翟 妍 包愛琴 江 帆 李燕輝

廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田）口腔科，廣東深圳 518000

口腔綜合治療臺水路（dental unit waterlines，DUWLs）為牙科手機、潔牙機、三用槍等牙科綜合治療臺（dental chair unit，DCU）上的附屬設(shè)備提供診療用水，具有冷卻、沖洗作用[1]。但由于DUWLs管路細長，結(jié)構(gòu)復(fù)雜特殊，水流速度緩慢，常規(guī)清洗消毒方法不適用，疊加上口腔診療過程中接觸患者的唾液、血液、牙體碎末等大量病原微生物的因素，導(dǎo)致其管壁容易產(chǎn)生生物膜，從而引起細菌繁殖，并隨著診療用水而進入患者體內(nèi)，增加臨床感染率[2]。我國尚未出臺牙科用水標準，僅是國內(nèi)學(xué)者推薦按照我國生活飲用水的衛(wèi)生標準，雖然近年開始關(guān)注牙科用水安全，但是DUWLs的管理仍缺乏規(guī)范性和科學(xué)性[3]。因此，本研究以深圳市福田區(qū)6家綜合醫(yī)院的DCU作為對象，探討DUWLS感染的影響因素，旨在提高口腔診療用水的科學(xué)管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2019年12月深圳市福田轄區(qū)內(nèi)的6家綜合醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院、深圳市福田區(qū)婦幼保健院、深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院、深圳市福田區(qū)慢性病防治醫(yī)院、深圳市福田區(qū)風(fēng)濕病?？漆t(yī)院）運行中的76臺DCU作為研究對象。我國生活飲用水衛(wèi)生標準為水樣中大腸菌、耐熱大腸菌群、大腸埃希菌檢出率均為0，菌落總數(shù)≤100 CFU/ml[4]。每臺DCU均采集漱口水端、手機端、三用槍端出水共計3個水樣，按照我國生活飲用水的衛(wèi)生學(xué)標準，依據(jù)水樣檢測結(jié)果是否合格分為感染組（23臺）和非感染組（53臺）。感染組中，三甲綜合醫(yī)院DCU 8臺，二級以上綜合醫(yī)院DCU 15臺；非感染組中，三甲綜合醫(yī)院DCU 46臺，二級以上綜合醫(yī)院DCU 7臺。納入標準：①均為運行中的綜合醫(yī)院口腔機構(gòu)DCU設(shè)備；②設(shè)備的使用具有詳細的記錄。排除標準：①近1個月方啟用的DCU；②目前沒有使用的DCU；③目前正在大維修，其中DCU的整個水路系統(tǒng)已經(jīng)更換者。

1.2 方法

（1）現(xiàn)場評估：查看DCU的運行情況并收集的其使用一般資料，主要內(nèi)容包括日均服務(wù)人次、安裝時長、是否定期保養(yǎng)、使用后是夠清洗消毒、供水來源、手機/三用槍是否發(fā)生回吸等情況。（2）牙科用水的微生物細菌學(xué)檢測：①采樣方法。使用經(jīng)過壓力蒸汽滅菌后容量為100 ml螺旋藍口玻璃瓶進行DCU輸出端水路采樣。包括：口腔漱口水。連續(xù)放3杯后采集；牙科手機端出水。先空踩控制板30 s后再采集；三用槍出口水。連續(xù)完成2 min放水后采集。以上水樣采集完畢后放置在4℃左右采樣箱，并在4 h內(nèi)進行微生物實驗測定；標本采集前加強其手衛(wèi)生，并佩戴好手套、帽子等防護用品；②檢測方法。參考有關(guān)技術(shù)規(guī)范，采用傾注法，原樣及不同稀釋倍數(shù)，取1 ml并放置在無菌平皿中，每個稀釋度做2個平行樣本，傾注普通營養(yǎng)瓊脂，經(jīng)36℃完成48 h培養(yǎng)，計數(shù)細菌菌落總數(shù)。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組牙椅安裝時長、日均服務(wù)人次、是否定期保養(yǎng)、使用后是否清洗消毒、供水來源、手機/三用槍是否發(fā)生回吸等之間的差異，并進行l(wèi)ogistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，DUWLs的相關(guān)影響因素采用logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DUWLs感染的陽性結(jié)果

所有DCU均采集漱口水端、手機端、三用槍端出水，共采集水樣228份，陽性結(jié)果70例，感染率為30.70%。共有23臺DCU發(fā)生感染。其中手機端用水陽性檢出率最高，為48.68%，漱口端用水陽性檢出率最低，為9.21%（表 1）。

表1 DUWLs的陽性結(jié)果構(gòu)成比

2.2 DUWLs感染影響單因素分析

單因素結(jié)果顯示，兩組的安裝時長比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組的日均服務(wù)人次、是否定期保養(yǎng)、使用后是否清洗消毒、供水來源、手機/三用水槍是否發(fā)生回吸比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）（表 2）。

