葉志瓊 蔡遠(yuǎn)東 王振英 鐘天文

1廣東省云浮市人民醫(yī)院醫(yī)?？?527300；2廣東省云浮市人民醫(yī)院信息科 527300；3廣東省云浮市人民醫(yī)院藥學(xué)部 527300

在我國，納入基本醫(yī)保目錄的藥品應(yīng)符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理等基本條件，即安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性［1-2］。2019 年，國家醫(yī)保局出臺(tái)了《2019 年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見稿）》，該調(diào)整方案明確了醫(yī)保藥品目錄的制定原則和標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)綜合考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰?，同時(shí)要堅(jiān)持基本醫(yī)保定位［3］。目前，在我國醫(yī)保費(fèi)用中，藥品的支出比例依然遠(yuǎn)高于國際平均水平。醫(yī)保經(jīng)費(fèi)在藥品使用上仍然存在著費(fèi)用高且結(jié)構(gòu)不合理的現(xiàn)狀［4］。

本文根據(jù)云浮市人民醫(yī)院HIS系統(tǒng)導(dǎo)出的2020年全年用藥數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)保藥品與非醫(yī)保藥品使用情況進(jìn)行分析，為加強(qiáng)醫(yī)保管理、促進(jìn)合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 云浮市人民醫(yī)院HIS系統(tǒng)藥品使用情況數(shù)據(jù)報(bào)表。

1.2 方法 收集2020 年云浮市人民醫(yī)院藥品使用情況，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、金額、藥品醫(yī)保信息等數(shù)據(jù)，對(duì)使用金額、品種數(shù)量等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)保藥品與非醫(yī)保藥品臨床用藥總體情況2020年，云浮市人民醫(yī)院醫(yī)保藥品用藥金額14 340.68萬元，占全院用藥總金額（1 5391.59 萬元）的93.17%；其中，西藥用藥金額為12 971.56 萬元，占90.45%；中成藥及中藥飲片用藥金額為1 369.12萬元，占9.55%。非醫(yī)保藥品用藥金額為1 050.91 萬元，占云浮市人民醫(yī)院用藥總金額的6.83%；其中，西藥用藥金額為899.3萬元，占85.57%；中成藥及中藥飲片用藥金額為151.61 萬元，占14.43%。全院用藥品種數(shù)845種，醫(yī)保品種數(shù)761種，其中西藥601種，中成藥160種；非醫(yī)保品種數(shù)84種，其中西藥66種，中成藥18種。

2.2 6 大疾病系統(tǒng)用藥情況 2020 年，云浮市人民醫(yī)院醫(yī)保藥品臨床用藥主要集中在6 大疾病系統(tǒng)，按用藥金額排序，前6 位分別為全身用抗感染藥物、抗腫瘤藥物、消化系統(tǒng)藥物、心血管系統(tǒng)藥物、血液系統(tǒng)藥物、神經(jīng)系統(tǒng)藥物；用藥金額分別為1 830.76 萬元、1 761.15 萬元、1 204.94 萬元、1 196.91 萬元、1 184.76 萬元、872.93 萬元，占全部醫(yī)保藥品比例分別為12.77%、12.28%、8.4%、8.35%、8.26%、6.09%。

用藥金額排名前10 的全身用抗感染藥物醫(yī)保藥品見表1；用藥金額排名前10 的抗腫瘤藥物醫(yī)保藥品見表2；用藥金額排名前10的消化系統(tǒng)藥物醫(yī)保藥品見表3。

表1 2020年云浮市人民醫(yī)院用藥金額排名前10的全身用抗感染藥物醫(yī)保藥品情況

表2 2020年云浮市人民醫(yī)院用藥金額排名前10的抗腫瘤藥物醫(yī)保藥品情況

表3 2020年云浮市人民醫(yī)院用藥金額排名前10的消化系統(tǒng)藥物醫(yī)保藥品情況

3 討 論

隨著人民生活水平的不斷提高，對(duì)健康的需求也不斷增加，中國正面臨著醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長的問題［5］。《醫(yī)保藥品目錄》的設(shè)置是為了控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付藥品費(fèi)用的范圍，是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付“參?！比藛T藥品費(fèi)用的依據(jù)，是為了保障參保人員的基本醫(yī)療用藥，合理控制藥品費(fèi)用［6］。2020 年，云浮市人民醫(yī)院醫(yī)保藥品金額占比為93.17%，是非醫(yī)保藥品金額的13.65 倍。2019 年度廣東省全省醫(yī)保藥品金額是非醫(yī)保藥品金額的1.87倍。與廣東省相比，云浮市人民醫(yī)院非醫(yī)保藥品金額份額占比較低，“看病難、看病貴”等社會(huì)問題得到有效緩解，有效保障患者基本醫(yī)療需求。

