文/石朝凱 張先祥 王易林 劉華文

重慶大學附屬三峽醫(yī)院積極探索集團化醫(yī)院管理模式、多措并舉創(chuàng)新分級診療模式，以創(chuàng)新分級診療制度為依托，著力構(gòu)建全方位新型基層健康服務體系。

分級診療制度是“深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、創(chuàng)新醫(yī)療服務模式”的首要著力點。當前我國公立醫(yī)院尚未建立有效的內(nèi)部運行機制，管理模式和管理理念相對陳舊、診療服務體系設置不合理、資源配置不均衡、基層服務能力薄弱且難同質(zhì)化、醫(yī)患矛盾突出等問題依然嚴峻。分級診療是頗具特色的改革方式，可有效改變不合理的就醫(yī)體制，構(gòu)建科學合理的就醫(yī)秩序，是緩解“看病貴、看病難、看病遠”等問題的重要策略，也是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革突破瓶頸的關鍵。

地處渝東北三峽庫區(qū)的重慶大學附屬三峽醫(yī)院（以下簡稱“三峽醫(yī)院”），是一家擁有1個總院、8個特色分院、6大醫(yī)學中心的大型綜合性三甲醫(yī)院，輻射渝、鄂、川、陜地區(qū)，承擔著周邊23個區(qū)縣2300萬人口的公共醫(yī)療救治任務，是重慶大學直管附屬醫(yī)院。面對公立醫(yī)院改革，如何合理配置醫(yī)療資源、落實分級診療制度、形成有序就醫(yī)格局、助推基層醫(yī)療服務能力發(fā)展，是集團化醫(yī)院的重要使命和研究課題。

組建醫(yī)療集團（授牌14 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)）。

三峽醫(yī)院通過創(chuàng)新集團化發(fā)展思路，完善緊密型醫(yī)共體模式、松散型醫(yī)院聯(lián)盟模式有機結(jié)合的特色發(fā)展體系，充分發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心優(yōu)勢，以“三個幫扶”（免費幫扶、全面幫扶、精準幫扶）為原則，以貧困戶專職醫(yī)師制、醫(yī)療集團導師制、組建醫(yī)療集團、建立聯(lián)合病房等舉措為抓手，實現(xiàn)了“一共贏、四免費”“四個一體化”“六個落實”，為基層實現(xiàn)精準“輸血+造血”幫扶，切實增強了百姓就醫(yī)的滿意度、幸福感、獲得感。該發(fā)展路徑可行，亮點突出、成效顯著。

緊密型醫(yī)共體模式

為提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的綜合服務能力，增強龍駒鎮(zhèn)深度貧困鎮(zhèn)群眾的就醫(yī)獲得感和幸福感，三峽醫(yī)院于2019年10月對萬州區(qū)龍駒鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院進行全面托管，成立重慶大學附屬三峽醫(yī)院龍駒分院，并納入二級機構(gòu)體系管理，力爭3年內(nèi)達到二級醫(yī)院水平。此舉是攻堅深度貧困、推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、加強醫(yī)聯(lián)體建設的大膽創(chuàng)新，也是推動區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設的升級，在重慶市開創(chuàng)了三甲醫(yī)院全面托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的先河。自成立以來，成效顯著，目前正在按照重慶市委“醫(yī)通、人通、財通”文件要求創(chuàng)新升級管理模式。

組建醫(yī)療集團是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快推進分級診療，促進城鄉(xiāng)衛(wèi)生統(tǒng)籌發(fā)展，服務健康中國戰(zhàn)略的重要舉措。龍駒鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院等14個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)成為三峽醫(yī)院醫(yī)療集團成員單位。通過抓重點、補短板、強弱項、大膽探索、銳意創(chuàng)新等方式，幫助建立符合實際的運行機制，促其醫(yī)療技術(shù)和管理水平上新臺階、醫(yī)院等級提升，推動成員單位提質(zhì)轉(zhuǎn)型，促進醫(yī)療集團可持續(xù)健康發(fā)展，真正實現(xiàn)“無病健康干預、小病在基層、大病進醫(yī)院”，讓健康衛(wèi)生服務公平可及、系統(tǒng)連續(xù)，讓人民群眾有更多就醫(yī)獲得感。

表1 醫(yī)療集團聯(lián)合病房診療工作情況一覽表（數(shù)據(jù)截至2021年10月）

三峽醫(yī)院作為牽頭單位，通過創(chuàng)新醫(yī)共體建設機制，制定醫(yī)療集團“互利互惠、合作共贏”公約和準則，在醫(yī)療集團成員單位中成立了26個“聯(lián)合病房”，常規(guī)設置內(nèi)科、外科、特色?？坡?lián)合病房，把聯(lián)合病房建在基層，讓百姓就醫(yī)少跑路。

