邱 游，李賢彬，顧 翔

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610072)

高血壓腦出血是高血壓病變引起全身小動脈硬化后，在各種誘因下血管血壓驟升導(dǎo)致的腦血管破裂出血，以神志不清、言語不利等為主要癥狀，具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率[1]。微創(chuàng)手術(shù)可有效清除大部分顱內(nèi)血腫，控制顱內(nèi)壓，迅速解除血腫占位效應(yīng)所致的早期腦損傷，但腦組織水腫、繼發(fā)性損傷等仍可導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損[2]，故有效促進(jìn)血腫吸收、減輕組織水腫并防止神經(jīng)功能進(jìn)一步損害至關(guān)重要。西醫(yī)治療高血壓腦出血以積極控制血壓與顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水、止血等為主，但尚未達(dá)到滿意效果[3]。臨床研究表明，中西醫(yī)結(jié)合在促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、降低死亡風(fēng)險上優(yōu)勢更顯著[4]。

中醫(yī)認(rèn)為，高血壓腦出血屬“中風(fēng)”范疇，絡(luò)破血溢，離經(jīng)之血則為瘀，形成瘀血，既是出血性中風(fēng)的病理基礎(chǔ)，又是其病理產(chǎn)物，當(dāng)以活血化瘀為高血壓腦出血治則[5]。由于血管內(nèi)皮功能及血清S100B、胱抑素C(Cys C)均與高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后病情發(fā)展密切相關(guān)[6]，故本研究以上述指標(biāo)結(jié)合神經(jīng)功能來考察益氣活血化瘀湯聯(lián)合常規(guī)治療的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月至2020年4月收治于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科住院部的148例高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組74例，2組一般資料見表1，可知差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過(批號2020KY-041)。

表1 2組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups n=74)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)顱腦CT或MRI影像學(xué)確診，符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②符合《腦出血中醫(yī)診療指南》[8]中腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[9]中血瘀阻絡(luò)證型；④接受神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，發(fā)病至接受手術(shù)的時間<24 h；⑤高血壓腦出血恢復(fù)期；⑥患者了解本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有腦出血病史；②合并顱腦外傷、腫瘤、動脈瘤、動脈畸形等所致的腦出血；③術(shù)后存活時間≤3 d；④格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤12分；⑤術(shù)前2周內(nèi)有免疫抑制劑使用史；⑥入院前1個月內(nèi)有感染病史；⑦合并心、肝、腎等重要器官功能障礙。

1.4 治療手段 對照組給予常規(guī)治療，包括囑咐休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、控制血壓血糖、常規(guī)營養(yǎng)支持治療，并積極防治并發(fā)癥，另給予高滲脫水劑20%甘露醇注射液(回音必集團(tuán)江西東亞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H360210156)；觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予益氣活血化瘀湯，組方藥材丹參30 g，石菖蒲、天竺黃各20 g，當(dāng)歸、生地黃、水蛭、大黃、紅花、牛膝各15 g，川芎、郁金、膽南星各12 g，芒硝6 g，水煎煮，取汁200 mL，分早晚兩次口服。2組療程均為4周。

1.5 療效評價 采用NIHSS評分、改良Rankin量表評分(mRS)進(jìn)行評價，將療效分為治愈(NIHSS評分下降≥90%，mRS評分0分)、顯效(NIHSS評分下降≥45%但<90%，mRS評分1～3分)、進(jìn)步(NIHSS評分下降≥18%但<45%，mRS評分1～3分)、無變化(NIHSS評分下降<17%)、惡化(NIHSS評分上升>18%)，總有效率=[(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.6 指標(biāo)檢測

1.6.1 中醫(yī)證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]對主證、次證進(jìn)行評分，兩者相加即為總評分。

1.6.2 顱內(nèi)壓 采用JYH-JCP顱內(nèi)壓無創(chuàng)綜合檢測儀監(jiān)測顱內(nèi)壓。

1.6.3 血腫體積 采用多田公式計算血腫體積，公式為血腫體積=0.5×血腫最大面積長軸×最大面積短軸。

1.6.4 神經(jīng)功能評分 采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)[11]、日常生活能力量表(ADL)[12]、格拉斯哥昏迷量表(GCS)[13]評價神經(jīng)功能，NIHSS評分越高，神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重；ADL、GCS評分越高，神經(jīng)功能越好。

1.6.5 血管內(nèi)皮功能指標(biāo) 于治療前后采集患者空腹肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)水平，放免法檢測內(nèi)皮素-1(ET-1)水平，硝酸還原酶法檢測一氧化氮(NO)水平。

1.6.6 血清S100B、Cys C 水平 于治療前后采集患者空腹肘靜脈血，采用固相酶聯(lián)免疫吸附法檢測S100B水平，免疫透射比濁法檢測CysC水平，均嚴(yán)格參照相關(guān)試劑盒說明書進(jìn)行。

