谷瑞紅,邵 鈺,翟文娟,紀(jì)曉芳,劉建華

(北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 藥學(xué)部,北京102200)

人類生命活動(dòng)有賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微,脾升胃降用來表述人體消化系統(tǒng)的生理功能,因而脾胃被稱為“后天之本”?！端貑枴酚性?“脾胃者,倉(cāng)廩之官,五味出焉?！比藗?cè)谌粘Ｉ钪杏捎陲嬍巢还?jié)、冷熱失宜、憂思過度等均可能傷及脾胃,從而引起中焦氣機(jī)失調(diào),導(dǎo)致脾胃及肝膽疾病常見且多發(fā)。中藥飲片不良反應(yīng)小、價(jià)格低廉,可全面調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境,逐漸被廣大患者接受,已應(yīng)用至各種疾病的治療中。現(xiàn)對(duì)北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)2018-2019年脾胃病科中藥飲片應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查分析,以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我院脾胃病科2018年1月-2019年5月共計(jì)17個(gè)月中藥處方,每月隨機(jī)抽取處方1 000張,不滿足隨機(jī)條件時(shí)全部抽取,共抽取處方16 658張,剔除無效處方后,實(shí)際共抽取16 386張?zhí)幏?。處方樣本包?4名醫(yī)師,基本覆蓋脾胃病科高、中、初級(jí)醫(yī)師,具有一定代表性。

1.2 方法

(1)根據(jù)患者年齡及性別分布,利用Excel統(tǒng)計(jì)脾胃類疾病的患病趨勢(shì);(2)分別統(tǒng)計(jì)脾胃病科中藥處方的用法、劑數(shù)、藥味數(shù)、單劑處方費(fèi)用;(3)將脾胃病科中藥處方中使用的中藥根據(jù)功效作用分類,按照2020年版《中華人民共和國(guó)藥典》(以下簡(jiǎn)稱“藥典”)同一品種項(xiàng)目下不同規(guī)格炮制品合并統(tǒng)計(jì),且按照藥典規(guī)定的中藥飲片用量范圍,統(tǒng)計(jì)各中藥的用藥區(qū)間及使用頻次;(4)統(tǒng)計(jì)不同中藥品種的銷售量及銷售金額。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

此次調(diào)查的16 386張脾胃病科中藥處方中患者年齡分布為7~96歲,其中≤30歲患者1 229例(7.5%),31~60歲患 者9 888例(60.34%),>60歲 患 者5 269例(32.16%)。男性患者7 034例(42.93%),女性患者9 352例(57.07%),女性發(fā)病率略高于男性。

2.2 處方開具情況

(1)中藥處方分為口服處方及外用處方,其中口服處方由普通處方13 054張(79.67%)和代茶飲處方693張(4.23%)組成,外用處方由外洗處方130張(0.79%)和外敷處方2 509張(15.31%)組成。

(2)中藥處方中開具7劑最多,有13 458張(82.13%),就診次數(shù)≥4次患者944人;單張?zhí)幏街兴幩幬对?~47味,5味藥處方最多為2 054張(12.54%),>16味藥處方6 248張(38.13%);單劑費(fèi)用在0.3~275.78元,>45元處方8 594張(52.45%)。

2.3 中藥飲片使用情況

(1)涉及488個(gè)中藥飲片品種,其中茯苓的使用率最高(42.05%),其次為陳皮、木香、紫蘇梗、姜厚樸。使用頻次前50位中藥飲片中理氣類中藥使用最多,其次為消食藥、化痰藥、補(bǔ)氣藥和芳香化濕藥,其中包含2種毒性中藥(法半夏、清半夏),19個(gè)中藥飲片品種常用劑量高于藥典用量最大值。見表1。

表1 使用頻次排序前20位中藥飲片

脾胃病科使用的中藥飲片涉及32種作用分類,其中清熱解毒藥(10.66%)、活血祛瘀藥(7.58%)及理氣藥(6.35%)的使用頻率居前3位。

(2)中藥飲片銷售量最大為茯苓(915.65 kg),其次為白術(shù)、瓜蔞、陳皮、炒萊菔子;中藥飲片銷售金額最高為黨參(15.90萬元),其次為茯苓、白術(shù)、北柴胡、麩炒白術(shù)。銷售量與銷售金額前50位的中藥飲片中理氣類中藥使用最多,其次為消食藥和補(bǔ)氣藥,其中包含1種毒性中藥(法半夏),23個(gè)中藥飲片品種常用劑量高于藥典用量最大值。見表2。

