宋 齡，于 水，金 雪，王秀麗

心力衰竭是心血管疾病的終末階段，具有高患病率、高致死率、高再住院率等特點，可加重病人經(jīng)濟負擔(dān)、降低生活質(zhì)量，已逐漸成為全球主要的公共衛(wèi)生問題之一[1]。據(jù)統(tǒng)計，中國人群心力衰竭發(fā)病率為7%～9%，每年新發(fā)心力衰竭病人50萬例[2]。容量超負荷是該病發(fā)生發(fā)展的主要病理生理過程，高容量易導(dǎo)致心力衰竭病人出現(xiàn)呼吸困難、水腫等癥狀。因此，對心力衰竭病人進行容量管理是緩解癥狀、提高自我管理能力、降低再住院率的重要護理措施，也是治療心力衰竭的關(guān)鍵[3]。但容量變化復(fù)雜，使病人達到個體化最佳容量平衡狀態(tài)是心力衰竭容量管理過程中面臨的難題之一，且目前國內(nèi)外缺乏容量管理的共識和指南。

1 容量管理的現(xiàn)狀及影響因素

影響心力衰竭病人自我管理因素包括內(nèi)源性和外源性兩方面。其中，內(nèi)源性因素包括病人的認知能力、健康素養(yǎng)和行為改變；外源性因素包括知識和技能、治療相關(guān)因素和醫(yī)護團隊因素[4]。容量管理是心力衰竭病人自我管理中的重要部分，影響自我管理的因素直接影響容量管理。趙新娜等[5]研究發(fā)現(xiàn)72.4%的病人從來不稱體重；74.5%的病人不知道測量并記錄出入量的目的及重要性；65.3%的病人不知道體重變化與出入量兩者的關(guān)系；79.6%的病人不知道體重及出入量信息進行反饋；40.8%的病人不知道服用利尿劑注意事項。錢海蘭等[6]研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，心力衰竭病人欠缺的自我管理能力是每天監(jiān)測體重和尿量及控制液體攝入量；Ni等[7]研究發(fā)現(xiàn)近一半的病人沒有意識到每天稱體重的重要性。國內(nèi)外研究一致。分析原因如下：①心力衰竭為慢性疾病病人容量管理行為差，每天測量體重、記錄出入量、限制鈉水的攝入、正確服用利尿劑，對于心力衰竭病人而言是一種負擔(dān)，不利于病人自我管理；②心力衰竭為進展性疾病，隨著時間推移和病情加重、心功能降低，病人心理負擔(dān)加重，出現(xiàn)負面情緒，進而造成應(yīng)激反應(yīng)，影響病人的自我管理能力[8]；③醫(yī)護人員對心力衰竭病人容量管理欠缺，未能教育病人有效自我管理的方法[9]。

研究發(fā)現(xiàn)在護理工作中，制定有效容量管理策略可有效減少心力衰竭病人30 d再入院率[10]。容量管理刻不容緩，需要引起醫(yī)務(wù)工作者、病人、家屬三者的重視，目前國內(nèi)外缺乏容量管理的專家共識或指南，中國專家組結(jié)合國內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家意見于2018年制定了“心力衰竭容量管理中國專家建議”，目的給予醫(yī)務(wù)工作者如何早期準確地進行血流動力學(xué)監(jiān)測，并依此制訂合理的液體管理方案，盡快恢復(fù)或改善病人受損的心臟功能指明方向[11]。

2 高容量癥狀及危害

心力衰竭時心功能下降、有效循環(huán)血容量降低導(dǎo)致腎動脈灌注壓下降，腎臟潴留的水鈉積聚于組織間隙，組織間液增加繼而向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血漿容量增加。另一方面神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活促進水鈉潴留，促使內(nèi)臟靜脈壓增高，導(dǎo)致血管內(nèi)液體從外周靜脈池轉(zhuǎn)移至中心靜脈發(fā)生再分布，中心靜脈壓和心室充盈壓增高，后者傳導(dǎo)至肺循環(huán)導(dǎo)致肺靜脈壓升高，達到一定程度后，血管內(nèi)液體滲出至肺泡間隙，導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血[12]。肺循環(huán)瘀血癥狀為呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、進一步加重為端坐呼吸、咳嗽、肺部濕啰音；體循環(huán)瘀血表現(xiàn)為下肢水腫、體重增加、尿量減少、頸靜脈充盈怒張、胸腔積液、腹腔積液、肝靜脈回流征陽性及食欲缺乏等癥狀；心力衰竭時液體潴留的特征性表現(xiàn)為下垂部位水腫。美國心力衰竭登記處顯示心力衰竭病人普遍會出現(xiàn)高容狀態(tài)，前三位依次是呼吸困難(約占90%)，濕啰音(約占65%)、外周水腫(約占65%)[13]。最后液體治療失度也會進一步加重院內(nèi)醫(yī)源性心力衰竭。制定合理的容量管理方案已經(jīng)成為心力衰竭的關(guān)鍵，容量管理是在保證心輸出量基礎(chǔ)上獲得最低肺動脈楔壓，保證容量充足的基礎(chǔ)上最大限度減輕心臟前負荷，減輕高容量癥狀及危害[14]。

3 容量判斷指標(biāo)及方法

容量管理的正確實施取決于容量狀態(tài)的判斷，錯誤的容量判斷會加重病情。在臨床工作中，心力衰竭病人治療成功的重點是根據(jù)病人的具體情況實施個體化、綜合性、長期性的容量管理，第一步就是正確判斷容量。