表2 DUWLs感染影響單因素分析

2.3 DUWLs感染影響多因素分析

單因素分析有意義的5項危險因素進行賦值，賦值水準α=0.571，賦值結(jié)果見表3。對DUWLs感染影響因素行l(wèi)ogistic回歸分析，多因素分析結(jié)果表明：日均服務(wù)人次大于10人、未定期保養(yǎng)、使用后未清洗消毒、供水來源為市政水源和手機/三用水槍發(fā)生回吸是 DUWLs感染的危險因素（P<0.05）（表 4）。

表3 DUWLs感染影響因素賦值說明

表4 DUWLs感染影響多因素Logistic分析

3 討論

早在20世紀60年代，國外就有學(xué)者報道DUWLs水樣中含有的致病微生物數(shù)量可達到104～106 CFU/ml[5]。2012年《柳葉刀》報道1例因牙科用水引發(fā)軍團菌肺炎從而導(dǎo)致死亡的病例[6]，針對牙科用水的安全管理開始受到重視。雖然我國在這方面的研究起步較晚，但是DUWLS發(fā)生污染進而影響牙科診療用水安全，成為交叉感染的重要因素，已經(jīng)獲得認可。本研究通過現(xiàn)場評估和水樣的微生物學(xué)檢測，從而分析引起DUWLS感染的相關(guān)因素。結(jié)果顯示DUWLS的感染率為30.70%，略低于國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果[7-9]。因本次研究均為綜合醫(yī)院，并未納入民營口腔醫(yī)療機構(gòu)以及社區(qū)等基層醫(yī)療機構(gòu)，綜合醫(yī)院在其規(guī)模、人力和管理水平方面均較規(guī)范，從而水樣檢測感染率結(jié)果低于國內(nèi)相關(guān)報道。但其中手機端和三用槍端出水感染較為嚴重，這與相關(guān)報道結(jié)果相一致[10-11]。提示研究中的DCU存在生物膜和回吸等逆行感染的情況，從而引起DUWLS的感染，導(dǎo)致口腔診療用水細菌總數(shù)超標，臨床中應(yīng)該重視DUWLS的感染防控工作，確保醫(yī)護患三方的健康。

本研究結(jié)果顯示，服務(wù)人次大于10人次、管道未定期保養(yǎng)、使用后未清洗消毒、供水來源為市政水源、手機/三用槍發(fā)生回吸是DCU感染的危險因素 （P<0.05），使用時長對DCU感染并無明顯影響（P>0.05）。已有報道顯示，DCU一旦安裝完畢即使不用于診療病患，生物膜也能在8 h內(nèi)形成[12]。國內(nèi)多數(shù)研究學(xué)者甚至認為生物膜的定植在一定時間內(nèi)將會達到穩(wěn)定狀態(tài)，DCU使用時間在7 d～13年，其生物膜污染程度無統(tǒng)計學(xué)差異，并不會隨著使用時間的推移而逐漸增加[13]。

口腔內(nèi)菌群具有多樣性，隨著診療人次的疊加和疾病的多學(xué)科化，DCU發(fā)生感染的幾率加大，其中細菌種類也愈加多樣性[14]。加之手機/三用槍在停止轉(zhuǎn)動的瞬間產(chǎn)生的回吸力可以將污染物帶回管道內(nèi)，導(dǎo)致在口腔診療用水中監(jiān)測出的細菌種類越加繁多[15]。目前較為推薦的控制回吸的方法是采用安裝逆止閥等裝置。但針對防回吸閥裝置的日常保養(yǎng)和定期檢測沒有統(tǒng)一的方法和標準，一旦該裝置失效，即會導(dǎo)致DUWLS的污染[16]。因此建議：規(guī)范的水質(zhì)管理、定期管道保養(yǎng)和清洗消毒是控制DUWLS感染的主要環(huán)節(jié)。目前口腔科診療用水的供給方式分為市政水源直接供水、機構(gòu)水處理后集中供水、獨立儲水瓶供水三種方式。有研究顯示，無論采取何種供水方式，其水質(zhì)的高低影響出水質(zhì)量，使用無菌水與蒸餾水、純化水等相比，無菌水的牙椅出水端檢測合格率明顯高于其他水質(zhì)[17]。定期、規(guī)范的管道保養(yǎng)和每次、每天診療后的管道清洗消毒也至關(guān)重要[18]。目前普遍認可的是化學(xué)消毒方法，這些方法雖然不能去除已經(jīng)產(chǎn)生的生物膜，但可以有效控制水質(zhì)中的細菌繁殖，減少交叉感染的發(fā)生概率。

綜上所述，DUWLs感染率較高，受到的影響因素較多，在臨床中應(yīng)根據(jù)影響因素和薄弱環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的防控對策，提高牙科診療用水的合格率，保證診療安全。