付慧玲，王炳東，張民,鄒曉

(1. 青島市第六人民醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 青島 266033；2. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部；3. 青島市中心醫(yī)院乳腺外科)

近年來，腸道微生態(tài)對人類健康的影響逐漸成為研究熱點，已有多項研究證實腸道微生態(tài)與慢性肝病、糖尿病、動脈粥樣硬化、阿爾茲海默癥等多種疾病之間有關(guān)聯(lián)[1-2]。目前肝臟疾病主要由乙肝病毒引起，全世界大約有超過 3.5 億人感染乙肝病毒[3]。中國約有9300萬人感染乙肝病毒，乙肝病毒攜帶者會進展為慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌，而由乙肝病毒感染引起的肝硬化和肝細胞癌的比例分別為60%和80%[4]。每年大約有超過 100萬人死于乙肝病毒感染導(dǎo)致的肝硬化或肝癌[5]，給家庭和社會造成嚴重負擔。本文就乙肝患者的腸道微生態(tài)的研究進展作一簡要綜述。

1 腸道微生態(tài)

腸道微生態(tài)是人體最大的微生態(tài)體系，其中有超過1014個細菌，又被稱為人類的“第二基因組”， 這些細菌多數(shù)為優(yōu)桿菌、類桿菌、消化球菌以及雙歧桿菌等專性厭氧菌，大約占腸道總菌量的 99%；腸球菌、腸桿菌、乳酸桿菌等兼性厭氧菌大約占總菌量的 1%，共同構(gòu)成了復(fù)雜的腸道微生態(tài)系統(tǒng)[6-7]。腸黏膜屏障又被稱為微生態(tài)屏障，主要包括[8]：(1)生物屏障：主要由腸道菌群構(gòu)成，可以防止病原體的入侵、抑制病原菌的生長，抵抗外來菌株在腸道內(nèi)定植，對維持腸道微生物平衡起重要作用，腸道菌群主要包括雙歧桿菌、腸桿菌、乳酸桿菌、真桿菌、類桿菌、腸球菌、梭菌、葡萄球菌及酵母樣菌等；(2)免疫屏障：主要是由腸相關(guān)淋巴組織、漿細胞免疫球蛋白A和Kuffer細胞等組成，可以刺激腸道黏液分泌，防止細菌黏附；(3)機械屏障：主要是由腸上皮細胞和細胞之間緊密連接構(gòu)成，能有效阻止細菌、內(nèi)毒素等有害物質(zhì)透過腸黏膜屏障進入血液；(4)化學(xué)屏障：主要由胃腸道黏膜上皮分泌的消化液如胃酸、膽汁酸鹽、消化酶等，以及胃腸道內(nèi)由正常菌群產(chǎn)生的抑菌物質(zhì)如溶菌酶、殺菌肽、黏多糖等組成，可以起到抑制細菌生長和繁殖、稀釋毒素、促進細菌排出的作用。

腸道菌群除了構(gòu)成腸黏膜生物屏障的功能外，還有以下功能：(1)代謝功能：乳桿菌、腸球菌等可以產(chǎn)生多種消化酶參與機體碳水化合物代謝；變形桿菌、梭菌、芽孢桿菌、假單胞菌等可以產(chǎn)生各種蛋白酶、肽水解酶，作為蛋白質(zhì)消化的補充；同時膽汁酸在降解脂肪過程中也需要腸道菌群協(xié)同完成腸肝循環(huán)；腸道菌群還可以合成維生素B、K等；Lin等[13]研究發(fā)現(xiàn)腸道微生態(tài)通過膳食多酚及代謝產(chǎn)物共同調(diào)節(jié)營養(yǎng)物質(zhì)代謝。(2)免疫功能：可作為抗原，刺激宿主產(chǎn)生抗體，增強免疫力；參與腸道局部免疫屏障，誘導(dǎo)人類B細胞和T細胞的活化，使免疫系統(tǒng)識別和攻擊機會性細菌，從而促進先天免疫和適應(yīng)性免疫應(yīng)答[6, 8]。(3)營養(yǎng)功能：控制上皮細胞的增殖分化[2, 14]。

2 乙肝不同階段的腸道微生態(tài)

腸道微生態(tài)與肝臟疾病息息相關(guān)，由肝炎進展為肝硬化到最后進展為肝癌是肝病進展的“三部曲”[15-16]。我國是乙肝大國，現(xiàn)有慢性乙肝感染者仍多達9300 萬人，其中約2000～3000 萬為仍需治療的慢性乙型肝炎，約100 萬已發(fā)展為肝硬化，約30 萬已進展成原發(fā)性肝細胞癌[17-20]。

