金潔玚 任杰

我國是肝病大國，對于終末期肝病如原發(fā)性肝癌（肝癌）、肝衰竭等患者，肝移植是最有效的治療手段。目前，等待肝移植的患者眾多而供肝數(shù)量十分緊缺，因此，合理地選擇供肝并對其進(jìn)行質(zhì)量評估極其重要。本文從超聲在供肝質(zhì)量評估中的應(yīng)用出發(fā)，闡述了超聲在肝移植術(shù)前供肝質(zhì)量評估及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測中的應(yīng)用進(jìn)展，以期為超聲在肝移植中的應(yīng)用提供參考。

1 肝移植術(shù)前常用的供肝質(zhì)量評估方法

目前，臨床上尚沒有廣泛認(rèn)可的供肝質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)[1]。鑒于影響供肝功能的因素繁多，臨床上大多采用綜合評估的方法，即根據(jù)供者的多種指標(biāo)、多項檢查進(jìn)行全面分析，從而指導(dǎo)臨床決策。術(shù)前評估流程主要包括供者的臨床指標(biāo)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查以及病理學(xué)檢查等。

1.1 臨床指標(biāo)

需要了解供者的年齡、體質(zhì)量或體質(zhì)量指數(shù)、血壓等基本指標(biāo)[1-2]。還需掌握供者的臨床病史及用藥情況，是腦死亡器官捐獻(xiàn)還是心臟死亡器官捐獻(xiàn)，是否患有感染性疾病，同時排除血液系統(tǒng)惡性腫瘤等一般器官捐獻(xiàn)禁忌證及終末期肝病等肝臟捐獻(xiàn)禁忌證[1]。另需記錄供者的重癥監(jiān)護(hù)室入住時間及供肝的熱缺血時間和冷缺血時間等[1]。

1.2 實驗室檢查

通過血清轉(zhuǎn)氨酶、血清膽紅素、血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、血清鈉、血清肌酐等實驗室檢查結(jié)果，了解肝細(xì)胞受損程度、肝臟代謝及合成貯備功能[1-3]。

1.3 影像學(xué)檢查

采用常規(guī)超聲、超聲造影、CT、MRI等影像學(xué)檢查手段，術(shù)前評估肝動脈、門靜脈、肝靜脈和膽道解剖結(jié)構(gòu)的分型及變異，判斷是否存在肝臟彌漫性病變或局灶性病變、是否存在嚴(yán)重的肝纖維化或脂肪變性，通過三維重建技術(shù)計算供肝體積等[3-4]。

1.4 病理學(xué)檢查

目前，臨床上大多建議在肝移植術(shù)前做基線病理學(xué)檢查，即在供肝修整時和門靜脈血流開放后行病理學(xué)檢查，評估供肝質(zhì)量及損傷程度[5]。病理學(xué)檢查主要評估供肝脂肪變性類型和程度，尤其是大泡性脂肪變性的發(fā)生情況及分布[1,5-6]。既往研究通過對1 766例活體器官捐獻(xiàn)供者進(jìn)行供肝術(shù)前和術(shù)中活組織檢查（活檢），結(jié)果提示兩者評估供肝大泡性脂肪變的一致率為76.4%～76.6%[7]。同時，病理學(xué)檢查亦可判斷供肝缺血-再灌注損傷程度，了解供肝壞死、炎癥、纖維化、膽汁淤積等情況[1,5-6]。

2 常規(guī)超聲及超聲造影評估供肝質(zhì)量

2.1 評估供肝血管變異

應(yīng)用常規(guī)超聲及超聲造影可在術(shù)前評估供肝肝動脈、門靜脈、肝靜脈等的解剖情況，對于肝移植手術(shù)，尤其是劈離式肝移植具有重要意義。

2.1.1 肝動脈 對于肝動脈系統(tǒng)，主要觀察腹腔干、肝總動脈、肝固有動脈等肝外動脈有否變異及病變，如動脈栓塞、動脈狹窄、動脈瘤等[8]。應(yīng)用超聲造影有利于清晰地顯示肝動脈。肝動脈變異較為常見，既往學(xué)者應(yīng)用三維超聲造影技術(shù)判斷供肝Ⅳ段肝動脈的起源，符合率高達(dá)80%[9]。通過術(shù)前評估及術(shù)中探查了解肝動脈的解剖情況，可在供肝劈離和肝動脈吻合重建之前做好手術(shù)預(yù)案[10]。

2.1.2 門靜脈 對于門靜脈系統(tǒng)，主要判斷門靜脈主干及其肝內(nèi)分支有否病變（如血栓、癌栓等）及其累及范圍，了解門靜脈有否變異，門靜脈變異雖然罕見，但卻可能成為劈離式肝移植的禁忌證[3]；同時應(yīng)測量門靜脈主干內(nèi)徑，這對于供肝是否可用、手術(shù)方式的判斷及受者的選擇均有重要意義[8]。

2.1.3 肝靜脈 不同肝靜脈在不同劈離方式中具有重要的解剖標(biāo)志意義，主要應(yīng)了解肝左、肝中、肝右靜脈匯入下腔靜脈的方式。對于左外葉及右三葉的劈離式肝移植，肝左靜脈有否解剖變異對手術(shù)效果有所影響；對于左半肝及右半肝的劈離式肝移植，肝中靜脈的解剖特點及其較大屬支的內(nèi)徑和引流區(qū)域均應(yīng)著重了解[3,8]。研究證實，二維超聲及彩色多普勒超聲評估肝靜脈與CT的一致性高達(dá)73.7%～97.4%[11]。

