蔡涵華 陳國(guó)立 陳金輝 姚 凌 鄭 鋒

1.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，福建莆田 351100；2.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，福建莆田 351100

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年常見(jiàn)的一種退行性骨關(guān)節(jié)疾病。隨著我國(guó)人口老年化的加劇，KOA的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1]。其以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展可對(duì)患者日常生活造成嚴(yán)重影響。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是目前治療KOA的常用手段，可沖洗清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥因子，清理骨贅，修整破碎半月板及清除關(guān)節(jié)游離體等，療效較為確切[2]，但術(shù)后常常出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，影響膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。近年來(lái)，筆者在KOA患者行膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常規(guī)康復(fù)治療中聯(lián)合使用補(bǔ)腎活血湯熏洗治療取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取莆田學(xué)院附屬醫(yī)院2017年1月至2019年1月收治的90例KOA關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各45例。觀察組中，男19例，女26例；年齡46～72歲，平均（58.69±7.33）歲；病程 1～6 年，平均（3.18±1.68）年。對(duì)照組中，男 15例，女 30例；年齡 46～69歲，平均（57.49±6.77）歲；病程 1～6 年，平均（3.36±1.64）年。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及批準(zhǔn)。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1），具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥45歲；②具有KOA臨床癥狀，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2007版 《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[3]及《中醫(yī)病癥診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；③Kellgren-Lawrence分級(jí)[5]評(píng)分Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④志愿受試，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴風(fēng)濕性或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；②藥物過(guò)敏、不能耐受或不適合藥物熏蒸患者；③依從性差、無(wú)法配合治療的患者。

1.4 方法

兩組均行關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)并采用相同的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法。關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)手術(shù)操作中，患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，大腿根部扎氣壓止血帶，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，取標(biāo)準(zhǔn)膝前外側(cè)及膝前內(nèi)側(cè)入路；先常規(guī)關(guān)節(jié)鏡下依次探查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)隱窩、內(nèi)側(cè)半月板、外側(cè)隱窩、外側(cè)半月板、股骨內(nèi)外側(cè)髁、髁間窩以及交叉韌帶等；然后再行增生滑膜、骨贅、關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體、破碎半月板以及退變或剝脫關(guān)節(jié)軟骨面等的有限清理及修整，必要時(shí)行髁間窩成形術(shù)、軟骨下微骨折術(shù)等；再以大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，盡量沖凈關(guān)節(jié)內(nèi)積液、碎屑等；最后閉合術(shù)口，彈力繃帶加壓包扎。兩組患者手術(shù)均由同一組骨科醫(yī)師執(zhí)行。術(shù)后康復(fù)方法中，術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行常規(guī)康復(fù)鍛煉，術(shù)肢股四頭肌收縮、直腿抬高、壓腿練習(xí)，5個(gè)/組，每次10組，3次/d。術(shù)后第3天開(kāi)始膝關(guān)節(jié)屈伸功能練習(xí)，術(shù)后1周下地負(fù)重行走。

對(duì)照組行關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)和常規(guī)術(shù)后功能鍛煉。

觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上于術(shù)后2周術(shù)口拆線后加補(bǔ)腎活血湯熏洗患肢膝關(guān)節(jié)。補(bǔ)腎活血湯組成：骨碎補(bǔ) 20 g、牛膝 20 g、桑寄生 15 g、杜仲 15 g、川芎 15 g、葛根 20 g、白芍 15 g、丹參 15 g、雞血藤 15 g、當(dāng)歸10 g、全蝎6 g、甘草6 g。將以上藥物裝入布藥袋中并扎好，放入容器并加水3000 ml，先浸泡約30 min，大火煎煮沸騰后繼續(xù)小火煎煮30 min，將藥袋及藥液倒于木桶中，患術(shù)膝置于木桶沿上，用毛巾圍住術(shù)膝與木桶，利用中藥蒸汽對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行熏蒸，待藥液溫度降至40℃左右，將藥袋敷于膝部，直到藥袋溫度變涼，結(jié)束熏洗，熏洗以膝關(guān)節(jié)皮膚微紅為度，避免燙傷。熏洗早晚各1次，30 min/次，共治療6周。

1.5 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，比較兩組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和中醫(yī)臨床療效，具體如下。

1.5.1 中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià) 參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中關(guān)于“骨痹”的療效標(biāo)準(zhǔn)，于治療后12周進(jìn)行中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)，其中關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，活動(dòng)功能恢復(fù)正常為痊愈；關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯減輕，活動(dòng)功能明顯好轉(zhuǎn)為顯效；關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，活動(dòng)功能好轉(zhuǎn)為有效；關(guān)節(jié)疼痛、腫脹無(wú)變化為無(wú)效?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法[6]（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別于術(shù)前及術(shù)后2、4、8、12周時(shí)記錄兩組患者的膝關(guān)節(jié)VAS疼痛評(píng)分，滿分為10分，其中0分為無(wú)疼痛，10分為難以忍受的疼痛。

