后指標(biāo)。POSEIDON 1組和2組患者卵巢儲備雖然充足，但對外源性Gn反應(yīng)不良。研究認為，LH在卵泡早期的類固醇合成起到重要作用，間接協(xié)調(diào)FSH促進卵泡的發(fā)育[11]；而LHβ亞基或LH-CG受體的多態(tài)性也可能引起非預(yù)期卵巢反應(yīng)不良(Unanticipated poor ovarian response，UPOR)[12-13]。卵泡期長方案具有垂體深度降調(diào)節(jié)的作用，血清LH水平較低，可能增加UPOR的風(fēng)險。

2020年Li等[14]比較了卵泡期長方案與拮抗劑方案在POSEIDON 1組、2組患者的獲卵數(shù)差異：POSEIDON 1組患者中，卵泡期長方案獲卵數(shù)為(12.8±6.4)個，拮抗劑方案則為(8.7±7.1)個，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；在POSEIDON 2組患者中，卵泡期長方案與拮抗劑方案組的獲卵數(shù)分別為(7.7±3.5)個和(4.9±3.2)個，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，提示卵泡期長方案可能有助于改善POSEIDON 1組和2組患者的獲卵數(shù)，但該研究并未限制樣本的Gn啟動劑量，可能影響研究結(jié)果。2020年李歡等[15]回顧性分析顯示，在POSEIDON 2組患者中，卵泡期長方案的獲卵數(shù)高于拮抗劑方案[(8.34±4.28)vs.(6.67±3.51)，P<0.05]，但該研究未除外啟動劑量為150 U的患者，部分患者啟動劑量不足可能影響研究結(jié)果。也有研究得出不同的結(jié)果，2020年Chen等[16]一項回顧性分析顯示，激動劑方案和拮抗劑方案在低預(yù)后人群中的FORT并無統(tǒng)計學(xué)差異，但該研究中FORT按照計量資料進行分析，統(tǒng)計方法存在爭議，且首個促排卵周期為低反應(yīng)者，后續(xù)周期多不采用激動劑方案。本文的研究結(jié)果與李歡等[15]報道的結(jié)果相似，為了提高樣本基線的同質(zhì)性，本研究對樣本進行了傾向得分匹配。兩組患者的基線情況大致相同，臨床妊娠率、胚胎種植率的差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；拮抗劑方案組的Gn用藥總量較低，2PN率更高；但卵泡期長方案組的獲卵數(shù)、FORT、FOI比例高于拮抗劑方案組?？傮w而言，拮抗劑方案的卵泡輸出率及獲卵數(shù)較低，可能是拮抗劑方案可引起卵泡的非同步發(fā)育，降低了卵泡輸出率所致[17]。

根據(jù)不同獲卵數(shù)比較FORT，結(jié)果表明獲卵數(shù)<5個時，兩種方案患者的FORT相近；但對于次優(yōu)反應(yīng)的患者，卵泡期長方案的卵泡轉(zhuǎn)化能力更強，更少的竇卵泡即可轉(zhuǎn)化出同等優(yōu)勢卵泡數(shù)。LH及其受體的多態(tài)性是卵巢反應(yīng)不良的重要原因，但不同患者的臨床表現(xiàn)輕重有所不同，不同基因位點的LH及其受體的多態(tài)性的臨床特征存有差異[18]，純合突變的臨床表現(xiàn)一般重于雜合突變者[5，19]。雖然卵泡期長方案可引起血清LH水平下降，但對于臨床表型較輕的次優(yōu)反應(yīng)者，卵泡期長方案的卵泡同步性發(fā)育可能更具優(yōu)勢；而對臨床表現(xiàn)較重的卵巢低反應(yīng)患者，該優(yōu)勢并不明顯。

當(dāng)以AFC進行分層比較時，卵泡期長方案均有著較高FORT，在25百分位數(shù)以下分層時，兩組間FORT差值最大，隨后兩組間的FORT差值趨于相同；此外隨著AFC的增加，F(xiàn)ORT曲線總體呈下降趨勢。結(jié)果提示：兩個方案間可能存在除AFC外影響FORT的因素(尤其在AFC≤9個時)，因此單獨卵巢儲備指標(biāo)一定程度上不能完全反映低預(yù)后患者的卵巢反應(yīng)性。傳統(tǒng)的POR標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)卵巢儲備進行低反應(yīng)的判定，但即使是卵巢儲備功能相似的人群，內(nèi)部的異質(zhì)性仍會引起卵巢反應(yīng)性的差異，多年來無法得出指導(dǎo)意義較大的研究結(jié)果[6]。卵巢儲備指標(biāo)不能單獨完成患者預(yù)后的預(yù)測，可聯(lián)合前一周期獲卵數(shù)等卵巢反應(yīng)性指標(biāo)進行預(yù)后分層。

部分研究表示，激動劑方案在非預(yù)期卵巢反應(yīng)不良的患者中有更高的獲卵數(shù)；也有研究提示，兩種方案在該人群中的獲卵數(shù)相似，但大多該類研究未對卵巢次優(yōu)反應(yīng)進行區(qū)分，指導(dǎo)價值有限。POR的原因很多，現(xiàn)有研究資料未很好地進行亞組分層，異質(zhì)性較大，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。分析不同促排卵方案的適用性時，應(yīng)采用同質(zhì)性更高的模板或分層方式。兩組方案的優(yōu)劣及其適用人群仍需后續(xù)更多的研究進行探討。本文為一項單中心回顧性研究分析，無法完全排除組間差異，但經(jīng)過傾向性得分匹配后，樣本基線得到較好均衡。

綜上，單獨的卵巢儲備指標(biāo)不足以完全預(yù)測低預(yù)后患者的卵巢反應(yīng)性，建議聯(lián)合前一周期的獲卵數(shù)進行評估。對于獲卵數(shù)>4個的非預(yù)期卵巢反應(yīng)不良(POSEIDON 1組、2組)患者，卵泡期長方案有著更高的卵泡輸出率，建議后續(xù)周期采用卵泡期長方案促排卵；而獲卵數(shù)≤4個時，兩種方案的卵泡輸出率相似，由于拮抗劑的成本效益較高且可進行“雙促排卵”，建議后續(xù)周期采用拮抗劑方案促排卵。