2.2 評估供肝實質(zhì)微循環(huán)灌注

供肝實質(zhì)微循環(huán)灌注易受血壓、血氧等因素影響，若發(fā)生肝實質(zhì)微循環(huán)灌注障礙，可能導(dǎo)致肝組織缺血、損傷，影響供肝質(zhì)量，這與肝移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和受者的病死率升高密切相關(guān)[12]。既往文獻(xiàn)表明，常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影用于評估豬腦死亡模型的肝臟損傷情況具有較高的準(zhǔn)確度及靈敏度[13]。既往研究通過納入肝移植的潛在供者，應(yīng)用常規(guī)超聲及超聲造影對供肝進(jìn)行檢查和數(shù)據(jù)測量，結(jié)果表明常規(guī)超聲提示肝動脈加速度時間延長及超聲造影提示肝實質(zhì)灌注水平下降，說明供肝實質(zhì)微循環(huán)低灌注狀態(tài)；證實常規(guī)超聲及超聲造影均可評估供肝實質(zhì)微循環(huán)灌注，這對供肝質(zhì)量評估具有重大價值[14]。

2.3 評估供肝脂肪變性程度

目前，非酒精性脂肪肝已成為一種全球普遍性肝病，不同程度的脂肪變性對供肝質(zhì)量和肝移植預(yù)后的影響相差甚遠(yuǎn)。重度脂肪變性可能會縮短受者及移植物的存活時間，是肝移植的禁忌證；輕度及中度脂肪變性的供肝多為邊緣供肝，對受者及移植物的存活時間無明顯影響，大多只影響術(shù)后移植物功能[15]；而無脂肪變性的供肝則質(zhì)量較高。供肝脂肪變性程度亦是影響劈離式肝移植早期預(yù)后的獨立危險因素[3]。脂肪肝的典型超聲聲像為實質(zhì)回聲密集、增強、后方回聲衰減等。文獻(xiàn)指出，二維超聲對于中度及重度脂肪變性診斷的靈敏度可達(dá)0.812～0.849，特異度可達(dá)0.600～1.000[7,15-17]。目前，還有一些新技術(shù)如受控衰減參數(shù)等，可定量評估供肝脂肪變性程度。研究指出，受控衰減參數(shù)診斷中度及重度脂肪變性的曲線下面積達(dá)0.77～0.88[18-19]，這對于供肝脂肪變性的評估有重要臨床價值。

2.4 評估供肝纖維化程度

肝移植手術(shù)對于供肝質(zhì)量要求較為嚴(yán)格，尤其是劈離式肝移植，只能接受無纖維化的供肝[3]。因此，準(zhǔn)確評估供肝纖維化程度尤為重要。通過超聲彈性成像技術(shù)可無創(chuàng)評估供肝纖維化程度，并已受到國內(nèi)外同行的認(rèn)可[20]。目前，彈性成像技術(shù)主要涵蓋應(yīng)變或位移彈性成像、剪切波速度測量和剪切波速度成像3類，臨床上主要應(yīng)用剪切波速度測量和剪切波速度成像檢測肝臟硬度，從而評估供肝纖維化程度，其曲線下面積可達(dá)0.75～0.93[19,21]。

2.5 評估供肝體積與質(zhì)量

目前，臨床上供、受者匹配的基本標(biāo)準(zhǔn)大多采用移植物與受者體質(zhì)量比或移植物與受者標(biāo)準(zhǔn)肝體積比[3]。在劈離式肝移植及活體肝移植中，供肝體積越小供者越安全，而供肝體積越大受者越有利，可較大程度地避免小肝綜合征[22]。這種供需矛盾使得準(zhǔn)確評估供肝體積格外重要。文獻(xiàn)指出，通過左肝及右肝門靜脈內(nèi)徑和血流參數(shù)可以評估供肝左、右半肝的體積，從而評估活體或劈離式肝移植殘余肝臟體積[23]。另外，通過三維超聲重建技術(shù)可以術(shù)前評估供肝體積，其與術(shù)中供肝質(zhì)量相關(guān)[24]。

3 常規(guī)超聲及超聲造影預(yù)測肝移植術(shù)后并發(fā)癥

常規(guī)超聲及超聲造影術(shù)前評估供肝質(zhì)量對于肝移植術(shù)后早期和晚期并發(fā)癥的預(yù)測價值研究尚少。有文獻(xiàn)報道，肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥與膽道解剖變異、膽道缺血損傷及手術(shù)術(shù)式等相關(guān)[25]，而動脈并發(fā)癥則與動脈解剖變異、動脈內(nèi)徑細(xì)小及術(shù)中吻合技術(shù)等相關(guān)[26]，其中部分因素可在術(shù)前常規(guī)超聲及超聲造影檢查中進(jìn)行診斷。近期研究證實，超聲造影評估供肝灌注水平較低是肝移植術(shù)后早期移植物功能不全的獨立危險因素[14,27]。術(shù)后早期加強對受者的超聲監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時干預(yù)治療，可促進(jìn)肝功能恢復(fù)，具有極大的臨床價值。

4 結(jié) 語

綜上所述，供肝質(zhì)量對肝移植受者預(yù)后和生活質(zhì)量具有重要影響。常規(guī)超聲及超聲造影可在肝移植術(shù)前診斷供肝血管變異、了解供肝實質(zhì)灌注情況、明確供肝脂肪變性程度及纖維化程度、計算供肝體積，在肝移植術(shù)后評估膽道及動脈并發(fā)癥等情況，對肝移植術(shù)前供肝的質(zhì)量評估和肝移植術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測具有較大的臨床意義。