程省，湯立新，趙玉果，馬遠，王華磊，葉向陽，李顯博，郭雄飛

(南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473003)

Bennett骨折指第一掌骨基底部骨折合并第一腕掌關(guān)節(jié)脫位。第一掌骨骨折占所有掌骨骨折的25%，其中80%涉及基底部，Bennett骨折是第一掌骨基底部骨折中最常見的類型[1-3]。Bennett骨折對拇指功能影響較大，而拇指功能對整個手部功能至關(guān)重要[4-7]。因此，Bennett骨折一直是創(chuàng)傷骨科和手外科醫(yī)生關(guān)注的熱點。但由于既往研究的隨訪時間有限，且缺乏前瞻性隨機對照研究，自1882年Bennett骨折首次被報道以來，Bennett骨折的最佳治療方法一直存在爭議[8-15]。切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定與閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定是Bennett骨折常用的兩種手術(shù)治療方法，但哪種方法的療效更好，目前尚缺少相關(guān)的對比研究。為探討更好的Bennett骨折手術(shù)治療方法，我們對采用切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定與閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療的49例Bennett骨折患者的病例資料進行了回顧性分析，對兩種治療方法的臨床療效和安全性進行了比較，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料Bennett骨折患者49例，均為2013年1月至2019年4月南陽市中心醫(yī)院住院患者。年齡20～58歲，中位數(shù)32歲；左手14例，右手35例。致傷原因：交通事故傷18例，運動傷17例，摔傷14例。受傷至手術(shù)時間2～7 d，中位數(shù)3 d。隨訪時間12～36個月，中位數(shù)15個月。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①GeddaⅠ型Bennett骨折，即損傷為尺側(cè)單一較大骨折塊合并第一腕掌關(guān)節(jié)脫位；②接受了切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定或閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療；③受傷前患手功能正常；④隨訪時間≥12個月，且隨訪資料完整。

1.3 排除標準①陳舊性、開放性、病理性骨折者；②合并同側(cè)上肢其他部位骨折者。

2 方 法

2.1 分組方法根據(jù)手術(shù)方法分組，接受切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療者納入空心釘組，接受閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療者納入克氏針組。

2.2 手術(shù)方法2組患者均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。

2.2.1空心釘組 患肢上止血帶，自第一掌骨基底部稍上方縱行向遠端切一約3 cm長切口，銳性分離皮下組織，顯露第一腕掌關(guān)節(jié)，切開關(guān)節(jié)囊，顯露骨折塊。清理骨折斷端，助手縱向牽引并外展、旋前拇指輔助復(fù)位脫位的關(guān)節(jié)，術(shù)者用蚊式止血鉗向背側(cè)、橈側(cè)復(fù)位掌側(cè)骨折塊。直視下見關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)脫位糾正后，垂直骨折線置入2枚導(dǎo)針，電鉆開口后擰入2枚直徑2.0 mm、長度合適的空心釘。再次確認骨折和關(guān)節(jié)脫位復(fù)位滿意、空心釘位置和長度合適后，沖洗切口，仔細縫合修復(fù)切開的關(guān)節(jié)囊及受損的韌帶等軟組織，逐層關(guān)閉切口。

2.2.2克氏針組 助手縱向牽引并外展、旋前拇指輔助復(fù)位關(guān)節(jié)脫位，術(shù)者向背側(cè)、橈側(cè)擠壓掌尺側(cè)骨折塊進行復(fù)位。C形臂X線機透視下見關(guān)節(jié)脫位糾正、關(guān)節(jié)面平整后用2枚直徑1.5 mm的克氏針經(jīng)皮固定骨折塊。被動活動拇指確認骨折固定牢靠，克氏針未松動。C形臂X線機透視下再次確認骨折復(fù)位滿意、克氏針長度、位置合適后，剪斷并折彎克氏針留于皮外。

2.3 術(shù)后處理方法

2.3.1空心釘組 術(shù)后常規(guī)行切口換藥、應(yīng)用抗生素等治療。拇指外展位支具外固定4周，期間囑患者每日取下支具行患側(cè)手部功能鍛煉(被動鍛煉為主，主動鍛煉為輔)。術(shù)后4周去除保護支具。

2.3.2克氏針組 術(shù)后常規(guī)行針眼護理及預(yù)防感染等治療。拇指外展位石膏托外固定4周，期間行患手其余4指功能鍛煉，4周后去除石膏外固定，行患側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)被動功能鍛煉。術(shù)后8周去除克氏針，開始患側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。

2.4 療效及安全性評價方法比較2組患者的骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，以及術(shù)后3個月、術(shù)后1年的上肢功能障礙(disabilities of the arm,shoulder and hand，DASH)評分[16]和患手疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分。DASH上肢功能評分是對最能反映患者上肢功能的30項日?；顒舆M行評價，每項包括1～5分5個分值，其中1分表示能無任何困難進行該活動，而5分表示完全不能完成，最終評分=[(各項活動所得總分/項數(shù))-1]×25，0分為上肢功能完全正常，100分為患肢功能完全受限。

