王文慧，魯桂蘭，夏春香，張利君，曹 慧

我國是乙型肝炎病毒高發(fā)地區(qū)，母嬰傳播是除血液傳播外主要感染途徑，約40%乙型肝炎病毒攜帶者為母嬰傳播所致[1]?，F(xiàn)階段通過采取母嬰阻斷措施，即對乙型肝炎孕產(chǎn)婦進行圍生期抗病毒治療及對嬰幼兒采取正規(guī)聯(lián)合免疫預防，母嬰傳播的風險已明顯降低。國內(nèi)外多項指南提出無論乙型肝炎孕產(chǎn)婦乙型肝炎e抗原(HBeAg)是否呈陽性，均可直接母乳喂養(yǎng)[2-6]，不增加新生兒乙型肝炎病毒感染風險[7]。母乳中富含嬰幼兒需要的各種營養(yǎng)物質(zhì)，可增強嬰幼兒的免疫力，母乳喂養(yǎng)可促進產(chǎn)婦產(chǎn)后康復、降低產(chǎn)后出血、產(chǎn)后抑郁及乳腺癌等發(fā)生風險[8-10]。世界衛(wèi)生組織(WHO)嬰兒喂養(yǎng)策略建議純母乳喂養(yǎng)率應達到6個月[2]，添加輔食后母乳喂養(yǎng)應持續(xù)1年或更久?！吨袊鴥和l(fā)展綱要(2011—2020年)》也提出此類目標，純母乳喂養(yǎng)未達6個月者稱為母乳喂養(yǎng)失敗[11]。乙型肝炎產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀不容樂觀，調(diào)查顯示乙型肝炎產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率為45.85%，其中純母乳喂養(yǎng)率僅為26.91%[12]，遠低于目標值。本研究應用現(xiàn)象學研究方法，制定訪談提綱，對母乳喂養(yǎng)失敗的乙型肝炎產(chǎn)婦進行半結(jié)構(gòu)式訪談，探討影響母乳喂養(yǎng)的阻礙因素，為后續(xù)采取針對性干預措施、提高乙型肝炎產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率和純母乳喂養(yǎng)率提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究應用立意抽樣法，選擇2019年11月20日—2019年12月10日在江蘇省某傳染病?？漆t(yī)院足月生產(chǎn)且母乳喂養(yǎng)失敗的乙型肝炎產(chǎn)婦為研究對象，對其進行訪談，樣本量以訪談時不再有新的主題出現(xiàn)即資料飽和為標準。共確定研究對象12例，年齡(28.17±2.12)歲；一胎7例、二胎5例；順產(chǎn)8例、剖宮產(chǎn)4例；本科及以上文化程度者6例。

1.2 研究方法 本研究的理論依據(jù)為質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學方法[13]，通過一對一的半結(jié)構(gòu)式深入訪談收集資料。咨詢2名乙型肝炎病毒母嬰阻斷領(lǐng)域具有資深經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生、2名產(chǎn)科護理專家、1名心理學專家后，擬定本研究的訪談提綱。向研究對象介紹本研究的目的、訪談所需時間，并就錄音問題征得其同意。預訪談2名乙型肝炎產(chǎn)婦后進一步完善本研究訪談條目。為保證訪談質(zhì)量，選擇私密、不受干擾的獨立房間作為訪談場所。研究對象的姓名以M1～M12代替，訪談時不加引導和暗示。及時進行記錄，并對研究對象的感受及時澄清及確認，注意研究對象的情緒變化，及時給予安慰與保護，或根據(jù)其意愿適時退出研究。如此循環(huán)提問直至獲得的資料達到飽和，從語詞、語義、語境、主題等層面進行分析，并做同步錄音，研究對象如拒絕錄音，由1名研究者進行訪談，另1名研究者負責記錄，以獲得全面信息。訪談時保持好奇心，尊重訪談者，不將個人的意愿強加給研究對象，每例病人訪談20～30 min。具體訪談內(nèi)容包括：①您確診乙型肝炎多久？進行了怎樣的治療？最近一次病毒DNA載量是多少？②您在生產(chǎn)前，考慮采取何種喂養(yǎng)方式？為何決定此種方式？③您生產(chǎn)后，采取了何種喂養(yǎng)方式？為何選擇此種方式？家庭成員對此是什么態(tài)度？④您知曉母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢嗎？未堅持母乳喂養(yǎng)的原因是什么？您希望得到哪些支持/幫助？