另一方面，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)新藥品等新技術(shù)正逐漸成為臨床治療的重要支撐。為適應(yīng)群眾日益增長的多元化醫(yī)療需求，我國政府在加快創(chuàng)新藥品審評(píng)審批、及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保目錄等方面開展了一系列工作，取得了顯著成效［7］。目前，云浮市人民醫(yī)院非醫(yī)保目錄藥品品種數(shù)量、使用金額占比均較低，許多創(chuàng)新藥品并未在云浮市人民醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄中，通常需要患者自備或外購，未能滿足人民群眾不斷增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床學(xué)科的發(fā)展需求。

中草藥作為天然植物藥的代表，有天然、健康、安全的優(yōu)勢(shì)，在預(yù)防、治療某些病癥，包括傳染病、慢性疾病、疑難雜癥等方面有獨(dú)特的療效，是西藥無法替代的［8］。《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016—2030 年）的通知》提出要大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。2019版《基本醫(yī)保藥品目錄》收載西藥和中成藥共2 800 種，其中西藥部分1 264 種，中成藥部分1 315 種，結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)總體上，西藥比重略大于中成藥，但中成藥占比逐年增長，與2017 版相比，對(duì)中醫(yī)藥的扶持更明顯［9］。2020 年云浮市人民醫(yī)院醫(yī)保藥品用藥金額為 14 340.68 萬元，其中，西藥 12 971.56 萬元，占 90.45%；中成藥及中藥飲片1 178.62萬元，占9.55%。醫(yī)保藥品品種數(shù)761 種，其中西藥601 種，中成藥160 種；云浮市人民醫(yī)院中成藥及中藥飲片使用金額及比例均較低，未能夠充分發(fā)揮中醫(yī)藥在臨床醫(yī)療中的作用，影響了中醫(yī)藥在云浮市人民醫(yī)院的發(fā)展。

2020 年，云浮市人民醫(yī)院醫(yī)保藥品臨床用藥主要集中在6 大疾病系統(tǒng)，與2019 年廣東省醫(yī)保藥品用藥金額排名前6大系統(tǒng)疾病基本相似。

用藥金額排名第1 為全身用抗感染藥物，與廣東省醫(yī)保藥品用藥金額排名相同。我國批準(zhǔn)上市的酶抑制劑復(fù)方制劑有30 余種，其中許多種配伍、配比和推薦劑量不合理［10］，如哌拉西林舒巴坦、頭孢噻肟舒巴坦等。2020 年，根據(jù)抗感染藥物使用金額排序，云浮市人民醫(yī)院哌拉西林舒巴坦（2∶1）用藥金額排名第5；而配伍、配比和推薦劑量均合理的同類藥物哌拉西林他唑巴坦（8∶1）未排名前10，說明云浮市人民醫(yī)院在抗菌藥物品種遴選上存在不合理用藥情況。

排名第2 為抗腫瘤藥物，2018 年，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局關(guān)于做好17 種國家醫(yī)保談判抗癌藥執(zhí)行落實(shí)工作的通知》［11］。目的是保障患者基本醫(yī)療用藥，降低患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。國家談判納入醫(yī)保前，療效好、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低的抗癌藥大都價(jià)格高昂，大大限制了臨床推廣和患者選擇［12］。云浮市人民醫(yī)院將這17 種藥物納入藥品供應(yīng)目錄；其中，奧希替尼、克唑替尼2020 年用藥金額排名第1、8 名；這些專利創(chuàng)新藥品療效確切，經(jīng)過談判納入醫(yī)保，大大提高了藥物的可及性，改善了患者生存質(zhì)量，延長了患者生存期。