2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。2組患者性別、損傷側(cè)別的組間比較采用χ2檢驗，并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用連續(xù)校正χ2檢驗，年齡、受傷至手術(shù)時間、隨訪時間、骨折愈合時間、DASH評分、VAS評分的組間比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(表1)。

3.2 療效和安全性評價結(jié)果2組患者骨折愈合時間、術(shù)后3個月和術(shù)后1年患手疼痛VAS評分、術(shù)后1年DASH評分比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義；術(shù)后3個月空心釘組的DASH評分低于克氏針組。見表2?？招尼斀M術(shù)后并發(fā)局部皮膚感覺異常2例(1例為麻木，1例為刺痛)，均未行特殊處理，末次隨訪時癥狀有所改善?？耸厢樈M術(shù)后并發(fā)克氏針松動、復(fù)位丟失2例，再次行閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定手術(shù)后骨折愈合；并發(fā)針道感染1例，抗感染治療后感染控制，骨折愈合后去除克氏針。均無骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合及神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。典型病例圖片見圖1、圖2。

表1 2組Bennett骨折患者基線資料

表2 2組Bennett骨折患者骨折愈合時間及術(shù)后上肢功能障礙評分、患手疼痛評分

圖1 切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療左手GeddaⅠ型Bennett骨折手術(shù)前后圖片

圖2 閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療右手GeddaⅠ型Bennett骨折手術(shù)前后圖片

4 討 論

石膏外固定治療Bennett骨折療效欠佳，因此，Bennett骨折多采用手術(shù)治療[17-18]。Bennett骨折的手術(shù)治療方法主要分為閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定與切開復(fù)位內(nèi)固定兩大類[19-22]。閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定不需切開，能避免肌腱粘連、血運破壞等諸多切開復(fù)位手術(shù)的問題，具有創(chuàng)傷小、費用低、無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物等優(yōu)點。但閉合復(fù)位的準確性較差，而關(guān)節(jié)面間隙或臺階>2 mm與創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的發(fā)生顯著相關(guān)[23]。且克氏針內(nèi)固定的穩(wěn)定性較差，術(shù)后易發(fā)生固定失效、復(fù)位丟失[24]。另外，GeddaⅡ型Bennett骨折，由于為嵌插骨折，無法通過閉合復(fù)位使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，因此不適合采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療。相比之下，切開復(fù)位內(nèi)固定能很好地解決復(fù)位不準確與固定不牢靠的問題，空心釘是最常用的內(nèi)固定物之一。近年來，多位學者報道采用切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療Bennett骨折取得滿意療效[25-26]。

切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療Bennett骨折的優(yōu)勢：①直視下切開復(fù)位更利于骨折達到解剖復(fù)位，且較閉合復(fù)位操作更簡單；②空心釘內(nèi)固定不經(jīng)過關(guān)節(jié)面，損傷小，能保持關(guān)節(jié)面的完整平滑；③螺釘強度大、固定可靠，有利于術(shù)后早期功能鍛煉。但采用該方法要嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，該方法適用于局部皮膚軟組織條件良好的GeddaⅠ型Bennet骨折，而GeddaⅢ型Bennett骨折是尺側(cè)小撕脫骨折塊合并第一腕掌關(guān)節(jié)脫位，由于骨折塊太小無法用空心釘固定，不適用于該方法。術(shù)前還需要完善CT三維檢查，確認尺側(cè)骨折塊縱、橫徑>6 mm，所選空心釘直徑不能超過骨折塊皮質(zhì)寬度的1/3，否則容易在擰入螺釘時導(dǎo)致骨折塊爆裂。另外，骨折復(fù)位、固定應(yīng)一次完成，避免反復(fù)操作造成骨折塊碎裂。適當?shù)耐夤潭ㄖ苿佑欣谛g(shù)后破裂的第一腕掌關(guān)節(jié)囊修復(fù)及骨折端血運的重建，因此，建議術(shù)后拇指外展位支具固定4周，每日可取下支具適當進行功能鍛煉。

本研究結(jié)果表明，切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定與閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療GeddaⅠ型Bennett骨折，二者在緩解患手疼痛、促進骨折愈合方面療效相當，且安全性相當，但前者在促進術(shù)后早期上肢功能恢復(fù)方面有優(yōu)勢。由于隨訪時間有限，本研究未能比較2組患者術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生情況，但精確的骨折復(fù)位能顯著降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的概率[14]，由此推測切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定可能在預(yù)防術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎方面有優(yōu)勢。因此，對于GeddaⅠ型Bennett骨折，在嚴格把握適應(yīng)證及患者經(jīng)濟情況許可的情況下，建議優(yōu)先選擇切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定。