1.5.3 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motio，ROM）以測(cè)量術(shù)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)的最大角度為準(zhǔn)，分別于術(shù)前及術(shù)后2、4、8、12周時(shí)記錄兩組患者的膝關(guān)節(jié)ROM。

1.5.4 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況評(píng)價(jià)采用隨訪Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表[7]，分別于術(shù)前及術(shù)后2、4、8、12周時(shí)對(duì)兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分，評(píng)分越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若符合正態(tài)分布且方差齊則組間比較行LSD-t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布或者符合正態(tài)分布但方差不齊則行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況及不良反應(yīng)情況

兩組患者術(shù)口均一期愈合，于術(shù)后2周拆線，未發(fā)生皮膚壞死、下肢深靜脈血栓形成等情況，觀察組患者均未出現(xiàn)對(duì)熏洗藥物過(guò)敏、燙傷等不良事件，所有患者均獲得定期隨訪，無(wú)中途退出等。

2.2 兩組患者中醫(yī)臨床療效的比較

于術(shù)后12周評(píng)估兩組患者的中醫(yī)臨床療效，結(jié)果顯示，觀察組的臨床療效總有效率為95.56%，高于對(duì)照組的 82.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者中醫(yī)臨床療效的比較（例）

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS疼痛評(píng)分的比較

術(shù)前、術(shù)后2周時(shí)，兩組患者的VAS疼痛評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 4、8、12 周時(shí)，觀察組的VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；同組患者術(shù)后12周時(shí)的VAS疼痛評(píng)分與術(shù)前、術(shù)后2周時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表 3）。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS疼痛評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS疼痛評(píng)分的比較（分，±s）

與同組術(shù)后12周比較，bP＜0.01

組別 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后4周 術(shù)后8周 術(shù)后12周觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值 P值5.82±0.86b 5.76±0.98b 0.343 0.733 5.11±0.78b 4.93±0.84b 1.046 0.299 3.13±0.66 3.92±0.72 5.493＜0.01 2.27±0.62 3.17±1.01 5.175＜0.01 1.64±0.74 2.04±0.85 2.374＜0.01

2.4 兩組患者膝關(guān)節(jié)ROM的比較

術(shù)前、術(shù)后2周時(shí)，兩組患者的膝關(guān)節(jié)ROM比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 4、8、12 周時(shí)，觀察組的膝關(guān)節(jié)ROM高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；同組患者術(shù)后12周時(shí)的膝關(guān)節(jié)ROM與術(shù)前、術(shù)后2周時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表4）。

表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)ROM的比較（°，±s）

表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)ROM的比較（°，±s）

與同組術(shù)后12周比較，aP＜0.01

組別 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后4周 術(shù)后8周 術(shù)后12周觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值73.13±5.93a 74.24±4.74a 0.982 0.329 72.11±5.73a 70.93±3.17a 1.206 0.231 99.02±5.04 94.42±4.65 4.499＜0.01 118.00±5.31 109.76±4.73 7.782＜0.01 122.38±4.73 118.69±4.07 3.967＜0.01

2.5 兩組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較

術(shù)前、術(shù)后2周時(shí)，兩組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4、8、12時(shí)，觀察組的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；同組患者術(shù)后12周時(shí)的膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分與術(shù)前、術(shù)后2周時(shí)比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表 5）。

表5 兩組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

與同組術(shù)后12周比較，aP＜0.01

組別 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后4周 術(shù)后8周 術(shù)后12周觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值74.29±4.48a 73.09±5.36a 1.152 0.252 72.82±5.27a 72.67±3.43a 0.166 0.868 84.02±5.38 78.07±4.71 5.592＜0.01 90.20±3.79 87.33±5.73 2.924＜0.01 92.76±3.16 91.13±4.08 2.111＜0.01

