譚偉鶴

EARS 最早于1997 年提出,目前已在胃腸外科、胸外科、骨外科等領(lǐng)域中得到應(yīng)用,其是指在圍術(shù)期應(yīng)用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化康復(fù)措施來減輕圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的一種外科康復(fù)模式［1,2］。本院將EARS 干預(yù)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中取得滿意效果,有效減輕了患者術(shù)后的全身炎癥應(yīng)激狀態(tài),促進(jìn)了患者術(shù)后康復(fù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年7 月～2020 年12 月收診的134 例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)：①行擇期腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療患者；②膽囊良性病變患者；③年齡18～69 歲,性別不限；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病者；②既往有腹部手術(shù)史者；③中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者；④妊娠期、哺乳期患者；⑤臨床資料不完整者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組,每組67 例。對(duì)照組男38 例,女29 例；年齡23～64 歲,平均年齡(47.9±8.2)歲；膽囊結(jié)石40 例,膽囊息肉27 例。觀察組男40 例,女27 例；年齡25～65 歲,平均年齡(48.4±8.5)歲；膽囊結(jié)石37 例,膽囊息肉30 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均由同一組醫(yī)師開展腹腔鏡下的膽囊切除術(shù)治療,對(duì)照組患者圍術(shù)期給予常規(guī)康復(fù)措施,主要包括術(shù)前準(zhǔn)備、并發(fā)癥預(yù)防、生活指導(dǎo)等。觀察組患者圍術(shù)期給予加速康復(fù)外科康復(fù)。①術(shù)前飲食管理。術(shù)前不做常規(guī)的腸道準(zhǔn)備,并縮短禁食水時(shí)間,術(shù)前禁食6 h,術(shù)前禁水2 h,術(shù)前2 h 給患者飲用200～300 ml 的10%葡萄糖溶液補(bǔ)充能量。②術(shù)前24 h給患者口服塞來昔布超前鎮(zhèn)痛藥物,在麻醉誘導(dǎo)前給患者靜脈注射帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛。③術(shù)中嚴(yán)格限制補(bǔ)液量,控制在4～6 ml/(kg·h),術(shù)中使用的消毒液、沖洗液等液體進(jìn)行預(yù)加溫處理,加溫到37～38℃后使用,預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生。④術(shù)后應(yīng)用抗生素抗感染治療2 d,若患者伴有惡心嘔吐癥狀給予4.0～8.0 mg 昂丹司瓊聯(lián)合10 mg 地塞米松磷酸鈉止吐治療；同時(shí)術(shù)后5 h 給患者服用通脹咀嚼片,4 片/次,每2 小時(shí)服用1 次,待患者肛門排氣后停服；使用小茴香熱敷患者的腹部,術(shù)后第1 天開始,1 次/d,持續(xù)3 d。⑤術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)鍛煉。待患者麻醉清醒返回病房后,護(hù)理人員根據(jù)患者的情況取舒適體位,可指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)四肢,并在家屬的幫助下在床上進(jìn)行翻身訓(xùn)練。術(shù)后4～6 h,若患者無明顯不適反應(yīng),指導(dǎo)患者自行下床小便；術(shù)后第2 天開始在病房、走廊活動(dòng),活動(dòng)時(shí)家屬全程陪同,注意控制活動(dòng)量。⑥術(shù)后早期呼吸道鍛煉。術(shù)后4～6 h,患者無明顯不適反應(yīng)后,護(hù)理人員在床旁耐心給患者講解深呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練的積極意義,示范指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽訓(xùn)練,并觀察患者能否進(jìn)行有效的咳嗽咳痰,然后再鼓勵(lì)患者進(jìn)行吹氣球訓(xùn)練等,10～15 min/次,3～5 次/d。⑦穴位按壓。術(shù)后返回病房后,給患者正確按壓雙側(cè)足三里,10～15 min/次,3～4 次/d。給患者和家屬講解足三里的位置,并叮囑家屬如何施加適當(dāng)?shù)牧Χ冉o患者按壓穴位,以患者感受到微微酸脹感為宜,以促進(jìn)腸蠕動(dòng)和肛門排氣。⑧術(shù)后3 h 若患者無明顯惡心嘔吐不適反應(yīng),可給患者用溫開水漱口,術(shù)后6 h 恢復(fù)飲水,進(jìn)食無渣流食,逐步恢復(fù)到正常飲食。⑨術(shù)后以多模式鎮(zhèn)痛為主,對(duì)于手術(shù)切口采用羅哌卡因局部浸潤麻醉,并術(shù)后給患者口服雙氯芬酸鉀25～50 mg/次,2 次/d。每4 小時(shí)評(píng)測(cè)1 次患者的疼痛程度,對(duì)于輕微疼痛對(duì)患者以轉(zhuǎn)移注意力、看電視、聽音樂等方式緩解疼痛感；對(duì)于中重度疼痛患者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物,并使用非藥物鎮(zhèn)痛方式緩解疼痛感。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的術(shù)后全身炎癥應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況及其他康復(fù)指標(biāo)。①術(shù)后全身炎癥應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)：術(shù)后24、48 h 采集空腹靜脈血,檢測(cè)hs-CRP、TNF-α、IL-6、皮質(zhì)醇、腎上腺素水平。②并發(fā)癥包括切口感染、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹等。③術(shù)后其他康復(fù)指標(biāo)包括肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者全身炎癥應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)比較 術(shù)后24、48 h,觀察組患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α、皮質(zhì)醇和腎上腺素水平均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者全身炎癥應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者全身炎癥應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)1 例切口感染,2 例發(fā)熱,2 例惡心嘔吐,2 例腹脹,并發(fā)癥發(fā)生率為10.45%；觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)2 例發(fā)熱,1 例腹脹,1 例惡心嘔吐,并發(fā)癥發(fā)生率為5.97%。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.891,P=0.345＞0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后其他康復(fù)指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后其他康復(fù)指標(biāo)比較()

