陳凌燕 胡麗莎

1.江西省婦幼保健院中醫(yī)科，江西南昌 330006；2.江西省中西醫(yī)結合女性生殖重點研究室，江西南昌 330006

女性在絕經前后由于性激素波動，特別是雌激素下降，會出現一系列軀體和精神心理癥狀，被稱為圍絕經期綜合征，即中醫(yī)所指絕經前后諸證。該病嚴重影響此階段女性生活質量，并潛藏著巨大的遠期危害。近年來，也有研究表明，圍絕經期綜合征是一種應激相關性疾病，對絕經前女性采取早期心理干預及中醫(yī)辨證施護等措施，有助于預防或減輕其圍絕經期綜合征的發(fā)生[1]。中醫(yī)認為其病因病機為女子七七之年，腎氣漸衰，天癸漸竭，受身體內外環(huán)境的影響，易導致腎陰陽平衡失調而發(fā)病，臨床以腎陰虛證患者最為多見，以滋腎益陰，育陰潛陽為主要治法。滋腎安年湯為江西省名中醫(yī)胡麗莎教授根據文獻記載及中醫(yī)藥理論的指導，結合三十多年治療圍絕經期綜合征的臨床經驗總結出來的常用方劑，本研究擬通過觀察滋腎陰虛型圍絕經期綜合征患者服用滋腎安年湯前后改良Kupperman評分[2]及腎陰虛證候量化評分[3]的變化來評價其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2020年1月至10月在江西省婦幼保健院中醫(yī)科門診就診的60例圍絕經期綜合征患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為治療組與對照組，每組各30例。治療組中，年齡40～57歲，平均（48.30±4.79）歲；促卵泡素（follicle stimulating hormone，FSH）11.92～83.47 mU/ml，平均（37.82±22.25）mU/ml；雌二醇 1.05～117.39 pg/ml，平均（33.99±24.45）pg/ml。對照組中，年齡 41～58 歲，平均（48.37±4.64）歲；FSH 11.37～57.88 mU/ml，平均（31.50±14.33）mU/ml；雌二醇 1.48～94.35 pg/ml，平均（35.15±29.69）pg/ml。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①符合《中國絕經管理與絕經激素治療指南（2018）》[4]中圍絕經期綜合征的診斷標準；②符合《中藥新藥治療腎陰虛證的臨床研究指導原則》《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》（2002年版）[3]中和《中醫(yī)婦科學》（第10版）[5]中絕經前后諸證腎陰虛證診斷標準；③納入前4周內未接受圍絕經期相關治療及其他中藥治療者。排除標準：①有明顯兼夾證型者；②哺乳、妊娠或正準備妊娠的婦女；③既往有多種中藥過敏及過敏體質者；④合并心腦血管、肝腎功能不全、精神類疾病等嚴重全身性疾??；⑤病情危重，難以對新藥的有效性和安全性作出確切評價者；⑥不愿接受滋腎安年湯治療者；⑦研究人員認為其他原因不適合臨床實驗者。本研究方案經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

治療組于入組后即開始給予滋腎安年湯顆粒劑（熟地 20 g、山萸肉 10 g、山藥 10 g、黃連 10 g、阿膠 6 g、白芍 6 g、澤瀉 9 g、牡丹皮 9 g、茯苓 9 g、黃芩 6 g、女貞子9 g、當歸9 g，所有藥物均為廣州一方藥業(yè)生產的盒裝中藥顆粒劑），每日一劑，中藥溫水沖泡，分早晚兩次服用，連服28 d。對照組不給藥。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組入組時、入組14、28 d改良Kupperman評分及腎陰虛證候量化評分的變化情況。改良Kupperman評分的分數越高，提示圍絕經期綜合征癥狀越重（表1）；腎陰虛證候量化評分越高，提示腎陰虛證越重（表2）。采用中醫(yī)證候療效判定標準中尼莫地平法[3]評價治療組中醫(yī)證候療效，具體如下：療效指數=（治療前分值-治療后分值）/治療前分值×100%。痊愈：治療后臨床證候基本消失，療效指數≥95%；顯效：治療后臨床癥候顯著減輕，療效指數70%～＜95%；有效：治療后臨床癥候減輕，療效指數為30%～<70%；無效：治療后臨床癥候無明顯改善，甚或加重，療效指數<30%。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

表1 改良Kupperman評分表

表2 腎陰虛證中醫(yī)證候評分標準表

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組內兩兩比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉換為正態(tài)分布后行統計學分析；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間改良Kupperman評分比較