排名第3為消化系統(tǒng)藥物，主要為質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。PPI 是目前臨床胃酸相關(guān)性疾病治療中，應(yīng)用廣泛、抑酸效果較好的藥物［13］。然而，隨著PPI 的廣泛使用，其潛在風(fēng)險(xiǎn)和不合理應(yīng)用問題逐漸凸顯。一項(xiàng)國內(nèi)研究顯示從2004 年至 2013 年 10 年間 PPI 處方量增長 10.4 倍，PPI 支出增長 10.1 倍［14］。2020 年，云浮市人民醫(yī)院 PPI 類藥物使用金額較大，使用金額排名前5 的消化系統(tǒng)藥物中有4 種為PPI，且使用金額較大，反映出云浮市人民醫(yī)院PPI類藥物亦存在不合理應(yīng)用情況。

4 建議

4.1 加強(qiáng)政策宣傳，定期組織培訓(xùn) 抓好醫(yī)保物價(jià)政策宣傳與培訓(xùn)是做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作的關(guān)鍵［15］。由于醫(yī)保工作的政策性很強(qiáng)，并且涉及到每個(gè)醫(yī)護(hù)人員，因此做好醫(yī)保工作首要目標(biāo)即為做好醫(yī)護(hù)人員的政策宣傳及培訓(xùn)工作。醫(yī)?？乒ぷ魅藛T應(yīng)積極參加臨床科室的早交班或周會(huì)，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行政策講解，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保責(zé)任意識(shí)、規(guī)范醫(yī)療行為［16］。

4.2 完善信息系統(tǒng)，助推醫(yī)生合理用藥 信息化系統(tǒng)在醫(yī)院醫(yī)保管理中發(fā)揮越來越大的作用，以信息化手段為依托，完善醫(yī)保管理體系［17-19］；將醫(yī)保限制藥品限制條件導(dǎo)入醫(yī)院HIS，設(shè)置開醫(yī)囑彈框提示，醫(yī)師認(rèn)為符合醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則的情況才勾選，減少不規(guī)范用藥情況。

4.3 規(guī)范自備藥品使用，適當(dāng)引進(jìn)非醫(yī)保創(chuàng)新藥 由于患者的病情和醫(yī)院用藥未能滿足臨床需求等因素，患者住院期間攜帶自備藥的情況不可避免［20］。為確?；颊哂盟幇踩砸约按龠M(jìn)合理用藥，降低醫(yī)療事故的發(fā)生，醫(yī)院有必要建立完善的自備藥安全使用管理制度；同時(shí)，為保障人民群眾不斷增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，一些指南推薦的治療性非醫(yī)保創(chuàng)新藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充到醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄。

4.4 大力發(fā)展中醫(yī)藥，提高中藥在臨床的使用率 中醫(yī)具有“低投入、高效益”的優(yōu)勢(shì)，推廣中醫(yī)藥服務(wù)是有效節(jié)約醫(yī)?；鸬挠辛κ侄危?1］。可在制度上適當(dāng)多傾斜，在考核中多激勵(lì)，同時(shí)開展定期檢查，加大宣傳力度，鼓勵(lì)中藥在臨床的應(yīng)用。

4.5 落實(shí)“處方點(diǎn)評(píng)”制度，加強(qiáng)合理用藥監(jiān)督 臨床藥學(xué)的發(fā)展，能很好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)。臨床藥師參與臨床治療、處方點(diǎn)評(píng)與醫(yī)?？刭M(fèi)，能促進(jìn)了藥物的合理使用［22］，明顯降低了藥物費(fèi)用支出［23-24］。臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)合理用藥的宣傳、培訓(xùn)，參與醫(yī)囑審核，對(duì)抗菌藥物、PPI 類藥物進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果院內(nèi)網(wǎng)公示并及時(shí)反饋臨床醫(yī)師，持續(xù)改進(jìn)不合理用藥行為［25］。

總體來說，云浮市人民醫(yī)院醫(yī)保藥品使用金額占比高，有效保障患者基本醫(yī)療需求。另一方面，一些非醫(yī)保創(chuàng)新藥、特效藥相對(duì)缺乏；醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)進(jìn)步和人民群眾不斷增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求本是時(shí)代進(jìn)步的體現(xiàn)和文明的象征［26］，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥品供應(yīng)目錄，以適應(yīng)不同患者的用藥需求。此外，中成藥及中藥飲片使用比例偏低，抗菌藥物及PPI等存在不合理應(yīng)用情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極鼓勵(lì)中醫(yī)藥的使用，加強(qiáng)抗菌藥物及PPI類藥物的管理。