張 鷹，孫 丹

特發(fā)性面神經(jīng)麻痹亦稱為面神經(jīng)炎，是因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非化膿性炎癥所致的周?chē)悦姘c[1]。通常急性起病，主要表現(xiàn)為患側(cè)面部表情肌癱瘓，額紋消失，不能皺眉，眼裂不能閉合或者閉合不全，患側(cè)閉眼時(shí)眼球向上外方轉(zhuǎn)動(dòng)，顯露白色鞏膜，稱為貝爾征，鼻唇溝變淺，口角下垂，露齒時(shí)口角歪向健側(cè)，鼓腮漏氣，吹口哨漏氣等[1]。2016年以來(lái)，接診3例以溢淚首診于部隊(duì)基層門(mén)診部眼科，最后確診為特發(fā)性面神經(jīng)麻痹病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

例1，女，60歲，部隊(duì)家屬。因吹冷風(fēng)后右眼溢淚不止1 d到門(mén)診部眼科就診，查體：視力雙眼0.8，右眼下瞼松弛，輕度眼瞼閉合不全，淚道沖洗通暢，右眼球結(jié)膜輕度充血，角膜可見(jiàn)少許點(diǎn)狀浸潤(rùn)位于瞼裂處，熒光素染色陽(yáng)性。診斷為“點(diǎn)狀角膜炎”，給予左氧氟沙星滴眼液、左氧氟沙星眼膏治療，囑患者隨診，第2天起床后患者發(fā)現(xiàn)口角歪斜，急來(lái)就診，初步診斷為面神經(jīng)麻痹，建議立即到醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，詢問(wèn)病史，患者無(wú)眩暈、復(fù)視、耳鳴、聽(tīng)力下降、發(fā)熱、頭疼、嘔吐等不適，既往身體健康，查體：面部皮膚未見(jiàn)皰疹、潰瘍，右側(cè)額紋變淺，皺眉不能，右眼眼瞼閉合不全，貝爾征陽(yáng)性，鼻唇溝變淺，口角向左側(cè)歪斜，鼓氣、吹口哨漏氣，四肢肌力正常。門(mén)診行頭顱CT檢查未見(jiàn)異常，診斷為“特發(fā)性面神經(jīng)麻痹”收住院治療，住院后行中西醫(yī)結(jié)合治療，給予糖皮質(zhì)激素（醋酸潑尼松）、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（維生素B1，甲鈷胺等）及局部理療，眼科隨診，因右眼瞼閉合不全，給予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（貝復(fù)舒）眼液點(diǎn)右眼，左氧氟沙星眼液預(yù)防感染，每晚重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（貝復(fù)舒）眼膏包蓋保護(hù)角膜，20 d后患者治愈出院。

例2，男，31歲，士官。因吹冷風(fēng)后右眼溢淚不止半天到門(mén)診部眼科就診，無(wú)外傷、復(fù)視、耳鳴、聽(tīng)力下降、發(fā)熱、頭疼、嘔吐等不適，既往身體健康，查體：視力雙眼1.2，右眼瞼明顯較左眼松弛，無(wú)眼瞼閉合不全，上下淚點(diǎn)形態(tài)正常，右眼淚道沖洗通暢，結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，余無(wú)異常，左眼未見(jiàn)異常。右側(cè)額紋較左側(cè)淺，鼻唇溝稍淺，遂建議患者立即到醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，門(mén)診行頭顱CT檢查未見(jiàn)異常，診斷為“特發(fā)性面神經(jīng)麻痹”收住院治療，入院后給予糖皮質(zhì)激素（醋酸潑尼松片）、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（維生素B1，甲鈷胺等）、理療等治療，局部給予左氧氟沙星眼液點(diǎn)眼，重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（貝復(fù)舒）眼膏包蓋保護(hù)角膜，12 d后出院，繼續(xù)門(mén)診康復(fù)治療。

例3，男，22歲，戰(zhàn)士。左眼溢淚不止1 d到門(mén)診部眼科就診，患者無(wú)其他不適癥狀，既往體健。查體：雙眼矯正視力1.2，左眼瞼較右眼明顯松弛，眼裂稍大，眼瞼輕度閉合不全，上下淚點(diǎn)形態(tài)正常，下淚點(diǎn)未能接觸淚湖，左眼淚道沖洗通暢，結(jié)膜輕度充血，角膜下方1/3處可見(jiàn)點(diǎn)狀浸潤(rùn)，余無(wú)異常。右眼未見(jiàn)異常。左側(cè)額紋較淺，鼻唇溝稍淺，口角輕微向右偏，遂建議患者到醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)一步診治，在門(mén)診行頭顱CT未見(jiàn)異常，診斷為“特發(fā)性面神經(jīng)麻痹”住院治療，給予糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、眼部保護(hù)（妥布霉素眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠點(diǎn)眼）、局部理療等治療，16 d后治愈出院。