3 討論

KOA是以關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞合成糖蛋白能力降低，出現(xiàn)蛋白代謝異常，引起滑膜炎性增生、關(guān)節(jié)局部軟骨磨損或剝脫，進(jìn)而骨質(zhì)出現(xiàn)不同程度增生為病理基礎(chǔ)的慢性進(jìn)展性疾病[8]。KOA以膝關(guān)節(jié)的疼痛、晨硬、腫脹為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可伴不同程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。在疾病早期保護(hù)并促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)是治療的關(guān)鍵，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療作為干預(yù)治療KOA的重要手段，具備療效確切，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)在臨床中得到廣泛應(yīng)用[9-11]。關(guān)節(jié)鏡下大量生理鹽水灌洗能有效清除炎性因子，改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，有利于促進(jìn)滑膜炎癥消退、誘導(dǎo)正常關(guān)節(jié)滑液分泌；鏡下關(guān)節(jié)腔探查，清理增生滑膜和皺襞、修整破損半月板、清除破碎軟骨必要行軟骨面微骨折、髁間窩成形等處理，對(duì)病理性軟骨的清理及微骨折處理，能誘導(dǎo)具有分化能力的骨原細(xì)胞向軟骨細(xì)胞分化，促進(jìn)軟骨面再生修復(fù)[12]。對(duì)于解決KOA患者關(guān)節(jié)疼痛、彈響、交鎖等癥狀療效可靠，并且在一定程度上改善KOA患者的生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)外許多臨床研究表明，關(guān)節(jié)鏡下行廣泛清理術(shù)或局限清理術(shù)能夠緩解KOA患者疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能[13-15]。本研究結(jié)果表明，對(duì)照組術(shù)后4周以后VAS疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)ROM、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，臨床總有效率達(dá)到了82.22%，提示關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)對(duì)于早中期KOA治療效果理想，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。Bogunovic等[16]采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA，平均隨訪3年，取得了良好的療效，與本研究結(jié)果相近，但仍有近20%的老年患者臨床療效欠佳，分析其原因可能與患者年齡較大、病程較長(zhǎng)且關(guān)節(jié)損傷較嚴(yán)重有關(guān)。近年來(lái)，傳統(tǒng)中醫(yī)外治法以其辨證論治、療效可靠、操作簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)少等優(yōu)越性被逐漸應(yīng)用于KOA的治療中。許冠偉等[17]在關(guān)節(jié)鏡治療基礎(chǔ)上，觀察組術(shù)后給予桃紅四物湯加減熏洗患膝，結(jié)果顯示觀察組的滿意度94.12%高于參照組的76.47%，提示術(shù)后加用中藥熏洗有利于緩解疼痛及改善關(guān)節(jié)功能。故本研究觀察組在膝關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)治療基礎(chǔ)上再給予補(bǔ)腎活血湯中藥熏洗，在總有效率、疼痛緩解、關(guān)節(jié)功能改善等方面進(jìn)行研究分析。

KOA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，其本為肝腎虧虛，精血不充，筋骨失養(yǎng)，“不榮則痛”；其標(biāo)為感風(fēng)寒濕邪、瘀血痹阻，脈絡(luò)不通，“不通則痛”，故其為本虛標(biāo)實(shí)，治療當(dāng)以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨為主，并輔以祛風(fēng)除痹、化瘀通絡(luò)。但關(guān)節(jié)腔是一個(gè)相對(duì)封閉環(huán)境，口服藥物往往難以達(dá)到有效濃度，療效欠佳。采用中藥熏洗法能將藥物有效成份經(jīng)皮膚、孔竅及經(jīng)穴等進(jìn)入機(jī)體而發(fā)揮藥理作用[18]。本研究采用補(bǔ)腎活血湯熏洗術(shù)膝，方中骨碎補(bǔ)、桑寄生、杜仲、牛膝滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨；葛根通血脈、疏筋解痙以利關(guān)節(jié)；丹參、雞血藤活血化瘀、舒筋通絡(luò)；白芍入肝經(jīng)，有養(yǎng)肝柔肝功效，肝柔筋便有所生，脈絡(luò)通達(dá)，且與甘草配伍能緩解肌肉痙攣或因痙攣引起的疼痛；川芎行氣活血，祛風(fēng)除痹，與當(dāng)歸配伍，可增強(qiáng)活血散瘀、行氣止痛之功；全蝎通絡(luò)止痛。諸藥合用共奏補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、活血化瘀、通絡(luò)止痛之功效。此外，熏洗形成的濕熱效應(yīng)能升高局部組織溫度，擴(kuò)張毛細(xì)血管，加快血液循環(huán)，增加局部血流及營(yíng)養(yǎng)，消除代謝產(chǎn)物，使痙攣的膝關(guān)節(jié)周?chē)g帶、關(guān)節(jié)囊得以松解，進(jìn)而降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，消除炎癥，減輕疼痛[19-20]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后4、8、12 周的膝關(guān)節(jié) VAS 疼痛評(píng)分低于術(shù)前（P＜0.01），膝關(guān)節(jié)ROM及膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分高于術(shù)前（P＜0.01），且隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而改善，提示兩種治療方法均能夠減輕KOA患者疼痛癥狀以及改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能；而在治療12周后觀察組的中醫(yī)臨床療效（95.56%）高于對(duì)照組（82.22%）（P＜0.01），且術(shù)后 4 周之后的各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)中，觀察組的膝關(guān)節(jié)ROM、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.01），VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01），提示KOA患者在關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎活血湯熏洗治療較單純康復(fù)訓(xùn)練能夠快速減輕術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛及促進(jìn)腫脹消退，有利于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但是，觀察組有2例患者、對(duì)照組有8例患者經(jīng)治療后癥狀無(wú)明顯改善，究其原因可能為患者年齡偏大、病程較長(zhǎng)以及功能評(píng)分較低致療效欠佳。此外，本研究存在一定局限性，更遠(yuǎn)期療效仍不明確，納入樣本量有限且為單中心，今后仍需要進(jìn)行大樣本、多中心及長(zhǎng)期的臨床觀察研究，改進(jìn)、擴(kuò)大熏洗技術(shù)應(yīng)用范圍等。

綜上所述，KOA患者關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)后配合中藥熏洗治療方法，通過(guò)藥與熱的協(xié)同作用直達(dá)病灶，具有補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除痹、通絡(luò)止痛、松解關(guān)節(jié)粘連、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的功效，療效確切且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。