三峽醫(yī)院選派數(shù)十位擬晉升副高職稱的醫(yī)師任聯(lián)合病房業(yè)務主任。按照“任務到人、量化考核、嚴格管理”的辦法，使下沉醫(yī)師“下得去、沉得住、出實效”，發(fā)揮提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力、推進分級診療的作用。同時，三峽醫(yī)院開發(fā)了醫(yī)務人員培訓“基層版”，創(chuàng)立急危重患者搶救流程“簡化版”，創(chuàng)建聯(lián)合病房考核激勵機制“創(chuàng)新版”，梳理66種基本疾病“優(yōu)化版”。下沉醫(yī)師借助自身技術(shù)和經(jīng)驗優(yōu)勢，定期開展教學查房和業(yè)務講座，推廣適宜新技術(shù)和新項目，幫助基層醫(yī)護人員提高疾病診治能力，全面提升基層醫(yī)院66種基本疾病的診治水平。

“聯(lián)合病房”成立后，充分發(fā)揮了下沉醫(yī)務人員推進分級診療的作用。隨著基層醫(yī)院診療水平的提高，基層急危重患者能及時、高效地轉(zhuǎn)診到三峽醫(yī)院。三峽醫(yī)院也能放心將恢復期或康復期患者轉(zhuǎn)診至聯(lián)合病房，切實破解了“分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”的瓶頸，提升了雙向轉(zhuǎn)診效率。

松散型醫(yī)院聯(lián)盟模式

三峽醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設模式，與巫山縣紅葉醫(yī)院結(jié)為醫(yī)聯(lián)體，以促進“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務資源下沉、提升基層醫(yī)療能力、滿足群眾健康需求”為目標，從醫(yī)院管理、學科聯(lián)盟、人才培養(yǎng)、技術(shù)支持、科研創(chuàng)新、遠程會診六方面，全方位、深層次鼎力支持巫山縣同濟醫(yī)院發(fā)展，助其實現(xiàn)醫(yī)教研協(xié)同可持續(xù)健康發(fā)展，共同搭建為百姓健康服務平臺。

利川市謀道鎮(zhèn)蘇馬蕩避暑地是三峽醫(yī)院公共醫(yī)療衛(wèi)生救治輻射地區(qū)，每年夏季，蘇馬蕩避暑地人口激增，以老人和兒童居多。為滿足該地區(qū)的就醫(yī)需求，三峽醫(yī)院創(chuàng)新建立跨省合作醫(yī)聯(lián)體，與謀道中心衛(wèi)生院成立醫(yī)聯(lián)體，通過派駐醫(yī)療專家和巡回醫(yī)療隊、提供遠程會診、?？七M修、短期培訓、慢病管理及相關軟硬件支持方式，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，并建立起急救綠色通道，為“時間就是生命”的中風、心梗等急重癥患者打通“生命通道”。

三峽醫(yī)院以“七大創(chuàng)新舉措”為抓手，助推分級診療的落實：一是創(chuàng)新實施“一共贏四免費”；二是創(chuàng)新提出“四個一體化”；三是創(chuàng)新提出“六個落實”；四是創(chuàng)新建立貧困戶專職醫(yī)師制；五是創(chuàng)新建立“醫(yī)療集團導師”制；六是創(chuàng)新實現(xiàn)貧困戶健康體檢全覆蓋；七是每月召開醫(yī)療集團例會。

一共贏：充分考慮地域分布、功能定位、服務能力、業(yè)務關系、合作意愿等因素，與29家市內(nèi)、1家市外基層醫(yī)院形成醫(yī)聯(lián)合體，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，實現(xiàn)學科聯(lián)盟、合作共贏。

四免費：一是建立區(qū)域性醫(yī)療信息平臺，免費提供信息終端，開展遠程會診、影像診斷、心電診斷、病理診斷、培訓等，實現(xiàn)“基層檢查，上級診斷”。遠程醫(yī)療技術(shù)是一種新型醫(yī)療模式，基于信息化的“移動醫(yī)療”技術(shù)可以提高患者就診效率；二是建立便捷高效培訓機制，免費提供靈活機動，不限學習時間長短、人員名額、專業(yè)，隨到隨學的?？七M修、短期培訓、慢病管理等；三是建立對口支援輪流派駐制度，“患者不動，醫(yī)生移動”，免費派駐專家和巡回醫(yī)療隊，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉；四是建立急救綠色通道，免費贈送急救車，提供急救車載終端，快速有效雙向轉(zhuǎn)診。

四個一體化：設立分級診療辦公室，以運行機制、管理模式、醫(yī)療服務、考核評價四個一體化為總目標，科學制定5年共同發(fā)展規(guī)劃，從強化醫(yī)院管理、加強學科建設、促進?？坡?lián)盟、完善人才培養(yǎng)、加快信息建設、暢通綠色通道、提供硬件支持、后勤服務一體、加強質(zhì)量管控、探索DRGs付費10方面對醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體單位予以幫扶，逐步實現(xiàn)同質(zhì)化、一體化。