2 討 論

2.1 臨床特點(diǎn) 特發(fā)性面神經(jīng)麻痹確切病因未明，可能原因包括寒冷刺激/神經(jīng)血管缺血、病毒感染/再激活、面神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)異常等[2]。本病通常預(yù)后良好，多數(shù)患者在發(fā)病后2～4周開(kāi)始恢復(fù)，3～4個(gè)月完全恢復(fù)，部分患者可遺留面肌無(wú)力、面肌連帶運(yùn)動(dòng)、面肌痙攣或鱷魚(yú)淚現(xiàn)象[3]。面神經(jīng)支配眼輪匝肌，司眼瞼閉合，而淚液的排出依賴于眼輪匝肌的“淚液泵”功能，閉眼時(shí)，眼輪匝肌收縮，牽拉導(dǎo)致淚囊擴(kuò)張，腔內(nèi)形成負(fù)壓，淚小管內(nèi)液體被吸入淚囊，睜眼時(shí)，眼輪匝肌松弛，淚小點(diǎn)張開(kāi)，虹吸作用使淚液進(jìn)入淚小管，淚囊回縮，擠壓和重力作用使淚液排入鼻腔。淚液排出受阻，不能流入鼻腔而溢出眼瞼之外，稱為溢淚[4]；溢淚的常見(jiàn)原因可分為解剖性淚道阻塞和淚道功能異常[5]，前者是指淚道引流系統(tǒng)中病理改變和異常，如淚道阻塞或狹窄、淚囊炎等，通過(guò)一般檢查和淚道沖洗，可明確診斷，后者指淚道功能不全，如眼瞼外翻或內(nèi)翻、眼輪匝肌張力降低或眼瞼松弛等。3例患者均淚道沖洗通暢，考慮為淚道功能不全導(dǎo)致溢淚，分析主要有以下2個(gè)原因：①面神經(jīng)麻痹后，眼輪匝肌無(wú)力，“淚液泵”作用較弱或消失，淚道虹吸功能不全，淚液排出受到影響，是引起溢淚的最主要原因。②眼輪匝肌無(wú)力，導(dǎo)致下眼瞼松弛甚至外翻，下淚點(diǎn)不能緊貼于眼球表面完全接觸淚湖，淚液無(wú)法順利吸入下淚小管而引起淚溢；二者疊加在一起，導(dǎo)致患者溢淚不止。

2.2 診斷及鑒別診斷 特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①急性起病，通常3天左右達(dá)到高峰；②單側(cè)周?chē)悦姘c，伴或不伴耳后疼痛、舌前味覺(jué)減退、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏、淚液或唾液分泌異常。③排除繼發(fā)原因。鑒別診斷：需要與特發(fā)性面神經(jīng)麻痹鑒別診斷的病比較多，如吉蘭巴雷綜合征、多發(fā)性硬化、結(jié)節(jié)病、糖尿病周?chē)窠?jīng)病、腦炎、面神經(jīng)腫瘤、聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤、后顱窩腫瘤或腦膜炎、神經(jīng)萊姆病等，可通過(guò)病史采集和體格檢查等進(jìn)行鑒別，如：吉蘭巴雷綜合征常以雙側(cè)面神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀，很快出現(xiàn)其他顱神經(jīng)損害，四肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主神經(jīng)功能障礙等；多發(fā)性硬化常有肢體無(wú)力、感覺(jué)異常、共濟(jì)失調(diào)等。3例患者均急性起病，先后出現(xiàn)了典型單側(cè)周?chē)悦姘c癥狀，無(wú)眩暈、耳鳴、聽(tīng)力下降、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等其他不適癥狀，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，頭顱CT未見(jiàn)異常，住院后確診為特發(fā)性面神經(jīng)麻痹。

2.3 治療方法 特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的治療包括藥物治療（糖皮質(zhì)激素、抗病毒治療、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑）、眼部保護(hù)、外科手術(shù)減壓、神經(jīng)康復(fù)治療、其他（理療、針灸等）。

2.4 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 特發(fā)性面神經(jīng)麻痹發(fā)病早期癥狀輕，不易被發(fā)現(xiàn)，多在3 d左右達(dá)到高峰，在出現(xiàn)明顯口角歪斜之前，僅有眼瞼閉合障礙，輕者僅為眼瞼閉合力弱，容易被忽視。若接診時(shí)只關(guān)注眼科檢查，而忽略了全身的檢查，就容易漏診，如例1患者只進(jìn)行了眼科的檢查，沒(méi)有注意患者面部的表現(xiàn)。再者對(duì)于全身疾病的眼部表現(xiàn)相關(guān)性缺乏認(rèn)識(shí)，例1患者角膜病變比較輕，但是溢淚癥狀特別重，特別是起病急，有受涼誘因，沒(méi)有第一時(shí)間考慮到本病。

2.5 防范誤診措施 開(kāi)拓診斷思路，建立完善的臨床思維，不能局限于本專業(yè)疾病，要關(guān)注全身表現(xiàn)，詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面體格檢查，有疑問(wèn)時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治，重視患者回訪，注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。以突發(fā)溢淚癥狀就診眼科的患者要注意檢查面部運(yùn)動(dòng)功能[6]，特別是起病急，眼科體征較輕，而溢淚癥狀比較嚴(yán)重的患者，應(yīng)高度警惕本病。特發(fā)性面神經(jīng)麻痹發(fā)生于面部，會(huì)給患者帶來(lái)較大的心理壓力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，早期合理的治療可以加快面癱恢復(fù)，減少并發(fā)癥[5]，因此能夠早期診斷對(duì)于患者有重大的意義，作為基層門(mén)診部醫(yī)務(wù)人員，保障對(duì)象是空軍機(jī)關(guān)大院官兵及家屬，責(zé)任非常重大，尤其要避免漏診誤診而影響部隊(duì)的戰(zhàn)斗力，同時(shí)防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。