張雪峰

（富順縣人民醫(yī)院麻醉科，四川自貢 643200）

隨著社會逐步進入老齡化，胸腰椎疾病發(fā)病率逐年遞增，胸腰椎疾病多采用手術(shù)治療的方式，腰椎手術(shù)在臨床中的應(yīng)用十分廣泛。近些年隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯受到了越來越多的關(guān)注，基于神經(jīng)走向的筋膜間隙神經(jīng)阻滯在患者疼痛管理中取得了良好的效果[1]。豎脊肌平面阻滯（Erector spinal plane block ，ESPB）和 后 路 椎 板 阻 滯（Posterior lamina block，RLB）是臨床中常見的麻醉阻滯方法。ESPB是將麻醉藥注射到豎脊肌間隙，使藥物沿胸腰筋膜向頭端擴散滲入胸椎旁間隙，對患者術(shù)后疼痛緩解有一定的效果[2]。RLB在肋骨骨折手術(shù)和胸腰椎手術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，具有覆蓋范圍廣、麻醉藥物消耗量小的優(yōu)點[3]。然而，臨床中ESPB和RLB的選擇主要依賴于醫(yī)師的經(jīng)驗，兩者的鎮(zhèn)痛效果比較結(jié)論尚不明確。本次研究旨在比較ESPB和RLB兩種不同的麻醉阻滯方法對腰椎手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果，為臨床提供更多參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月富順縣人民醫(yī)院收治的88例腰椎手術(shù)患者，進行回顧性研究。根據(jù)麻醉方法分為ESPB組（48例）和RLB組（40例）。ESPB組：男性21例，女性19例；年齡45～61歲，平均年齡（52.98±3.87）歲；疾病類型：腰椎間盤突出28例，壓縮性骨折12例；病程1～5年，平均病程（3.36±0.94）年。RLB組：男性25例，女性23例；年齡45～60歲，平均年齡（52.36±3.65）歲；疾病類型：腰椎間盤突出29例，壓縮性骨折19例；病程1～5年，平均病程（3.25±0.87）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)富順縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會對腰椎手術(shù)的臨床指征[4]，并經(jīng)CT或MRI檢查均確診；②臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能不全者；②凝血功能異常者；③存在麻醉禁忌證者。

1.2 治療方法 所有患者取側(cè)臥位，超聲探頭從骶骨中線向頭側(cè)開始掃描確定手術(shù)部位，將手術(shù)節(jié)段腰椎置于超聲圖像中間，顯露棘突、豎脊肌和橫突。

ESPB組：從探頭內(nèi)側(cè)置入神經(jīng)阻滯針，穿刺點逐層麻醉，穿過豎脊肌向橫突平面內(nèi)進針，觸及橫突尖端時緩慢注入0.375%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20052716，規(guī)格：10 mL∶ 75mg）15 mL，進行局部藥物麻醉，可見藥物在豎脊肌筋膜間隙擴散。

RLB組：從探頭外側(cè)刺入神經(jīng)阻滯針，穿刺點逐層麻醉，從尾側(cè)向頭側(cè)，針尖觸及椎板時停止進針，觸及椎板時緩慢注入0.375%羅哌卡因15 mL，進行局部藥物麻醉，可見藥物在椎板和橫突棘肌深面間隙上下擴散。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者不同時間的血流動力學(xué)指標(biāo)。比較開始誘導(dǎo)前2 min（T1）、麻醉誘導(dǎo)后（T2）、插入支氣管鏡時（T3）及術(shù)后清醒時（T4）的心率（HR）和呼吸頻率（RR）。②采用視覺模擬評分法（VAS）[5]評估術(shù)后疼痛程度。分值1～10分，評分越高疼痛程度越劇烈。③采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評分[6]評估術(shù)后個人生活料理、站立和行走狀況。評分越低，患者腰椎功能越好。采用健康調(diào)查量表（SF-36）評分[7]評估術(shù)后患者生活質(zhì)量。0分生活質(zhì)量差，100分生活質(zhì)量好。④比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。并發(fā)癥包括：嘔吐、穿刺部位血腫、神經(jīng)損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，通過重復(fù)測量方差分析檢驗兩組間患者的血流動力學(xué)指標(biāo)、VAS評分、ODI評分和SF-36評分隨時間變化情況；計數(shù)資料采用[例（%）]表示，組間采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時間血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者在T1～T4時間點的HR比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點HR，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=10.441，P＜0.05）；②ESPB組和RLB組之間HR，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=20.052，P＜0.05）；③組間-多時間點HR差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.253，P＜0.05），見表1。

兩組患者在T1～T4時間點的RR比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點RR，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=13.447，P＜ 0.05）；② ESPB 組和RLB組之間RR，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=24.356，P＜0.05）；③不同時間點的兩組RR差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.374，P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者不同時間血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與T1比較，*P＜0.05。HR：心率；RR：呼吸頻率。

組別 例數(shù) HR（次/min） RR（次/min）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 ESPB 組 40 84.61±8.1585.24±8.44*89.71±8.59*86.50±7.61*18.14±3.3619.17±2.49*20.33±2.58*16.42±2.55*RLB 組 48 85.16±9.1690.38±9.11*94.49±9.16*91.19±8.72*18.64±3.4420.78±2.46*22.45±2.81*17.62±2.16*