1.3 資料分析方法 每例研究對象訪談后即播放錄音，整理資料，將其陳述的內(nèi)容和研究者的現(xiàn)場筆錄進行核對。每例研究對象訪談資料整理完畢即開始分析資料，當訪談至第10例乙型肝炎產(chǎn)婦時，經(jīng)分析訪談資料已無新的主題產(chǎn)生，繼續(xù)訪問2例乙型肝炎產(chǎn)婦，全面分析訪談資料，確保資料已達到飽和，保證研究的全面性。資料分析采用Colaizzi 7步分析法[13]。研究者通過對資料反復閱讀分析，總結(jié)歸納，提煉主題，并將結(jié)果與多位有豐富研究經(jīng)驗及工作經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生和護士商討。

1.4 質(zhì)量控制 向研究對象介紹本研究目的，用M1～M12代替乙型肝炎產(chǎn)婦姓名，以保護其隱私。研究者本人具有半年及以上產(chǎn)科工作經(jīng)驗，熟悉乙型肝炎產(chǎn)婦及新生兒護理工作，熟悉乙型肝炎病毒母嬰阻斷方案。研究開始前對小組成員進行統(tǒng)一培訓，訪談時表明管床護士身份，以獲得研究對象信任，便于訪談時消除戒備感。訪談資料的整理分析由2名研究人員在不同場所各自進行，以避免相互影響及干擾，不一致處向研究對象本人求證。

2 結(jié)果

2.1 主題1 不知能否喂養(yǎng)—母嬰阻斷和母乳喂養(yǎng)知識欠缺 乙型肝炎產(chǎn)婦對母嬰阻斷治療現(xiàn)狀、自身病情和母乳喂養(yǎng)優(yōu)勢認知不清楚，導致母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識缺乏，會阻礙母乳喂養(yǎng)的選擇。個案M2：“乙型肝炎是有傳染性的，而且也治愈不了，雖然通過服藥治療可以控制病毒，但說不準哪天就再次活躍起來，網(wǎng)上說母乳中也含有乙型肝炎病毒，如果寶寶吃了我的母乳就很可能會得乙型肝炎，他還這么小，怎么敢冒風險讓他像我一樣帶著病毒生活(眼眶濕潤)？”個案M5：“我不知道能不能喂母乳，也沒問醫(yī)生，同病房的病友說不可以，安全起見我還是選擇了人工喂養(yǎng)?！眰€案M9：“喂母乳和喂奶粉差不多，現(xiàn)在的奶粉品種多樣，好一些的奶粉營養(yǎng)成分肯定足夠的，我們家第一個小孩出生后就是喝的奶粉，長得很壯，也省去了喂母乳的麻煩。”

2.2 主題2 不敢喂養(yǎng)—心理壓力大、擔心新生兒感染 乙型肝炎產(chǎn)婦由于擔心疾病傳染，往往具有強于普通產(chǎn)婦的焦慮感和抑郁情緒[14]，為此產(chǎn)婦會采取一切可能的隔離措施預防新生兒感染乙型肝炎病毒，使得其不敢進行/堅持母乳喂養(yǎng)。個案M1：“生寶寶之前我就決定人工喂養(yǎng)了，經(jīng)過母嬰阻斷后，我還是很緊張。尤其是寶寶出生當天抽血檢測乙型肝炎病毒，我特別害怕會是個不好的結(jié)果，別說讓寶寶吃母乳了，我都不敢親寶寶，萬一感染了，我會內(nèi)疚一輩子?！眰€案M2：“我被診斷出乙型肝炎已經(jīng)很多年了，從我懷孕的時候我就非常擔心寶寶會不會有問題，產(chǎn)科醫(yī)生說通過抗病毒治療和疫苗注射，寶寶感染的風險很小，也告訴我可以進行母乳喂養(yǎng)，但我還是選擇了奶粉喂養(yǎng)，因為我身邊有寶寶吃了母乳后被感染的例子?！?/p>