隨著乙肝病情持續(xù)進展，腸道微生態(tài)會產(chǎn)生不同變化[15, 21]。 Lu等[22- 23]的研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，無癥狀乙型肝炎病毒攜帶者、慢性乙型肝炎患者以及肝炎后肝硬化失代償期患者糞腸桿菌、腸球菌等潛在致病菌數(shù)量明顯升高，其升高水平與肝病嚴重程度呈正相關(guān)，而雙歧桿菌和乳酸桿菌的數(shù)量在慢性乙型肝炎患者以及肝炎后肝硬化失代償期患者里大幅下降。此外，雙歧桿菌與腸桿菌的比值在很多研究中被作為腸道微生物定植抗力的指標，隨著肝臟損傷的嚴重程度增高，這個比值也逐漸降低，可以作為檢測肝病發(fā)展過程中腸道菌群紊亂的有效指標，指導(dǎo)臨床用藥，控制病情。Sarangi等[24]研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者和健康人群組的腸道微生物群存在聚集性差異，肝硬化患者腸道微生物群的多樣性降低，其優(yōu)勢菌(擬桿菌、硬桿菌和變形桿菌)豐度相似，而藍細菌、厚壁菌門、螺旋體、迷蹤菌門和黏膠球形菌門的豐度降低，與健康組有顯著性差異。多項研究證實，除了雙歧桿菌低于肝硬化患者，在乙肝肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生肝癌的患者存在腸桿菌的過度生長[25-28]。即隨著乙肝患者的病情進展，雙歧桿菌和乳酸桿菌等有益菌數(shù)量明顯下降，而腸桿菌、腸球菌等潛在致病菌數(shù)量則明顯增多[29-30]。

3 乙肝與腸道微生態(tài)關(guān)系

正常人體的腸道菌群的組成和分布正常，有完整的腸黏膜屏障和免疫系統(tǒng)。肝臟和腸道在結(jié)構(gòu)和功能上相互影響，構(gòu)成“腸-肝軸”，腸道血液和營養(yǎng)物質(zhì)回流構(gòu)成了肝臟 80%的血供和營養(yǎng)來源；腸道菌群的代謝產(chǎn)物和腸源性毒素如脂多糖、內(nèi)毒素則需要通過肝臟代謝來清除；肝臟又通過膽汁分泌和腸肝循環(huán)影響腸道的功能[31]。

多項研究表明，慢性乙型肝炎患者肝功能障礙，導(dǎo)致膽汁分泌下降，使得對外籍菌的抑制作用減弱，原籍優(yōu)勢菌數(shù)量減少，部分非優(yōu)勢菌群大量繁殖；此外，慢性乙型肝炎患者胃腸蠕動減慢，可以造成腸道微絨毛的損害，降低腸道清除能力，導(dǎo)致腸桿菌等的過度生長[32]。Othman 以及Wiest等[33-34]也認為慢性乙型肝炎以及肝硬化患者的肝臟功能受損后，膽汁分泌改變、腸道蠕動減少，導(dǎo)致腸道黏膜的破壞、腸道菌群失調(diào)和移位。此外，肝硬化門脈高壓時腸道瘀血、水腫、缺血、缺氧，肝硬化失代償肝病病程進展中可發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)綜合征，治療過程中抗生素應(yīng)用等都會導(dǎo)致乙肝患者的微生態(tài)紊亂[29]。

細菌毒素、代謝物及細胞因子通過微生物群相關(guān)分子模式的 Toll 樣受體引發(fā)肝臟的炎癥和纖維化[35]。還有研究結(jié)果顯示，慢性乙型肝炎及其所致肝硬化患者的微生態(tài)失衡、腸道細菌種類與多種炎性因子存在相關(guān)性，大多數(shù)乙肝肝硬化所致肝性腦病患者，其腸道細菌與TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-10、IL-12、IL-23具有相關(guān)性[36]。此外，李蘭娟團隊通過元基因組學(xué)的研究方法，首次發(fā)現(xiàn)了肝硬化患者存在口腔菌移位腸道的現(xiàn)象，并在世界上首次建立了肝病腸道菌群基因集，不僅從腸道菌群發(fā)生紊亂的角度揭示肝硬化發(fā)生發(fā)展的機制，同時還通過發(fā)現(xiàn)的15個高靈敏性和高特異性的微生物基因建立了預(yù)測疾病的模型，既能用來幫助肝硬化的臨床診斷，又能用于肝硬化療效評估[12, 37]。

4 乙肝患者的微生態(tài)防治

保持乙肝患者正常的腸道微生態(tài)環(huán)境，對于打破兩者之間的惡性循環(huán)以及乙肝的治療具有重要意義。目前的微生態(tài)防治主要包括以下幾個方面：