六個落實：在醫(yī)共體單位內(nèi)落實幫扶團隊、幫扶制度、幫扶技術(shù)、幫扶平臺、幫扶配置、幫扶管理。

“貧困戶專職醫(yī)生”制：從講政治、顧大局、強黨性、惠民生的角度出發(fā)，切實解決“三保障”之醫(yī)療保障問題，聚焦“看得起病”“看得好病”“防得住病”，充分發(fā)揮輻射引領作用。全院800名貧困戶專職醫(yī)生按照“一位醫(yī)生對接三戶”的原則，為龍駒鎮(zhèn)21個村、2355戶、7770名建卡貧困戶提供精準健康醫(yī)療服務，包括摸清健康狀況、宣傳健扶政策、開展慢病管理、精準醫(yī)療救治、提高健康素養(yǎng)等。

醫(yī)共體“導師制”：院內(nèi)選聘綜合素質(zhì)突出的高級職稱專家90余名作為培訓導師，與基層醫(yī)務人員建立師徒關系，采取“導師制”模式，通過學員定期來院學習、導師定期下基層指導的方式開展傳幫帶教，為基層精心培育“同質(zhì)化”醫(yī)生，讓資源真正下沉，提高成員單位診療和管理水平，造福三峽庫區(qū)百姓。

貧困戶健康體檢全覆蓋：三峽醫(yī)院投入47萬元，為龍駒鎮(zhèn)1104名建卡貧困戶免費進行健康篩查。

固定時間，每月10日定期召開醫(yī)療集團例會，商議解決集團成員反饋問題并幫扶發(fā)展。

分級診療體系完善建議

實現(xiàn)合理的分級診療秩序，是新醫(yī)改著力重要解決的難題。國家衛(wèi)生健康委主任馬曉偉強調(diào)“分級診療制度實現(xiàn)之日，乃是我國醫(yī)療體制改革成功之時”。本研究為落實分級診療制度，充分發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和主體作用，將機制轉(zhuǎn)換、公平可及、群眾受益作為改革出發(fā)點和立足點，采取以上措施，推進技術(shù)下沉，實現(xiàn)“醫(yī)通”；推動人員下沉，實現(xiàn)“人通”；強化資產(chǎn)管理，實現(xiàn)“財通”，著力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為居民健康“守門人”的服務水平，構(gòu)建全方位新型基層健康服務體系，確保集團化醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展，促進三峽庫區(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)進步。通過積極探索、創(chuàng)新管理模式措施和管理理念，三峽醫(yī)院取得初步成效。然而，在實踐中仍然面臨著諸多問題，如醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間存在信息孤島、財政補助多用于醫(yī)保支付、居民對分級診療相關政策認知程度不高、基層醫(yī)療衛(wèi)生人才缺乏等問題。政府在建立三級醫(yī)院與基層醫(yī)院分工協(xié)作、實現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置中起主要作用，建議各級政府可采取以下措施，促進和保障分級診療體系完善。

一是加大長效投入，完善基層醫(yī)院基礎設施建設，引導基本醫(yī)療服務需求的理性釋放與合理分流，促進健全完善三峽庫區(qū)分級診療體系。二是協(xié)調(diào)擴大醫(yī)療集團、?？坡?lián)盟規(guī)模，解決體制和機制僵化問題，厘清各級醫(yī)院職責與權(quán)限。完善政府對公共衛(wèi)生服務補償機制，完善醫(yī)保相關配套政策的制定與編制改革等問題，逐步達到分級診療的集團化、醫(yī)療服務的層級化。三是積極推進DRGs-PPS試點，確保醫(yī)保支付改革與分級診療制度及模式創(chuàng)新步伐一致，發(fā)揮醫(yī)保杠桿及激勵約束作用，從支付制度上助力醫(yī)療服務層級化分流。四是完善社會就醫(yī)引導機制，建議充分發(fā)揮價格、醫(yī)保、財政的引導作用，改變患者就醫(yī)意識。五是建立和推行基層人才引流與骨干培養(yǎng)制度，充實基層醫(yī)院人才隊伍，提高基層醫(yī)院臨床醫(yī)師的醫(yī)療水平和職業(yè)素質(zhì)。并通過實施家庭醫(yī)生簽約制度、全科醫(yī)師培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生、全科醫(yī)師在分級診療中的首診與轉(zhuǎn)診作用。

從醫(yī)聯(lián)體到醫(yī)共體，從醫(yī)療集團到聯(lián)合病房，三峽醫(yī)院在渝東北片區(qū)推進落實分級診療制度中起到了帶頭作用和示范效應，讓基層醫(yī)院及患者切實受益。未來醫(yī)院將繼續(xù)堅持“以人民為中心”“生命至上、健康第一”的理念，深入研究與實踐醫(yī)療集團分級診療制度，把“分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”做實、做細、做出成效，力爭在分級診療、集團化醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略等醫(yī)改關鍵環(huán)節(jié)和重點領域取得更大突破，增強群眾就醫(yī)的滿意度、幸福感、獲得感，并為政府相關部門和各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)落實分級診療制度提供參考。