2.3 主題3 不能喂養(yǎng)—軀體不適如脹奶、乳頭皸裂、乳汁不足等 母乳喂養(yǎng)姿勢和方法不當可導致脹奶甚至乳腺炎、乳頭皸裂等發(fā)生，飲食營養(yǎng)欠佳、情緒焦慮/抑郁會導致奶水不足，以上原因均可使乙型肝炎產(chǎn)婦終止母乳喂養(yǎng)。個案M3：“產(chǎn)后很快就喝了各種下奶的肉湯，母乳很多，但寶寶吃得少，沒及時清空乳房出現(xiàn)了脹奶，用了吸奶器、手法按摩多種方法，還是沒明顯緩解，疼痛難忍，還發(fā)了高熱，沒再繼續(xù)喂母乳?！眰€案M7：“生寶寶后，在護士指導下我堅持了幾天的母乳喂養(yǎng)，為了防止乳頭被咬破，我用了保護性的奶嘴，但是寶寶不喜歡吸，而且生產(chǎn)后那幾天因為家里有些矛盾，我心情很不好，母乳越來越少，后面就放棄了?！眰€案M8：“寶寶夜間經(jīng)常哭鬧，為了不影響大人休息，我就給她含著乳頭睡覺，后來乳頭就破了，一方面是疼痛，另一方面也是擔心破潰處出血混合病毒，就停了母乳喂養(yǎng)?！?/p>

2.4 主題4 不讓喂養(yǎng)—家庭成員反對 乙型肝炎產(chǎn)婦配偶及其他家庭成員的反對意見往往也成為產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)的阻礙因素。醫(yī)務人員告知母乳喂養(yǎng)的安全性后，乙型肝炎產(chǎn)婦也常持不確定態(tài)度，當家屬提出反對觀點時，產(chǎn)婦的立場易被動搖；且產(chǎn)婦為減少家庭矛盾，也多傾向于選擇更為安全的人工喂養(yǎng)方式。個案M2：“我是想喂母乳的，我知道母乳喂養(yǎng)對寶寶和媽媽都很好，但是孩子爸爸不是很同意，他堅持買貴一點的奶粉給孩子喝，也不想冒著風險喂孩子母乳。”個案M4：“我喂了兩天的母乳，婆婆來照顧我之后，怎么都不愿意讓我繼續(xù)喂，我跟她解釋過母乳喂養(yǎng)很安全，寶寶有乙型肝炎抗體，也麻煩了醫(yī)生跟她解釋，但她依然堅決反對，我也不想因為這件事導致婆媳關(guān)系緊張，最后就放棄了母乳喂養(yǎng)?！?/p>

3 討論

3.1 乙型肝炎產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀不容樂觀 據(jù)WHO報道，全球約有20億人曾感染乙型肝炎病毒，其中2.4億例為慢性感染者，每年因乙型肝炎病死者高達65萬例[4]。我國是乙型肝炎病毒感染重災區(qū)，調(diào)查顯示我國乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性率為6.89%[15]，乙型肝炎病毒主要通過血液、母嬰途徑傳播，現(xiàn)階段通過母嬰阻斷措施母嬰途徑的傳播已得到極大控制。母乳喂養(yǎng)可促進產(chǎn)婦各器官系統(tǒng)的復舊，且可增進母嬰感情，使產(chǎn)婦能更好地適應母親角色，獲得更高的價值感，減輕產(chǎn)后抑郁情緒，研究顯示進行母乳喂養(yǎng)的乙型肝炎產(chǎn)婦生存質(zhì)量高于人工喂養(yǎng)者[16]。然而，乙型肝炎產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率卻仍然不容樂觀。岳彩虹等[12]調(diào)查乙型肝炎產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀，結(jié)果顯示進行母乳喂養(yǎng)的乙型肝炎產(chǎn)婦占45.85%，其中純母乳喂養(yǎng)率僅為26.91%，遠低于WHO和中國推薦的50%純母乳喂養(yǎng)率的目標，影響因素主要為應用抗病毒藥、擔心母嬰傳播和家人反對等[16]，與本研究結(jié)果相似。乙型肝炎產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀亟須關(guān)注，并應針對母乳喂養(yǎng)失敗的原因采取針對性的措施以提高母乳喂養(yǎng)率和純母乳喂養(yǎng)率。