表2 銷售量排序前20位中藥飲片

3 討論

3.1 處方基本情況

此次調(diào)查的脾胃病科16 386張中藥處方中31~60歲為脾胃病高發(fā)人群,這符合現(xiàn)代人生活節(jié)奏快,飲食不規(guī)律[1]的特點(diǎn);其次為>60歲的老年人,因其臟腑功能衰弱,易受飲食及環(huán)境因素影響而出現(xiàn)脾胃不適。脾胃類疾病患者中女性略高于男性,與蔡強(qiáng)[2]的研究結(jié)論一致。

代茶飲和臍療的輔助治療方法在脾胃病的治療中占有一定比例,分別為4.23%和15.31%。其中代茶飲處方占口服處方的5.04%;臍療處方占外用處方比例較大,為93.97%,其使用頻率較高,表明該治療方法臨床效果較好。臍療、代茶飲等操作簡(jiǎn)單的治療方法中醫(yī)特色鮮明,治療多種疾病的效果顯著[3-4],對(duì)慢性疾病較多的老年患者用藥安全性較高[5],對(duì)一些西醫(yī)無有效治療方法的疾病療效明顯[6],在此次新冠肺炎疫情的防治中,代茶飲等干預(yù)措施也發(fā)揮了重要作用[7]。

脾胃類疾病治療用量大多在7劑以上,治療周期1月以上占11.91%,調(diào)查發(fā)現(xiàn),同一患者同一疾病最多就診了37次,體現(xiàn)出此類疾病病程長(zhǎng)、反復(fù)難愈的特點(diǎn)[8]。

根據(jù)北京市中醫(yī)管理局的要求,對(duì)中藥飲片處方藥味數(shù)和單劑費(fèi)用實(shí)施“雙限”管理,嚴(yán)格控制大處方及貴重藥品的使用[9]。調(diào)查顯示,平均藥味數(shù)為13.83,5味藥處方最多,主要因外敷臍療處方多為5味,超限制藥味處方主要集中在17味(1 244張,7.59%)和18味(1 124張,6.86%),較少出現(xiàn)超大處方。平均單劑處方費(fèi)用49.13元,超限制費(fèi)用主要集中在45~55元(2 453張,14.97%)和55~65元(1 930張,11.78%)。存在以上兩種情況的原因是:①現(xiàn)在疾病相對(duì)復(fù)雜,患者對(duì)于多種疾病同時(shí)治愈的期待較高,而較少根據(jù)一張經(jīng)方就可治愈疾病;②某些飲片價(jià)格較高,例如體外培育牛黃、穿山甲、沉香;③在選取一些功效相似的中藥時(shí),醫(yī)生為了臨床治療效果更佳,選擇了價(jià)格較高的品種,例如古法炮制熟地黃與熟地黃,鐵皮石斛與石斛。

3.2 中藥飲片使用情況

由于人體是一個(gè)整體,脾胃病不單是脾胃單獨(dú)發(fā)病的疾病,還可累及其他臟腑合病與并病,例如五臟中的肺、腎、心,六腑中的大腸、小腸、三焦,因而所涉中藥飲片品種較多,作用分類覆蓋較廣。脾胃病科疾病多見虛實(shí)并見、寒熱錯(cuò)雜、升降失調(diào)、燥濕失濟(jì)等特點(diǎn),治療中使用頻次較高的品種符合脾胃病的治療原則[10],用藥多以健脾(茯苓42.05%)、燥濕(姜厚樸27.35%)、理氣(陳皮35.84%)、消食(醋雞內(nèi)金24.74%)、補(bǔ)氣(麩炒白術(shù)23.92%)、清熱(連翹12.21%)為主進(jìn)行治療。但在臨床治療中,并非嚴(yán)格按照中藥分類使用,例如作用分類最多的清熱解毒藥中的蒲公英,在脾胃病治療中其雖苦寒但無傷胃之弊[11],故而也較常用于濕已化熱的胃炎;活血祛瘀藥醋延胡索在脾胃病治療中更多發(fā)揮其行氣止痛的功效;辛涼解表藥柴胡則多作為疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣之用。在中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)時(shí),不可拘泥于單味藥物的功效,應(yīng)整體辨證,判斷處方的合理性。不同炮制品的臨床應(yīng)用也不相同,白術(shù)和麩炒白術(shù)同為補(bǔ)氣藥,但生品功效偏于燥濕利水,因脾虛不運(yùn)、水濕內(nèi)停的痰飲水腫,生白術(shù)首選。麩炒白術(shù)主要是補(bǔ)氣健脾,因脾虛導(dǎo)致的便溏、脘腹脹滿,則應(yīng)選擇麩炒白術(shù),在脾胃病治療中麩炒白術(shù)因其功效的偏向,其使用頻率略高于生白術(shù);甘草與炙甘草也同為補(bǔ)氣藥,但生甘草味甘偏涼,長(zhǎng)于清熱解毒。炙甘草味甘偏溫,以益氣補(bǔ)中、緩急止痛為勝,因而多選取炙甘草用于脾胃病治療。