兩組入組時的改良Kupperman評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。對照組入組時、入組14、28 d的改良Kupperman評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療組入組14 d的改良Kupperman評分低于入組時，入組28 d的改良Kupperman評分低于入組時、入組14 d，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組入組14、28 d時的改良Kupperman評分均低于同期對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組患者不同時間改良Kupperman評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者不同時間改良Kupperman評分的比較（分，±s）

與本組入組時比較，aP<0.05；與本組入組14 d時比較，bP<0.05

組別 入組時 入組14 d 入組28 d F值 P值0.005 10.327 0.995＜0.001對照組（n=30）治療組（n=30）t值P值24.00±7.22 25.33±7.93 0.792 0.435 23.83±7.47 19.03±8.88a 2.461 0.020 24.00±7.53 14.57±10.64ab 4.206＜0.001

2.2 兩組患者不同時間腎陰虛證候評分比較

兩組入組時的腎陰虛證候評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。對照組入組時、入組14、28 d的腎陰虛證候評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療組入組14 d的腎陰虛證候評分低于入組時，入組28 d的腎陰虛證候評分低于入組時、入組14 d，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組入組14、28 d時的腎陰虛證候評分均低于同期對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組患者不同時間腎陰虛證候評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者不同時間腎陰虛證候評分的比較（分，±s）

與本組入組時比較，aP<0.05；與本組入組14 d時比較，bP<0.05

組別 入組時 入組14 d 入組28 d F值 P值0.018 15.294 0.982＜0.001對照組（n=30）治療組（n=30）t值P值23.30±6.00 22.43±5.81 0.638 0.529 23.13±6.08 16.30±6.41a 4.807＜0.001 23.43±6.27 13.13±7.53ab 6.404＜0.001

2.3 治療組腎陰虛證候臨床療效的比較

用藥28 d后，治療組的顯效率為10%（3/30），有效率為63.33%（19/30），總有效率為73.33%（22/30）。

3 討論

女性絕經前后出現以雌激素為主的性激素波動或減少，從而發(fā)生一系列軀體和精神心理癥狀被稱為圍絕經期綜合征，西醫(yī)治療以絕經激素治療（menopause hormone therapy，MHT）為主，但 MHT 存在諸多禁忌證和慎用證，并非適用于所有患者，且由于一些傳統觀念作祟，部分患者不愿意接受MHT，傳統中醫(yī)藥治療通過多系統、多環(huán)節(jié)作用，能明顯緩解患者各種癥狀，提高其生活質量，且對具有MHT慎用證、禁忌證的患者更為安全，治療優(yōu)勢明顯。

中醫(yī)學對圍絕經期綜合征的病因病機認識并不完全統一，但大多醫(yī)家認為其主要病機為腎陰陽平衡失調而發(fā)病。主要證型有腎陰虛證、腎陽虛證、腎陰陽俱虛證及心腎不交[5]，臨床辨證以復合證為主，臟腑辨證以腎、肝兩臟為主[6]，多個研究通過調查患者體質發(fā)現，陰虛體質與圍絕經期綜合征的發(fā)病密切相關[7-9]，此證多見腰膝酸軟而痛、眩暈耳鳴、五心煩熱、烘熱汗出、失眠多夢、口干便結、月經色鮮紅、形體消瘦、小便黃少、舌紅少苔、脈細數等虛熱證。治療以滋腎益陰，育陰潛陽為法，方藥以滋陰清熱涼血為主。