4.1 微生態(tài)調(diào)節(jié)劑

微生態(tài)調(diào)節(jié)制劑主要有益生元、益生菌和合生元。益生菌通過調(diào)節(jié)腸道菌群，抑制腸道細菌過度生長，提高腸道定植抗力，減少內(nèi)毒素血癥，乳酸桿菌、雙歧桿菌臨床較常用[38]， Lee等[39]研究發(fā)現(xiàn)雙歧桿菌能夠通過 Mx GTPase 信號途徑誘導(dǎo)粘病毒抑制因子達到抑制乙肝病毒復(fù)制以及乙肝表面抗原分泌的目的。肝癌動物模型口服益生菌后，能夠降低血清中脂多糖水平、維持肝癌發(fā)生過程中的腸道菌群穩(wěn)態(tài)、減輕慢性炎癥[27]，動物模型和臨床研究表明，益生菌有助于抑制黃曲霉毒素 B 誘導(dǎo)的肝癌發(fā)生，恢復(fù)腸道生態(tài)失調(diào)，降低脂多糖的水平，減小腫瘤大小[40]。益生元能選擇性地促進有益菌的生長，提高定植抗力，抑制潛在致病菌的生長及有害代謝物的產(chǎn)生，從而減少內(nèi)毒素產(chǎn)生，臨床上乳果糖較常用。合生元則將益生菌和益生元同時合并使用來協(xié)同改善腸道通透性，阻止腸道細菌和內(nèi)毒素易位。

4.2 抗菌藥物

臨床上可以通過采用窄譜抗菌藥物，來保護腸道專性厭氧菌，降低腸道內(nèi)毒素的水平，減少細菌的易位，降低感染及其內(nèi)毒素血癥，但是應(yīng)該注意用藥的途徑、劑量、時間、禁忌。

4.3 促動力藥

促動力藥能夠加強胃腸運動，防止腸內(nèi)食物滯留，阻止腸道細菌和內(nèi)毒素移位。 張順才等[41]的研究發(fā)現(xiàn)給予肝硬化大鼠應(yīng)用西沙比利，可以加速腸道的轉(zhuǎn)運，腸道內(nèi)過度生長的細菌減少，從而減輕內(nèi)毒素血癥。

4.4 糞便微生物移植

糞便微生物移植是指將健康人群糞便中的功能菌群移植到腸道疾病患者體內(nèi)達到重建功能正常的腸道菌群的目的。有研究表明，與益生菌相比，糞便微生物移植對腸道黏膜屏障功能的改變具有更好的效果[42]，但是還要解決醫(yī)療技術(shù)審批、倫理、標準化流程、療效、安全性等多種問題。

4.5 中藥制劑

臨床應(yīng)用主要有單味中藥(大黃可以增加有益菌數(shù)量并且降低有害菌的數(shù)量等)、中藥有效成分(石斛多糖可以促進腸道菌群失調(diào)的恢復(fù)并使人體免疫力提高等)、中藥復(fù)方(健脾化濕等類中藥可以提高腸道正常菌群數(shù)量等)、中藥外治法(消脹散治療中毒性鼓腸引起的腸道微生態(tài)失衡等)及中藥保留灌腸(加味承氣湯保留灌腸來促進內(nèi)毒素等有害物質(zhì)排出等)等[43]。

4.6 其他

Chiva等[44]研究發(fā)現(xiàn)給予CCl4誘導(dǎo)肝硬化的大鼠用抗氧化劑(維生素C+谷氨酸)，使血清內(nèi)毒素水平降低，降低腸桿菌、腸球菌易位；胰島素樣生長因子-1能夠保護肝臟和、營養(yǎng)腸道、減少細菌內(nèi)毒素易位；別嘌醇、維生素E、膽鹽等對于減少門靜脈和外周血內(nèi)毒素水平、抑制小腸內(nèi)細菌過度生長、細菌易位、維持腸道微環(huán)境穩(wěn)態(tài)也具有良好效果。

多項研究都表明乙肝各階段的發(fā)生發(fā)展與腸道菌群密切相關(guān)，給乙肝的臨床治療帶來了新的思路，甚至能改善患者臨床結(jié)局。尤其Qin 等[45]對中國人群肝硬化患者腸道菌群的宏基因組進行了測序研究，獲得了 269 萬個非冗余腸道微生物的基因集，創(chuàng)建了高準確度的肝硬化患者區(qū)分指數(shù)，并且在獨立樣本中進行了驗證。因此，靶向腸道微生物標志物可能是乙肝不同階段、甚至是不同疾病診斷的有力工具。然而目前并沒有診斷乙肝各個階段的具體微生態(tài)標準，很多研究仍局限于動物試驗，還需進一步研究大量人類樣本，才能為臨床預(yù)防及治療提供理論依據(jù)。