3.2 乙型肝炎產(chǎn)婦的心理壓力及負性情緒亟待關(guān)注 本次訪談顯示，乙型肝炎產(chǎn)婦的心理壓力較大，分析原因可能為：由于疾病的傳染性、慢性病程、癥狀復雜多樣、藥物副作用、預后等因素，乙型肝炎病人生存質(zhì)量普遍較低，超過80%的病人存在心理困擾，且女性高于男性[17-18]；乙型肝炎產(chǎn)婦除承擔乙型肝炎疾病的困擾外，還經(jīng)歷妊娠、分娩、產(chǎn)褥期這一女性獨有的時期，各器官系統(tǒng)發(fā)生巨大改變，產(chǎn)后傷口愈合、子宮復舊、適應哺乳等均需一定時間，生理負擔較重；乙型肝炎病毒可通過血液、母嬰、性等多種方式傳播，乙型肝炎產(chǎn)婦擔心傳染給家人和新生兒，易導致其焦慮、抑郁水平均較一般乙型肝炎病人和正常孕產(chǎn)婦高[19]，而較大的心理壓力又會反之影響疾病的病情及產(chǎn)后康復和產(chǎn)后乳汁分泌，進而形成惡性循環(huán)。提示醫(yī)護人員及乙型肝炎產(chǎn)婦家屬應重視產(chǎn)婦心理狀態(tài)，發(fā)掘?qū)е庐a(chǎn)婦負性情緒的主要原因，并針對此原因采取有效處理措施，如指導產(chǎn)婦個人紓解、介紹母乳喂養(yǎng)成功案例以引起共情、加強相關(guān)知識宣教、調(diào)動家庭成員以提供更多的情感支持等，進而緩解乙型肝炎產(chǎn)婦的焦慮/抑郁情緒。

3.3 乙型肝炎產(chǎn)婦母嬰阻斷相關(guān)知識宣教和母乳喂養(yǎng)指導亟須加強 調(diào)查結(jié)果顯示，乙型肝炎孕產(chǎn)婦對乙型肝炎疾病相關(guān)知識知曉率較低[20]，本次訪談中乙型肝炎產(chǎn)婦知識欠缺主要體現(xiàn)為母嬰阻斷和母乳喂養(yǎng)兩方面。乙型肝炎產(chǎn)婦孕期及產(chǎn)后雖在醫(yī)生指導下進行了規(guī)范母嬰阻斷治療，但訪談中多名產(chǎn)婦表示對阻斷結(jié)果仍持有不確定感，主要原因為乙型肝炎的不可治愈性和傳播方式多樣性、對母嬰阻斷原理的不了解、母嬰阻斷技術(shù)開展的時間不長等，這種不確定感使得產(chǎn)婦在選擇喂養(yǎng)方式時偏向于安全性更高的人工喂養(yǎng)[21]。對母乳喂養(yǎng)知識的缺乏則體現(xiàn)為對母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢認知不足、母乳喂養(yǎng)的技巧掌握欠妥致脹奶、乳汁不足和乳頭皸裂等現(xiàn)象發(fā)生，可能的原因為醫(yī)護人員知識宣教不到位、產(chǎn)婦產(chǎn)后生理不適及角色轉(zhuǎn)變使其未能仔細傾聽醫(yī)護人員的宣教、母乳喂養(yǎng)遇到障礙時未能及時向醫(yī)護人員求助等，以上原因均可直接或間接導致母乳喂養(yǎng)失敗。提示醫(yī)務人員在進行知識宣教時需根據(jù)孕產(chǎn)婦的教育背景，在孕產(chǎn)婦精力充沛的條件下以通俗易懂的語言進行健康知識教育，對母乳喂養(yǎng)進行理論和技術(shù)指導后還需進行多次現(xiàn)場查看，以及時糾正不正確的母乳喂養(yǎng)習慣和哺乳技巧。