3.1 癥狀、體征在容量判斷中的作用 高容量狀態(tài)的癥狀表現(xiàn)主要體現(xiàn)在肺循環(huán)瘀血及體循環(huán)瘀血，體征主要通過查體獲得，包括檢查病人是否有頸靜脈怒張、觸診或叩診有無心臟擴大、聽診有無心臟雜音、肺部有無濕啰音、兩側(cè)下肢有無水腫以及心電圖有無異常等[15]。體重、尿量、液體凈平衡能客觀反映容量負荷的動態(tài)變化，短期體重明顯增加，尿量減少、入量大于出量提示容量負荷過重。血壓下降、心率加快，可由于容量超負荷引起心力衰竭加重所致，也可因有效循環(huán)血容量不足所致。液體潴留最簡單易行的敏感指標(biāo)是監(jiān)測體重[16]。液體潴留是心力衰竭病人的重要體征，也是其疾病惡化的病理基礎(chǔ)，監(jiān)測體重尤為重要，特別是3 d內(nèi)體重增加超過2 kg常提示體液潴留和心力衰竭的急性發(fā)作[17]。

3.2 輔助檢查在容量判斷中的作用 胸部X線片可較早地反映心力衰竭引起的血流動力學(xué)改變，在臨床典型心力衰竭癥狀和體征尚未出現(xiàn)前，提前預(yù)測早期心功能不全，可通過心胸比預(yù)測心功能，從影像學(xué)角度為心力衰竭判斷提供簡單、有效的診斷依據(jù)，對心力衰竭病人及時、有效的治療，防止病情惡化有重要意義[18]。利鈉肽濃度在心力衰竭會升高，提示心功能差及預(yù)后不良，利鈉肽濃度越高提示心力衰竭程度越嚴重，心功能分級越高[19]。貧血為慢性心力衰竭病人臨床預(yù)后不良的獨立危險因素，貧血的發(fā)生率隨著心功能分級的加重而增加[20]。因此血紅蛋白濃度進行性升高，排除其他原因后，提示容量超負荷已糾正，在充血性心力衰竭病人中另一常見的表現(xiàn)為腎功能不全，調(diào)查顯示在超過10萬例的急性失代償心力衰竭病人中1/3的人有腎功能不全病史[21]，血肌酐、尿素氮是反映腎灌注和腎損害的指標(biāo)，當(dāng)血尿素氮與血肌酐比值增加、尿鈉、氯濃度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或滲透壓升高等均提示容量不足。超聲以及各種無創(chuàng)連續(xù)心排血量監(jiān)測等儀器已在臨床廣泛應(yīng)用，心臟超聲檢查可通過左房內(nèi)徑、左室舒張末徑以及左室射血分數(shù)等指標(biāo)反映左心室衰竭程度，從整體上綜合分析病人心臟運行狀態(tài)，評價其心臟功能，便于臨床制定有效的治療方案[22-23]。

3.3 無創(chuàng)試驗在容量判斷中的作用 容量負荷試驗指直接從靜脈內(nèi)輸注液體通過測定心輸出量或心輸出量相關(guān)性指標(biāo)評估容量反應(yīng)性的方法，是目前臨床上最常用的評估方法[24]。臥立位試驗，病人平臥2 min測臥位血壓和心率，待病人站立1 min以后再次測站立位血壓和心率，如果收縮壓顯著下降大于20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，提示存在容量不足[25]。半臥位被動直腿抬高試驗時如心力衰竭癥狀加重，出現(xiàn)心率、呼吸、平均動脈壓和中心靜脈壓增加、呼吸困難加重、肺部濕性啰音增多等表現(xiàn)則為容量負荷過重[26]。被動直腿抬高試驗用于懷疑血容量不足時，且無中心靜脈壓(CVP)等血流動力學(xué)監(jiān)測手段時，心力衰竭病人液體治療前進行被動直腿抬高試驗，對其初始容量狀態(tài)的準確評估，臨床治療過程中準確調(diào)整液體量并進行病人容量管理提供重要的參考依據(jù)[27]。

3.4 有創(chuàng)監(jiān)測在容量判斷中的作用 常用的有創(chuàng)容量判斷方法有中心靜脈壓(CVP)、肺毛細血管楔壓(PAWP)、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(PICCO)。周磊等[28]研究發(fā)現(xiàn)收縮壓變異率可準確地監(jiān)測病人血容量變化。CVP和PAWP可準確反映機體容量狀態(tài)，CVP>12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，PAWP>16 cmH2O提示容量超負荷[29]。PICCO通過將經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)與脈搏輪廓波形分析技術(shù)相結(jié)合，能實時動態(tài)地評估心輸出量情況，同時可監(jiān)測胸腔內(nèi)血容積 (ITBV)、肺水指數(shù)(EVLWI)、體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)等多項血流動力學(xué)指標(biāo)，及時了解心力衰竭病人心臟功能及容量負荷狀態(tài)[30]。

4 小結(jié)

心力衰竭是復(fù)雜的臨床綜合征，容量處于動態(tài)變化且不易管理，容量管理是治療心力衰竭的關(guān)鍵，早期監(jiān)測血流動力學(xué)變化并采取適當(dāng)措施去除容量超負荷，進而避免心力衰竭病人加重癥狀是治療護理重點。醫(yī)務(wù)人員、心力衰竭病人及家屬三者均應(yīng)重視容量管理，特別是病人應(yīng)通過癥狀、體征、體重、尿量、24 h出入量等簡單敏感指標(biāo)觀察容量動態(tài)變化。目前心力衰竭的容量管理是一個復(fù)雜、漫長的過程，仍存在諸多問題需要在未來的臨床工作中去解決。