楊永華 胡 斌 楊海龍 楊敏捷 高展望

江西省九江市第一人民醫(yī)院骨科，江西九江 332000

隨著社會(huì)發(fā)展，汽車保有量不斷增加，交通事故發(fā)生率也明顯提高，這導(dǎo)致骨折發(fā)生率也隨之有明顯的增加[1]。四肢骨折為骨科常見疾病，過去常使用切開復(fù)位固定手術(shù)進(jìn)行治療，但是隨著我國微創(chuàng)手術(shù)的推廣，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖釘鋼板固定法在四肢骨折患者的臨床治療中表現(xiàn)出了較好的應(yīng)用效果，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、愈合時(shí)間短且并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)勢而受到廣泛的使用[2]。目前關(guān)于微創(chuàng)經(jīng)皮鎖釘鋼板固定法與傳統(tǒng)固定法對四肢骨折療效比較的研究雖有報(bào)道，但多以臨床觀察為主[3]，對于兩種術(shù)式血液流變學(xué)指標(biāo)的研究較少，分析兩種術(shù)式對血液流變學(xué)指標(biāo)的影響有助于反映不同術(shù)式對患者機(jī)體創(chuàng)傷程度，因此本研究旨在通過對微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板和傳統(tǒng)固定方法在四肢骨折患者中的臨床療效及對血液流變學(xué)的影響，以期為臨床上兩種術(shù)式的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2020年5月九江市第一人民醫(yī)院收治的82例四肢骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各41例。對照組中，男27例，女 14 例；年齡 19～60 歲，平均（41.95±7.88）歲；骨折位置：上肢骨折22例，下肢骨折19例；骨折原因：交通事故21例，高空墜落13例，摔倒5例，其他2例。研究組中，男25例，女16例；年齡18～60歲，平均（43.05±7.19）歲；骨折位置：上肢骨折25例，下肢骨折16例；骨折原因：交通事故20例，高空墜落13例，摔倒6例，其他2例。兩組的一般資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為四肢骨折者；②符合內(nèi)固定手術(shù)指征者；③患者神志清醒，可配合相關(guān)治療及檢查；④患者已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者；②骨質(zhì)疏松以及骨性疾病患者；③孕婦及乳母。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組行傳統(tǒng)內(nèi)固定，視病情選擇麻醉方式，術(shù)前制訂手術(shù)方案，骨折斷端在進(jìn)行牽引復(fù)位后再行內(nèi)固定。觀察組行微創(chuàng)經(jīng)皮鎖釘鋼板內(nèi)固定治療，以腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，取仰臥位并注意保暖，用骨剝向骨折臨近部位的骨膜附著的軟組織進(jìn)行剝離，建立皮下通道，并以健肢為對照，在Siremobil Compact L型C形臂機(jī)（德國西門子公司）下進(jìn)行復(fù)位對線和對位，并使用螺釘固定。若骨折部位在跟骨，需要使用跟骨鈦板固定；若骨折部位在關(guān)節(jié)周圍，需要通過近關(guān)節(jié)解剖型鎖定加壓鋼板進(jìn)行固定。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的臨床療效，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、血液流變學(xué)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。①療效評價(jià)：術(shù)后30 d參照文獻(xiàn)[4]以X線檢查結(jié)果進(jìn)行療效評價(jià)。顯效：骨折完全愈合；有效：骨折部位可見連續(xù)性骨痂；無效：X線檢查仍有明顯的骨折線。總有效率=（顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：收集兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及切口長度。③血液流變學(xué)指標(biāo)：在術(shù)前、術(shù)后3 d后抽取患者空腹外周靜脈血以血液流變儀對患者全血黏度、血漿纖維蛋白原以及紅細(xì)胞沉降率進(jìn)行檢測。④記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組的臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，切口長度短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時(shí)間（d）切口長度（cm）觀察組（n=41）對照組（n=41）t值P值114.52±15.36 153.62±22.54 5.362 0.000 106.6±16.8 172.5±24.6 5.412 0.000 13.6±2.5 25.5±6.5 5.635 0.000 6.25±0.82 14.22±1.53 8.524 0.000