3.4 乙型肝炎產(chǎn)婦的家庭支持系統(tǒng)亟待調(diào)動 女性生產(chǎn)后社交活動范圍明顯縮小，良好的家庭系統(tǒng)對其生理和心理康復尤為重要。相較于正常產(chǎn)婦，乙型肝炎產(chǎn)婦由于承受乙型肝炎病毒母嬰傳播的巨大壓力，其更加希望得到醫(yī)務人員的專業(yè)指導和家屬、朋友的情感支持。Bodhare等[19]研究結(jié)果提示，良好的家庭環(huán)境和社會支持可減輕乙型肝炎產(chǎn)婦的心理負擔，提高其生存質(zhì)量。本次訪談也顯示，乙型肝炎產(chǎn)婦家屬的意見會影響其喂養(yǎng)方式的選擇，主要與我國傳統(tǒng)家庭照護系統(tǒng)有關(guān)，女性生產(chǎn)后常由配偶/婆婆照料，而照料者對乙型肝炎母嬰傳播普遍缺乏深入了解，擔心母乳中混有乙型肝炎病毒導致新生兒感染，進而反對乙型肝炎產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)，同時這種決定無形中也增加了產(chǎn)婦的內(nèi)疚感。提示醫(yī)務人員在對乙型肝炎產(chǎn)婦提供宣教指導時，需考慮將其照顧者納入宣教范圍，使其共同學習相關(guān)知識和技能，提高家屬對乙型肝炎疾病和產(chǎn)婦身心情況的認知[19]，此外需以適當方式了解產(chǎn)婦的照料系統(tǒng)，充分發(fā)揮照料系統(tǒng)的積極作用，使其認可并不斷鼓勵產(chǎn)婦，提高產(chǎn)婦的家庭支持度。

4 小結(jié)

母乳喂養(yǎng)對產(chǎn)婦和新生兒均有非常重要的意義，乙型肝炎病毒母嬰阻斷各項措施使得母乳喂養(yǎng)安全性極大提高，然而選擇/堅持母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦比例遠低于WHO和我國推薦的目標。本研究采用質(zhì)性訪談方法深入了解了乙型肝炎產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)失敗的心理體驗，總結(jié)影響母乳喂養(yǎng)的因素，提煉為4個主題：不知能否母乳喂養(yǎng)(表現(xiàn)為母嬰阻斷和母乳喂養(yǎng)知識欠缺)；不敢母乳喂養(yǎng)(表現(xiàn)為心理壓力大、擔心新生兒感染)；不能母乳喂養(yǎng)(表現(xiàn)為軀體不適如脹奶、乳頭皸裂、乳汁不足等)；不讓母乳喂養(yǎng)(表現(xiàn)為家庭成員反對)。提示醫(yī)務人員在提供醫(yī)療護理服務、保障乙型肝炎產(chǎn)婦和新生兒安全的基礎(chǔ)上，還需關(guān)注乙型肝炎產(chǎn)婦的心理和情緒狀態(tài)，同時應加強乙型肝炎產(chǎn)婦及其家屬的母嬰阻斷相關(guān)知識宣教和母乳喂養(yǎng)指導，調(diào)動產(chǎn)婦的家庭支持系統(tǒng)，協(xié)同減輕乙型肝炎產(chǎn)婦的顧慮，最大限度提高乙型肝炎產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率。