目前，采用中醫(yī)藥方法治療腎陰虛證圍絕經期綜合征的臨床報道很多，無論是傳統方、經驗方、中成藥、中藥提取物還是針灸治療均取得良好療效。楊令娟[10]經臨床研究發(fā)現六味地黃湯加減治療腎陰虛型圍絕經期綜合征療效顯著，具有整體上調節(jié)神經內分泌系統和增強免疫系統功能等的作用，從而有效改善臨床癥狀。毛欣[11]研究報道三皮滋腎湯能明顯改善絕經綜合征腎陰虛證患者的臨床癥狀體征及激素檢査指標。何東華等[12]采用擬益腎清心湯治療腎陰虛型圍絕經期綜合征，其總有效率高于對照組，促卵泡生成素和促黃體生成素均低于治療前，治療后血清雌二醇高于治療前，提示采用自擬益腎清心湯治療圍絕經期綜合征可改善生殖激素水平，提高療效。周雨禾等[13]采用逍遙二仙湯加減圍絕經期情緒障礙（腎虛肝郁證）患者，可有效減輕情緒障礙及相關癥狀，并能調節(jié)單胺類神經遞質、神經營養(yǎng)因子、雌激素，臨床療效顯著。鄧瀟等[14]的meta分析結果顯示，在有效性及安全性兩方面對坤泰膠囊與戊酸雌二醇片治療圍絕經期綜合征進行比較，圍絕經期女性使用坤泰膠囊后雌激素缺乏癥狀在一定程度上能得到改善，戊酸雌二醇片對增加體內雌激素水平更有效，但坤泰膠囊在減少不良反應發(fā)生率上存在一定優(yōu)勢。門曉亮等[15]通過檢索中英文數據庫有關坤泰膠囊治療圍絕經期綜合征的系統評價并對此類文獻進行再評價，結果顯示坤泰膠囊有效改善圍絕經期綜合征中潮熱出汗等癥狀，可以改善圍絕經期綜合征患者的Kupperman評分，在改善雌激素水平上不如激素替代治療，不良反應發(fā)生率上坤泰膠囊較激素替代治療有優(yōu)勢。鄭東陽[16]的臨床研究顯示，使用梅花針配合針刺治療可以明顯改善圍絕經期綜合征患者臨床癥狀及中醫(yī)證候，并初步證明梅花針叩刺足太陽膀胱經第一側線能提高治療此病的臨床療效。國家級名老中醫(yī)張家維教授根據圍絕經期綜合征腎虛這一基本病機，在“腎藏精，主生長發(fā)育與生殖”的中醫(yī)理論基礎上，結合“深內而久留之，以治頑疾”理論，以腎俞、關元、三陰交為主穴，加以其他臨床辨證配穴，創(chuàng)設的“補腎益髓埋線法”，取得滿意臨床療效[17-19]。

胡麗莎教授為全國老中醫(yī)傳承工作指導老師、江西省名中醫(yī)。在長期的臨床實踐中，中西結合、融匯貫通，形成自己獨特的學術思想。胡麗莎教授認為，中醫(yī)中的“腎”并不是指單純的臟器，而是包涵了整個生殖系統，女性腎陰腎陽的充盛與否，實則是生殖內分泌功能是否能維持正常的根本所在，所以治療女子之病以調節(jié)腎的陰陽平衡為第一要務?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗穂20]中有云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉?！闭f明腎為先天之本，沖任之本，先天生殖之精與后天水谷之精皆藏于腎，月經之定期來潮，有賴于臟腑氣血的整體協調，而更主要在于腎所藏之陰水的充盛。滋腎安年湯為胡麗莎教授的臨床有效方劑，由熟地、山萸肉、山藥、黃連、阿膠、白芍、澤瀉、牡丹皮、茯苓、黃芩、女貞子、當歸十二味中藥組方。方中重用熟地滋陰補腎，填精益髓，為方中君藥。山萸肉、山藥、黃連、阿膠、白芍此五藥為臣藥，山萸肉補養(yǎng)肝腎，山藥補脾肺腎氣，益脾肺腎陰，兩藥與熟地相配以補腎陰以治本；黃連清熱瀉火、清心除煩，與熟地黃配伍，滋陰降火、交通心腎，治療陰虛火旺發(fā)熱汗出，心煩不眠；白芍養(yǎng)血斂陰、阿膠補血養(yǎng)陰，兩者與熟地黃配伍，增強熟地黃滋陰養(yǎng)血的作用。澤瀉、牡丹皮、茯苓、黃芩此四藥為佐藥，澤瀉利濕泄?jié)?，并防熟地之滋膩戀邪；牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之溫澀；茯苓益心健脾，交心腎以安神，還可淡滲脾濕，助山藥之健運；黃芩清熱瀉火，加強黃連清熱燥濕，瀉火解毒的作用。女貞子補肝腎陰，退虛熱，當歸活血養(yǎng)血，此二藥共為使藥。全方諸藥配伍，以滋補腎陰為本，兼以清虛熱，正所謂“壯水之主，以制陽光”，全方滋陰養(yǎng)血，補精益髓，交通心腎，調節(jié)陰陽平衡。

綜上所述，采用滋腎安年湯治療腎陰虛型圍絕經期綜合征，患者的改良Kupperman評分及腎陰虛證候評分明顯下降，療效良好，且治療時間越長治療效果越好，可以作為治療有效經驗方向臨床推廣。