黃丹鴻 阮健秋

江門市中心醫(yī)院（1電生理科，2醫(yī)學(xué)超聲科） 廣東省江門市 529000

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，近年來其發(fā)病率在國內(nèi)外呈急劇上升的趨勢，已成為威脅人類健康的全球性疾病［1］。冠心病是一種因血管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟疾病，在病理上可表現(xiàn)為管腔狹窄、動(dòng)脈壁形成斑塊、血流減少。臨床上可表現(xiàn)為心功能不全、心絞痛、心肌梗死等癥狀［2］。心肌氧化應(yīng)激（oxidative stress）是引起動(dòng)脈粥樣硬化的主要原因，主要表現(xiàn)為機(jī)體活性氧（reactive oxygen species）產(chǎn)生過多，促進(jìn)低密度脂蛋白的氧化修飾和脂質(zhì)過氧化，可引起機(jī)體急性損傷和潛在性損傷，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣斑塊的形成，誘導(dǎo)血管基因異常表達(dá)和促進(jìn)細(xì)胞增殖［3］。還原型谷胱甘肽（reduced glutathione，GSH）和氧化型谷胱甘肽（oxidized glutathione，GSSG）屬于機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)體系的重要成員，是機(jī)體維持健康的重要因素，血清GSH和GSSG濃度作為體內(nèi)氧化應(yīng)激的標(biāo)志物，已在心血管疾病與腦血管疾病中被廣泛研究［4］。竇房結(jié)內(nèi)游走節(jié)律是指竇性激動(dòng)的起搏點(diǎn)不固定，包括竇房結(jié)頭、體、尾部等區(qū)域，起搏點(diǎn)不固定可導(dǎo)致P波形態(tài)、頻率、振幅出現(xiàn)差異，表現(xiàn)為P-P間期延長與P波振幅增加，屬于機(jī)體內(nèi)功能性的改變特征［5］。本文探討冠心病患者氧化應(yīng)激水平和竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律的相關(guān)性，為明確冠心病的發(fā)生機(jī)制提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對象

本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬對本研究的目的及方法知情同意。選擇2018年8月至2021年5月在江門市中心醫(yī)院進(jìn)行診治的冠心病患者98例作為冠心病組（不穩(wěn)定性心絞痛52例、急性心肌梗死46例），性別不限，年齡18～80歲。同期選擇無器質(zhì)性心臟病、心功能正常的體檢人群98例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診，心功能NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)；超聲心電圖檢測左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠與哺乳期婦女；合并慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病者；合并各種結(jié)締組織病者；合并傳染性疾病者；合并肺部感染者；心源性休克、失代償性心力衰竭者；臨床資料不全者。

二、方法

血清氧化應(yīng)激指標(biāo)檢測 采集所有入選者的空腹靜脈血 2～3 ml，4℃冰箱放置 30 min 左右，2 000 rpm/min 離心 10 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清GSH、GSSG含量，檢測試劑盒由海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。丙二醛（malondialdehyde，MDA）檢測采用硫代巴比妥酸法，超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）檢測采用放射免疫法，檢測試劑盒購自TAKARA公司。

心電圖檢查 采用日本光電2550心電圖機(jī)對所有入選者進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查，排除基線不穩(wěn)、肌電和交流電干擾、偽差等原因所造成的P波形態(tài)改變，判定竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律發(fā)生情況。

超聲檢測 所有患者進(jìn)行超聲心電圖（Philips公司，型號(hào)：IE33）檢查，記錄與測定左室內(nèi)徑（LV）、左房內(nèi)徑（LA）、右室內(nèi)徑（RV）、右房內(nèi)徑（RA）、射血分?jǐn)?shù)（EF）等指標(biāo)，測量3次取平均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，比較采用檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、體重指數(shù)、血壓、血糖等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律發(fā)生情況比較

冠心病組竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律發(fā)生率為45.9%（45/98例），高于對照組7.1%（7/98例），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=37.797，P＜0.05）。

三、兩組血清GSH、GSSG、MDA、SOD水平比較

冠心病組血清GSSG、MDA水平高于對照組，血清SOD與GSH水平低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清GSH、GSSG、MDA、SOD水平比較（±s）

表2 兩組血清GSH、GSSG、MDA、SOD水平比較（±s）

組別 例數(shù) GSH(μmol/L) GSSG(μmol/L) MDA(μmol/L) SOD(U/ml)冠心病組 98 5.6±0.3 1.17±0.04 8.4±0.5 63±6對照組 98 6.7±0.4 1.00±0.03 5.8±0.4 80±8 t值 — 7.844 6.983 14.924 21.742 P值 — 0.010 0.021 ＜0.001 ＜0.001

四、兩組心功能超聲指標(biāo)比較

冠心病組的LA、RA高于對照組，EF低于對照組（P＜0.05），兩組LV與RV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組心功能超聲指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組心功能超聲指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) LA(mm) RA(mm) LV(mm) RV(mm) EF(%)冠心病組 98 55±3 41±4 47±3 37±4 54±3對照組 98 44±6 36±3 47±6 37±5 67±6 t值 — 15.084 9.888 0.121 0.543 12.761 P值 — ＜0.001 ＜0.001 0.889 0.562 ＜0.001

五、竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律與GSH、MDA、SOD、GSSG相關(guān)性分析

在冠心病組中，竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律與GSH、SOD呈負(fù)相關(guān)（r=-0.566、-0.672，P均＜0.001），與MDA、GSSG呈正相關(guān)（r=0.614、0.714，P均 ＜0.001）。