表2 兩組患者術(shù)后其他康復(fù)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

ERAS 是近年來外科學(xué)中較為推崇的一種康復(fù)模式,其主要是通過各學(xué)科的相互協(xié)作配合,優(yōu)化圍術(shù)期的處理,以減輕手術(shù)、麻醉等對(duì)患者造成的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)術(shù)后康復(fù)［3］。ERAS 主要從患者的情志和身體兩個(gè)方面來減輕應(yīng)激刺激,減少或阻斷傳入神經(jīng)對(duì)應(yīng)激信號(hào)的傳遞,以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。由于負(fù)面情緒會(huì)加重身體的應(yīng)激反應(yīng),而身體的應(yīng)激反應(yīng)又反過來加重患者的負(fù)性情緒,形成惡性循環(huán)［4,5］。因此本院開展的ERAS 康復(fù)工作中重視對(duì)患者的健康管理和心理康復(fù),幫助患者建立起對(duì)疾病、治療康復(fù)等的正確認(rèn)知,消除錯(cuò)誤觀念導(dǎo)致的負(fù)性情緒,并善于應(yīng)用溝通技巧幫助患者紓解負(fù)性情緒,使患者保持較好的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療,避免心理生理應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生,以免影響術(shù)后康復(fù)。同時(shí)結(jié)合圍術(shù)期的應(yīng)激源,通過縮短術(shù)前禁食水時(shí)間,避免圍術(shù)期出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象,以免加重應(yīng)激反應(yīng)［6,7］；同時(shí)術(shù)中做好保暖工作,預(yù)防低體溫的出現(xiàn)導(dǎo)致患者凝血功能、白細(xì)胞等的異常；術(shù)中嚴(yán)格控制補(bǔ)液量,減輕心肺負(fù)擔(dān),也促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)和盡早進(jìn)食,促進(jìn)腸胃蠕動(dòng),促進(jìn)術(shù)后康復(fù)［8,9］。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后24、48 h,觀察組患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α、皮質(zhì)醇和腎上腺素水平均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.97%,與對(duì)照組的10.45%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組患者術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間分別為(18.9±2.5)h、(7.23±1.32)h、(3.49±0.56)d,均短于對(duì)照組的(24.3±2.9)h、(12.98±2.10)h、(5.10±0.84)d,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。ERAS 干預(yù)的實(shí)施有助于減輕患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)和應(yīng)激狀態(tài),術(shù)后維持較好的身體狀態(tài),促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

綜上所述,ERAS 干預(yù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用效果肯定,有助于促進(jìn)患者術(shù)后全身炎癥應(yīng)激狀態(tài)的減輕,促進(jìn)術(shù)后康復(fù),值得推廣。