張志剛 王亞麗 耿鵬程 肖建民

山東省寧津縣人民醫(yī)院麻醉疼痛科，山東寧津 253400

骨性膝關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種慢性退行性病變，以軟骨細(xì)胞外基質(zhì)丟失、軟骨下骨硬化和骨贅形成為主要病理特點(diǎn)，其發(fā)病率隨著年齡的增加而增長(zhǎng)，在我國(guó)步入老齡化社會(huì)后成為一個(gè)愈加嚴(yán)峻的問(wèn)題[1]。目前，臨床上治療KOA的方法較多，包括手術(shù)、藥物、運(yùn)動(dòng)及物理療法等，均以緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能為主要目標(biāo)，尚無(wú)一種方法可以根除該病[1]。透明質(zhì)酸鈉是軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的重要組成部分，既起到潤(rùn)滑關(guān)節(jié)的作用，又能夠平衡局部軟骨細(xì)胞的滲透壓，因此臨床上多采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉的方法治療KOA[2]。單純的玻璃酸鈉止痛效果不佳，往往配合以痛點(diǎn)注射消炎鎮(zhèn)痛液的方法，然而,消炎鎮(zhèn)痛液長(zhǎng)期應(yīng)用可能產(chǎn)生較多并發(fā)癥，需嚴(yán)格控制用藥時(shí)間和用藥劑量，隨著超聲技術(shù)發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)現(xiàn)了精確神經(jīng)的定位與施治，部分學(xué)者嘗試應(yīng)用超聲引導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)感覺(jué)神經(jīng)叢射頻熱凝術(shù)治療KOA，取得了一定的效果[2-3]。但現(xiàn)有研究較少，還需不斷積累臨床數(shù)據(jù)?；诖?，本研究設(shè)立前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，分析超聲引導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)感覺(jué)神經(jīng)叢射頻熱凝術(shù)用于骨性膝關(guān)節(jié)炎的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至11月寧津縣人民醫(yī)院骨科收治的160例骨性膝關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為A組與B組，各80例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，所有患者均自愿簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

組別 例數(shù) 性別（男/女）年齡（歲）BMI（kg/m2） 病程（年）關(guān)節(jié)炎分級(jí)（0級(jí)/1級(jí)/2級(jí)/3級(jí)，例）A組B組80 80 χ2/t/Z值P值29/51 26/54 0.249 0.618 58.85±7.45 57.56±6.96 1.130 0.260 24.86±2.29 25.32±2.00 1.339 0.183 3.95±1.67 3.60±1.08 1.573 0.118 0/0/39/41 0/0/42/38 0.400 0.527

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》中KOA相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]者；②依據(jù)Kellgren-Lawrence分級(jí)2級(jí)或3級(jí)（有骨贅生成，無(wú)關(guān)節(jié)間隙狹窄或狹窄≤50%）的KOA患者；③病程超過(guò)六個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心血管疾病者；②重度骨質(zhì)疏松者；③合并膝關(guān)節(jié)大骨節(jié)病等其他膝關(guān)節(jié)疾病者；④既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)者；⑤精神系統(tǒng)疾病者；⑥最近3個(gè)月接受其他針對(duì)KOA的藥物或者理療者。

1.3 方法

A組采用傳統(tǒng)治療方式治療，即盲穿痛點(diǎn)注射消炎鎮(zhèn)痛液聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（美丹特，哈爾濱譽(yù)衡藥業(yè)股份有限公司分裝，生產(chǎn)批號(hào)：20200724，2.5 ml/次）。用法與用量：患者膝關(guān)節(jié)常規(guī)消毒后，在膝關(guān)節(jié)痛點(diǎn)注射5～15 ml消炎鎮(zhèn)痛液[2%利多卡因（桂林南藥股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：20210108，規(guī)格：400 mg/20 ml）3 ml+曲安奈德（廣東恒誠(chéng)制藥股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：20200825，規(guī)格：10 ml/支）10 ml+0.9%氯化鈉溶液17 ml]，然后以髕骨下緣、髕韌帶外側(cè)為穿刺點(diǎn)，穿刺至關(guān)節(jié)腔注入玻璃酸鈉，2 ml/次，1次/周。連續(xù)治療5周。