2.3 兩組患者手術(shù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)前全血黏度、血漿纖維蛋白原、紅細(xì)胞沉降率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后3 d的全血黏度、血漿纖維蛋白原、紅細(xì)胞沉降率均低于本組術(shù)前，且觀察組術(shù)后3 d的全血黏度、血漿纖維蛋白原、紅細(xì)胞沉降率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別 全血黏度 血漿纖維蛋白原 紅細(xì)胞沉降觀察組（n=41）術(shù)前術(shù)后3 d對照組（n=41）術(shù)前術(shù)后3 d 7.25±0.92 4.65±0.56ab 5.25±0.71 2.15±0.23ab 27.04±3.12 15.42±1.75ab 7.34±0.97 5.87±0.75a 5.26±0.74 3.65±0.51a 26.85±3.11 16.58±2.23a

2.4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 4）。

表4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

因傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)需對骨折部位周圍肌肉、筋膜和軟組織進(jìn)行剝離而致其并發(fā)癥發(fā)生率較高[5-6]。傳統(tǒng)鋼板固定僅通過鋼板與骨骼表面之間摩擦而固定骨折部位，缺乏必要的鎖定結(jié)構(gòu)，在術(shù)中需緊壓骨表，導(dǎo)致鋼板下骨骼容易出現(xiàn)缺血性壞死，另外傳統(tǒng)固定術(shù)對骨折部位周圍骨膜與軟組織剝離較為嚴(yán)重，對患者機(jī)體造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷，同時(shí)增加了安裝鋼板時(shí)所產(chǎn)生的醫(yī)源性損傷概率，進(jìn)而破壞了骨折端血運(yùn)，給骨折愈合帶來一定負(fù)面影響[7-9]。隨著技術(shù)的發(fā)展，對于四肢骨折的手術(shù)方案已向生物力學(xué)方向轉(zhuǎn)變，加上微創(chuàng)技術(shù)的引入使四肢骨折內(nèi)固定術(shù)的臨床療效得到了明顯提升[10-11]。

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板僅需在骨折部位行小切口，然后建立皮下通道，將鋼板移動(dòng)到骨折部位，相對于傳統(tǒng)的內(nèi)固定方式對患者骨折部位周圍組織的剝離較少，可有效減少周圍組織的損傷，加速骨折的愈合，使固定效果得到明顯的提高。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，切口長度短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與上述觀點(diǎn)相一致。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板的優(yōu)點(diǎn)在于：①微創(chuàng)方式較傳統(tǒng)內(nèi)固定方式低具有較高的安全性?？赡芘c微創(chuàng)方式內(nèi)固定術(shù)在鋼板置入及手術(shù)部位剝離時(shí)對患者創(chuàng)傷較小，避免因大面積創(chuàng)傷給患者帶來的并發(fā)癥。經(jīng)皮鎖釘鋼板能夠減小對患者機(jī)體的創(chuàng)傷，從而改善患者的預(yù)后情況有關(guān)[12]。②肌肉損傷小。由于皮下通道的建立能夠減小對骨折周圍組織剝離造成的損傷，有助于降低切口周圍疼痛的發(fā)生率[13]。此外，經(jīng)皮鎖釘鋼板對患者造成的損傷小，能夠促使患者早日愈合。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組也證實(shí)了此觀點(diǎn)。③術(shù)中出血量少。經(jīng)皮下通道的方式無需切斷大量血管，能夠保持局部血液循環(huán)的穩(wěn)定性，而減小出血量[14]。

血液流變學(xué)主要是評價(jià)血液循環(huán)狀態(tài)的重要指標(biāo)，可有效觀察骨折部位血液循環(huán)的情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組對患者血液流變學(xué)指標(biāo)影響更小（P＜0.05），這可能是因?yàn)橛^察組所采用的微創(chuàng)鎖釘鋼板和生物力學(xué)原理相符且手術(shù)為微創(chuàng)的方式，對機(jī)體創(chuàng)傷較小，無需對骨膜進(jìn)行剝離也能最大限度的減少對骨折端血運(yùn)造成的影響而減小患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響，有利于促進(jìn)骨折端微循環(huán)的恢復(fù)，為骨折的愈合提供了便利的條件[15]。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖釘鋼板在四肢骨折患者中的臨床療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板螺釘固定法，能夠有效改善患者局部血流循環(huán)，從而促使患者的骨折早期愈合，有助于患者早日出院。