1.7 安全性評價 治療期間，定期檢測2組肝腎功能，并統(tǒng)計頭痛、頭暈眼花、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)壓、血腫體積、中醫(yī)證候評分 治療后，2組顱內(nèi)壓、血腫體積、中醫(yī)證候評分降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 2組顱內(nèi)壓、血腫體積、中醫(yī)證候評分比較Tab.2 Comparison of intracranial pressures,hematoma volumes and TCM syndrome scores between the two groups n=74,1 mmHg=0.133 kPa)

2.2 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組臨床療效比較[例(%)，n=74]Tab.3 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case(%)，n=74]

2.3 血管內(nèi)皮功能指標(biāo) 治療后，2組VEGF、NO、ET-1水平降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表4。

表4 2組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of vascular endothelial function indices between the two groups n=74)

2.4 血清S100B、Cys C水平 治療后，2組S100B、Cys C水平降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表5。

表5 2組血清S100B、Cys C水平比較Tab.5 Comparison of serum S100B and Cys C levels between the two groups n=74)

2.5 神經(jīng)功能評分 治療后，2組NIHS評分降低(P<0.05)，ADL評分、GCS評分升高(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表6。

表6 2組神經(jīng)功能評分比較Tab.6 Comparison of neurological function scores between the two groups n=74)

2.6 安全性評價 研究期間，2組均未見肝腎功能異常、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，均順利完成整個治療周期。

3 討論

西醫(yī)對高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后患者的臨床治療手段以緩解血腫壓迫、改善局部血液流變學(xué)來促進(jìn)血液循環(huán)、血腫吸收為主[14]；中醫(yī)認(rèn)為，高血壓腦出血的根本病機(jī)為腦血管血液瘀滯后形成血腫，當(dāng)以活血化瘀為治則。本研究發(fā)現(xiàn)，益氣活血化瘀湯聯(lián)合常規(guī)治療(觀察組)可協(xié)同降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)血腫吸收，改善臨床癥狀，提升療效。

VEGF在缺血、缺氧等病理條件下可作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后患者其水平升高，可特異性結(jié)合受體促進(jìn)炎癥介質(zhì)通過血管內(nèi)皮屏障，參與腦水腫，而其水平下降意味著腦水腫減輕[15]。ET-1主要發(fā)揮促進(jìn)血管收縮作用，高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后其引起的血管收縮可導(dǎo)致腦缺血缺氧，其過表達(dá)也是繼發(fā)性腦損傷的獨立危險因素之一[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組顱內(nèi)壓、血腫體積、中醫(yī)證候評分較對照組(單用常規(guī)治療)降低程度更顯著；治療4周后，2組NO水平顯著降低，以觀察組更明顯，與馬紅梅等[17]報道的結(jié)論一致。另外，過量NO可刺激大腦釋放興奮因子，增加自由基釋放和血管通透性，從而形成或加劇腦水腫，而益氣活血化瘀方可顯著改善其水平，有利于改善腦水腫。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療4周后觀察組S100B、Cys C水平顯著低于對照組，其中S100B是廣泛存在于腦組織中的特異性蛋白，當(dāng)腦缺血、缺氧受損后它可迅速入血導(dǎo)致其水平上升[18]；Cys C是半胱氨酸蛋白酶抑制劑，高血壓腦出血患者腦脊液中CysC發(fā)生病理改變后自血腦屏障入血，也是腦損傷的急性應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[19]，同時觀察組神經(jīng)功能改善程度更顯著。劉穎等[20]報道，活血化瘀方對高血壓腦出血患者腦功能、肢體功能等癥狀的改善程度更顯著；歐陽羅丹等[21]基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析水蛭活血化瘀的作用機(jī)制時，指出它可通過多途徑、多靶點來發(fā)揮作用。益氣活血化瘀方中佐藥丹參、當(dāng)歸、川芎、牛膝、紅花、郁金均為活血化瘀之良藥，主要發(fā)揮和血行血、破血逐瘀之功效，并且川芎行氣，增可強活血之力，也為引經(jīng)藥，使諸藥達(dá)頭竅，全方共奏化瘀行滯之功效，從而平衡氣血、扶正祛邪，促進(jìn)高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)。另外，研究期間觀察組未見出血、肝腎功能異常等不良反應(yīng)，患者均完成治療周期，提示益氣活血化瘀方安全可靠。

綜上所述，益氣活血化瘀湯聯(lián)合常規(guī)治療可有效改善高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后患者血管內(nèi)皮功能，減輕繼發(fā)性腦損傷，有利于改善神經(jīng)功能，而且安全性理想。