使用頻次與銷售量前50位中藥飲片中,常用劑量高于藥典用量最大值的超量率分別為38%和46%,超量最多的為高良姜,藥典用量為3~6 g,使用頻次最高劑量為18 g,超劑量使用頻率達(dá)87.1%,此次調(diào)查中經(jīng)常使用的茯苓、陳皮、白術(shù)、瓜蔞等均存在超劑量使用問題,甚至在使用頻次與銷售量前20位中藥飲片中超量率均達(dá)到65%,說明超劑量使用在臨床治療中較為普遍,這由諸多主客觀因素造成[12],應(yīng)結(jié)合臨床療效控制中藥飲片處方劑量[13],安全合理地使用中藥飲片。此次調(diào)查涉及24種有毒中藥飲片,雖并非脾胃病治療的常見藥物,但對(duì)其使用劑量還應(yīng)嚴(yán)格按藥典規(guī)定執(zhí)行,避免發(fā)生不良反應(yīng)。

此次調(diào)查顯示,中藥飲片銷售量排名與使用頻次排名基本一致,但部分銷售量大的飲片其使用頻次排名并不靠前,這是由于其單劑用量較大,其中白術(shù)、瓜蔞、煅瓦楞子、麩炒薏苡仁、炒萊菔子常用劑量均為30 g,在使用頻次相似的情況下銷售量更大。這些銷售量排名靠前的中藥飲片大多存在超劑量使用情況,例如煅瓦楞子質(zhì)較重,且不易煎出有效成分,臨床多加大劑量使用,但單純的增加飲片劑量是否可以增強(qiáng)療效,是否造成制酸過度以及中藥飲片的浪費(fèi)還有待商榷[14]。

中藥飲片使用頻次、銷售量及銷售金額排名靠前的品種均以理氣類中藥為多,在中醫(yī)臨床辨證基礎(chǔ)上用以降氣行氣,遵循“以通為用,以降為順”的法則,將“通降胃氣”貫穿全治療過程[15],表明理氣藥是治療脾胃病處方的重要組成部分,在脾胃病治療中發(fā)揮著重要作用。而銷售金額與銷售量排名不一致的中藥飲片,是由于其中的一些品種價(jià)格較高,例如銷售量并不高的炒酸棗仁,其銷售金額則排名第7,因其采收費(fèi)時(shí)費(fèi)力,加工技術(shù)若不成熟則易致種皮破裂,從而出現(xiàn)黃曲霉素超標(biāo)的質(zhì)量問題,造成該品種價(jià)位較高[16]。

中醫(yī)治療基于整體辨證論治,非常適合治療病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),反復(fù)難愈的脾胃類疾病,從而導(dǎo)致脾胃病科中藥飲片需求量較大。若要實(shí)現(xiàn)既可保障臨床合理用藥,又不致造成中藥飲片積壓浪費(fèi),則應(yīng)加強(qiáng)中藥飲片的科學(xué)管理,開展中藥飲片費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的監(jiān)測(cè)預(yù)警,及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通,在選取功效相似的中藥時(shí),應(yīng)盡量選取價(jià)低者,促進(jìn)中藥飲片處方質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)及中藥飲片臨床應(yīng)用規(guī)范管理。