2.2 術(shù)后VAS評分比較 兩組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h的VAS評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點患者VAS評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=240.223，P＜ 0.05）；② ESPB 組和 RLB組患者VAS評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=70.931，P＜0.05）；③組間-多時間點VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.728，P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較（±s，分）

注：與術(shù)后6 h比較，*P＜0.05；與術(shù)后12 h比較，#P＜0.05。VAS：視覺模擬評分法。

組別 例數(shù)VAS評分術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h ESPB 組 40 5.23±0.68 6.04±0.61* 4.15±0.43*#RLB 組 48 4.36±0.64 5.59±0.58* 3.68±0.46*#

2.3 術(shù)后ODI評分和SF-36評分的比較 兩組患者術(shù)后1 d和術(shù)后3個月的ODI評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點ODI評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=654.368，P＜0.05）；②ESPB組和RLB組之間ODI評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=8.805，P＜0.05）；③組間-多時間點ODI評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=7.340，P＜ 0.05），見表3。

兩組患者術(shù)后1 d和術(shù)后3個月的SF-36評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點SF-36評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=5934.12，P＜0.05）；②ESPB組和RLB組之間SF-36評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=30.92，P＜0.05）；③組間-多時間點SF-36評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=38.69，P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后ODI評分和SF-36評分比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后ODI評分和SF-36評分比較（±s）

注：與術(shù)后1 d比較，*P＜0.05。ODI：Oswestry 功能障礙指數(shù)；SF-36：健康調(diào)查量表。

ODI評分（分） SF組別 例數(shù) -36評分（分）術(shù)后1d 術(shù)后3個月 術(shù)后1d 術(shù)后3個月ESPB 組 40 18.42±1.87 9.47±0.94* 30.69±3.17 80.25±5.98*RLB 組 48 18.36±1.96 8.15±0.98* 30.23±3.12 88.47±5.44*

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況比較 ESPB組術(shù)后發(fā)生2例嘔吐，1例穿刺部位血腫，1例神經(jīng)損傷；RLB組術(shù)后發(fā)生1例嘔吐，1例穿刺部位血腫，1例神經(jīng)損傷，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.419，P＞ 0.05）。

3 討論

隨著工作和生活方式的改變，腰椎疾病的發(fā)生率逐年升高，腰椎手術(shù)可以較大程度緩解患者腰背部的疼痛[8]。但不同的鎮(zhèn)痛方式對患者術(shù)后恢復(fù)和下床時間均有較大影響，ESPB作為臨床常見腰椎手術(shù)鎮(zhèn)痛方式，具有擴散面積大的優(yōu)點[9]。但研究發(fā)現(xiàn)，ESPB術(shù)中舒芬太尼平均用量顯著高于RLB，在圍術(shù)期舒芬太尼用量和術(shù)后急性疼痛緩解效果上RLB具有更大優(yōu)勢，這是由于RLB更傾向于向深面椎旁間隙和神經(jīng)根擴散，其阻滯部位更接近軸索，因此阻滯效果更佳[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在T1～T4時間點的HR比較結(jié)果：①不同時間點HR，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；②ESPB組和RLB組之間HR，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；③組間-多時間點HR差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在T1～T4時間點的RR比較結(jié)果：①不同時間點RR，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；②ESPB組和RLB組之間RR，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；③組間-多時間點RR差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者在T1～T3時間點的HR和RR均增加，在T4時間點均減少，各時間點ESPB組的HR和RR均低于RLB組。提示超聲引導(dǎo)下RLB應(yīng)用于腰椎手術(shù)可以更好維持患者血流動力學(xué)水平穩(wěn)定，較好地維持了患者生命體征的穩(wěn)定。兩組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h的VAS評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點VAS評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=240.223，P＜ 0.05）；② ESPB 組和 RLB組之間VAS評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=70.931，P＜0.05）；③組間-多時間點VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.728，P＜0.05），兩組患者的VAS評分均隨時間的延長而降低，且ESPB組較RLB組高。表明超聲引導(dǎo)下RLB應(yīng)用于腰椎手術(shù)能夠顯著緩解患者的疼痛。

兩組患者術(shù)后1 d和術(shù)后3個月的ODI評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點ODI評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=654.368，P＜0.05）；②ESPB組和RLB組之間ODI評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=8.805，P＜ 0.05）；③組間 -多時間點 ODI評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=7.340，P＜0.05），術(shù)后3個月，兩組患者ODI評分均降低，且ESPB組高于RLB組。提示超聲引導(dǎo)下RLB應(yīng)用于腰椎手術(shù)，有助于腰椎功能的恢復(fù)。兩組患者術(shù)后1 d和術(shù)后3個月的SF-36評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點SF-36評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=5934.12，P＜0.05）；②ESPB組和RLB組之間SF-36評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=30.92，P＜0.05）；③組間-多時間點SF-36評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=38.69，P＜0.05），術(shù)后3個月，兩組患者SF-36評分均升高，且ESPB組低于RLB組。提示超聲引導(dǎo)下RLB應(yīng)用于腰椎手術(shù)，促進患者術(shù)后生活質(zhì)量的提升，改善預(yù)后。

綜上所述，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下后路椎板阻滯于腰椎手術(shù)中，可以有效緩解患者的術(shù)后疼痛的癥狀，改善血流動力學(xué)指標(biāo)，提高生活質(zhì)量，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。