B組在A組的基礎(chǔ)上進(jìn)行超聲引導(dǎo)下行膝關(guān)節(jié)感覺(jué)神經(jīng)叢射頻熱凝術(shù)，采用R-2000B A1型射頻控溫?zé)崮鳎ū本┍辩麽t(yī)療科技有限公司），射頻位置為髕上內(nèi)側(cè)、髕下內(nèi)側(cè)、髕上外側(cè)膝神經(jīng)。由熟練掌握膝關(guān)節(jié)周圍解剖及超聲相關(guān)知識(shí)的醫(yī)師操作。主要步驟：參照文獻(xiàn)[5]方法進(jìn)針，超聲定位至膝關(guān)節(jié)周圍感覺(jué)神經(jīng)后，連接射頻機(jī)，行感覺(jué)刺激復(fù)制患者原疼痛，采用連續(xù)射頻模式，調(diào)節(jié)射頻參數(shù)為40 V、2 Hz，50℃、55℃、60℃各熱凝1 min，通過(guò)射頻熱凝使之變性失去疼痛傳導(dǎo)功能。手術(shù)當(dāng)日完成。連續(xù)治療5周。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①膝關(guān)節(jié)疼痛程度：于治療前、治療后1周、1、3個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（visual analog scale，VAS）[6]評(píng)估膝關(guān)節(jié)疼痛程度，即以10 cm直尺為標(biāo)尺，刻度0代表無(wú)痛，10代表難以承受之極痛，由患者自行評(píng)分。②膝關(guān)節(jié)功能：于治療前、治療后1周、1、3個(gè)月采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（keen society score，KSS）表[7]，評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能，該評(píng)分是對(duì)疼痛、穩(wěn)定性及活動(dòng)范圍的綜合評(píng)分，同時(shí)考慮了過(guò)伸、力線畸形等缺陷情況，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。③并發(fā)癥總發(fā)生率：比較兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率，并發(fā)癥包括感覺(jué)麻木、肌力下降、頑固痛。并發(fā)癥總發(fā)生率=（麻木＋肌力下降＋頑固痛）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分的比較

治療前和治療后1周，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1周、1個(gè)月及3個(gè)月，兩組的VAS評(píng)分均低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后 1和 3個(gè)月，B組的VAS評(píng)分低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分的比較（分，±s）

與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 治療前 治療后1周 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月A 組（n=80）B 組（n=80）t值P值6.11±1.37 5.89±1.15 1.127 0.262 1.60±0.85a 1.53±0.55a 0.662 0.509 2.89±1.16a 1.93±0.59a 6.622 0.000 5.51±1.30a 2.38±0.91a 17.693 0.000

2.2 兩組患者治療前后KSS評(píng)分的比較

治療前，兩組KSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后 1周、1個(gè)月及3個(gè)月，兩組的 KSS評(píng)分均高于本組治療前，且B組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組患者治療前后KSS評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后KSS評(píng)分的比較（分，±s）

與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 治療前 治療后1周 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月A 組（n=80）B 組（n=80）t值P值32.09±5.07 33.58±6.24 1.654 0.100 67.20±11.72a 70.89±11.27a 2.029 0.044 57.60±10.35a 67.48±13.38a 5.221 0.000 49.04±10.96a 59.54±11.47a 5.919 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

治療過(guò)程中，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 4）。

表4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

臨床上，KOA的治療原則以對(duì)癥治療為主，通過(guò)緩解疼痛、保護(hù)軟骨、改善功能來(lái)延緩軟骨破壞過(guò)程，從而達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的，常用的保守療法比如力量鍛煉、運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)肌肉訓(xùn)練等療效有限并且KOA容易復(fù)發(fā)；長(zhǎng)期用藥則副作用不斷累積，有胃腸道反應(yīng)和肝腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而且隨著耐藥性的增加，療效也在降低[6]。截骨手術(shù)和關(guān)節(jié)置換手術(shù)等手術(shù)療法侵襲性高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用高，并發(fā)癥也多，在老年人群中的適用性不廣，神經(jīng)阻滯療法目前應(yīng)用較有效，但是持續(xù)時(shí)間較短，對(duì)嚴(yán)重頑固性KOA疼痛效果不理想。臨床上需要?jiǎng)?chuàng)傷小、療效高的新療法，射頻熱凝術(shù)作為治療疼痛的常用技術(shù)，近年來(lái)也逐漸應(yīng)用于KOA 的治療[7]。