討 論

冠心病是最常見的心臟疾病之一，多發(fā)于中老年人。隨著人民生活水平的日益提高，各種冠心病危險(xiǎn)因素逐年增多，致使冠心病的發(fā)病率以驚人的速度上升，且患病年齡呈年輕化趨勢［6］。冠心病導(dǎo)致的心肌梗死與心肌缺血缺氧是心力衰竭發(fā)生的首要因素，因此明確冠心病的發(fā)病機(jī)制具有重要價(jià)值［7］。竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律是指同一時(shí)間記錄的同一導(dǎo)聯(lián)心電圖竇性P波形態(tài)發(fā)生改變，臨床上發(fā)生率有所增加。竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律的發(fā)生取決于竇房結(jié)起搏點(diǎn)位置和傳出徑路、心房除極順序、心房結(jié)構(gòu)、心房內(nèi)傳導(dǎo)情況等，也與自主神經(jīng)狀態(tài)、心率、呼吸等因素存在相關(guān)性［8］。本研究顯示冠心病組的竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律發(fā)生率為45.9%，高于對照組的7.1%。這一結(jié)果與Yan［9］等結(jié)果具有相似性，即冠心病患者多伴隨有竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律。冠心病患者的P-P間期互差＞0.16 s，P-P間期較長時(shí)，P波振幅較低；P-R間期可略有互差，P-P間期較短時(shí)，P波振幅較高。這一差值將會(huì)導(dǎo)致竇房結(jié)損傷，并產(chǎn)生竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律［10］。

氧化應(yīng)激是指在病理狀態(tài)下，體內(nèi)自由基生成過多，打破了內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，過量氧化中間產(chǎn)物釋放，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞炎性浸潤。氧化應(yīng)激損傷以及因此引發(fā)的血管內(nèi)皮功能損傷參與了冠心病的發(fā)生與發(fā)展，起到了促纖維化作用［11］。本研究顯示冠心病組的血清GSSG、MDA水平高于對照組，血清SOD與GSH水平低于對照組。這一結(jié)果與Musthafa等［12］研究結(jié)果一致，即冠心病患者多伴隨有血清SOD、GSH的低表達(dá)與GSSG、MDA的高表達(dá)。心血管疾病發(fā)病的整個(gè)過程都與氧自由基的參與有關(guān)［13-14］，而SOD、MDA參與了氧化和抗氧化的全過程。GSH/GSSG可通過酶或非酶形式清除體內(nèi)自由基，維持體內(nèi)氧化還原狀態(tài)的平衡，GSH可持續(xù)被氧化成GSSG，GSSG再被谷胱甘肽還原酶、GSH-Px還原。心血管疾病發(fā)生時(shí)，體內(nèi)GSH/GSSG會(huì)向氧化方向轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致GSSG的高表達(dá)［15］。氧化應(yīng)激發(fā)生時(shí)，可使SOD含量降低，致肌漿網(wǎng)膜受損，心房肌纖維溶解，使胞漿鈣濃度升高，細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為心肌纖維化。因此，冠心病的SOD、GSH、GSSG以及MDA的含量有別于健康者。

竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律發(fā)生的理論基礎(chǔ)為大多數(shù)起搏細(xì)胞位于結(jié)區(qū)的中央動(dòng)脈周圍，在竇房結(jié)中心部位成簇分布形成起搏中心，少數(shù)P細(xì)胞分布在竇房結(jié)動(dòng)脈周圍。當(dāng)起搏點(diǎn)傳導(dǎo)徑路與位置發(fā)生改變時(shí)，可導(dǎo)致P波發(fā)生形態(tài)變化，從而形成竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律［16］。竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律的發(fā)生與心肌缺血、心房內(nèi)傳導(dǎo)、房性心律失常等多種因素有關(guān)，該類患者多合并有冠心病、心肌病等［17］。氧化應(yīng)激貫穿動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成和發(fā)展的始終。其中活性氧自由基也參與機(jī)體心肌細(xì)胞肥大、凋亡和纖維化等多種過程，降低活性氧自由基水平能改善冠心病患者的內(nèi)皮功能，檢測機(jī)體內(nèi)的氧化應(yīng)激水平可對有冠心病危險(xiǎn)因素的亞臨床患者進(jìn)行早期識(shí)別［18］。本研究結(jié)果顯示冠心病組的LA、RA高于對照組，EF低于對照組（P均＜0.05），冠心病患者的竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律與GSH、SOD呈負(fù)相關(guān)，與MDA、GSSG呈正相關(guān)。抑制機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，增加有氧代謝過程，調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞能量代謝，可緩解由心肌細(xì)胞損傷或凋亡引發(fā)的心肌功能降低，并改善機(jī)體心功能。當(dāng)竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律發(fā)生時(shí)，心房內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期延長與傳導(dǎo)速度減慢，房室結(jié)內(nèi)存在雙徑、三徑以至多徑路傳導(dǎo)現(xiàn)象，使得機(jī)體氧化應(yīng)激平衡狀況失控，從而參與心血管疾病的發(fā)生。本研究也存在一定不足，未進(jìn)行多因素分析，也未納入非冠心病的心血管疾病患者，將在后續(xù)研究中進(jìn)行探討。

綜上所述，冠心病患者多伴隨有心肌氧化應(yīng)激狀態(tài)與竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律，血清SOD、GSH的低表達(dá)與GSSG、MDA的高表達(dá)，兩者存在相關(guān)性。