玻璃酸鈉組成了關(guān)節(jié)軟骨的基質(zhì)和滑液，用來(lái)潤(rùn)滑、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨和減輕互相摩擦，骨性膝關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)不能正常合成玻璃酸鈉，關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)力的抵抗能力降低，最終促成了軟骨質(zhì)受到損傷。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入外源性的玻璃酸鈉不僅能為關(guān)節(jié)提供充足的潤(rùn)滑液，還可以減少炎癥物質(zhì)合成，因此對(duì)緩解疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能十分有益[8]。然而，因?yàn)殡[神經(jīng)機(jī)械性卡壓或者炎癥損害引起的膝下內(nèi)側(cè)酸脹痛，單純的玻璃酸鈉注射對(duì)緩解疼痛效果不是很好，這就需要配合其他手段。有學(xué)者指出[9]，使用痛點(diǎn)注射鎮(zhèn)痛和激素類藥物可以起到快速消除炎癥和減輕疼痛的作用，但持續(xù)時(shí)間較短。既往研究顯示[10]，在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)疼痛緩解治療的射頻消融時(shí)，多采用X線透視定位，依賴膝關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)解剖學(xué)位置。本研究中使用的超聲定位與傳統(tǒng)X線比較，在顯示神經(jīng)血管束方面更加直觀，能夠?qū)崿F(xiàn)更加精確的神經(jīng)定位。本研究結(jié)果顯示，治療后1和3個(gè)月B組的VAS評(píng)分低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示患者的疼痛程度具有較好的改善。分析其原因，可能由于射頻熱凝是通過(guò)損毀病變部位主司痛溫覺(jué)的神經(jīng)纖維來(lái)阻滯痛覺(jué)傳導(dǎo)，所以起到了鎮(zhèn)痛作用，其主要作用靶點(diǎn)是膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)的神經(jīng)細(xì)纖維，對(duì)粗纖維沒(méi)有影響，只是起到阻斷痛覺(jué)的作用，觸覺(jué)仍然正常，因此具有鎮(zhèn)痛效果好，且不影響神經(jīng)功能的優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，治療后1周、1、3個(gè)月B組KSS評(píng)分高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示超聲引導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)感覺(jué)神經(jīng)叢射頻熱凝術(shù)在改善患者膝關(guān)節(jié)功能方面具有積極意義。分析后認(rèn)為，感覺(jué)神經(jīng)叢的阻滯僅阻斷患者的痛覺(jué)傳導(dǎo)，治療后患者在活動(dòng)膝關(guān)節(jié)過(guò)程中因疼痛出現(xiàn)的活動(dòng)度降低等情況得到一定改善，進(jìn)而達(dá)到膝關(guān)節(jié)功能改善的目的。另有研究指出[11]，射頻熱凝治療還可以松解膝周組織粘連，消除炎性反應(yīng)的有害代謝產(chǎn)物，使膝關(guān)節(jié)的微循環(huán)得到改善，膝關(guān)節(jié)功能得到提高。雖然也有學(xué)者[12]指出治療效果不穩(wěn)定，但治療結(jié)果與目標(biāo)神經(jīng)的選擇相關(guān)性大，部分學(xué)者[13-15]報(bào)道了膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)的位置作用，為射頻治療提供了指導(dǎo)。借助超聲引導(dǎo)，射頻熱凝術(shù)實(shí)現(xiàn)了精確定位，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，患者比較容易接受。目前，射頻熱凝術(shù)的主要應(yīng)用限制在于作用機(jī)制不明確、臨床參數(shù)不統(tǒng)一，規(guī)范規(guī)范射頻熱凝術(shù)的臨床操作和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，是未來(lái)尚需努力的方向。本研究結(jié)果顯示，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示超聲引導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)感覺(jué)神經(jīng)叢射頻熱凝術(shù)安全可靠。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)感覺(jué)神經(jīng)叢射頻熱凝術(shù)復(fù)合痛點(diǎn)注射及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉能緩解骨性膝關(guān)節(jié)炎患者的疼痛情況，改善關(guān)節(jié)功能，并發(fā)癥發(fā)生率較低，是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效療法，具有推廣意義。