徐宇馨，吳紅梅

牙周病是造成慢性病全球負(fù)擔(dān)中兩大最重要的口腔疾病之一[1]。第四次全國口腔流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國35～44歲居民牙石檢出率高達(dá)96.7%，而牙齦出血檢出率高達(dá)87.4%[2]。牙周病包括兩大類，一大類是牙齦病，一大類是牙周炎。牙齦炎是可逆性病變，沒有附著喪失和牙槽骨吸收，而牙周炎會有牙周支持組織的破壞，病變一般呈緩慢加重，若不及時治療，疾病會不斷進(jìn)展直至牙齒松動脫落。所以牙周炎是成人牙齒喪失的首位原因[3]。雖然牙周炎的治療難以使得已被破壞的組織恢復(fù)，但可以通過規(guī)范的牙周治療來控制疾病的發(fā)展，除了牙周科醫(yī)生的專業(yè)治療以外，牙周炎病人口腔自我保健行為也發(fā)揮了非常重要的作用。有研究表明，堅持口腔自我保健行為并且堅持就醫(yī)、定期復(fù)診，是牙周炎病人治療成功的關(guān)鍵[4]。但在我國的調(diào)查結(jié)果顯示，57.1%的病人在牙周炎長期治療途中失訪，未能堅持[5]，高于日本學(xué)者Kakudate等和德國學(xué)者Woelber等的結(jié)果，表明我國牙周炎病人治療依從性與部分發(fā)達(dá)國家相比相對較差，有待提高。隨著人們生活水平的提高，越來越多的人關(guān)注口腔健康，然而我國牙周炎病人口腔自我保健行為的依從性卻不高，探尋理由此時就成了解決問題的關(guān)鍵。為此，本研究通過綜述總結(jié)并分析影響牙周炎病人口腔自我保健行為的因素，并對目前改善病人自我保健行為依從性的研究進(jìn)行概括，為后續(xù)探索適合于提高和改變我國牙周炎病人口腔自我保健行為的研究提供參考。

1 口腔自我保健行為

口腔自我保健行為是預(yù)防口腔疾病和維護(hù)口腔健康的重要手段[6]。牙周炎是牙周組織的慢性感染性疾病，需要長期的治療來維護(hù)。有研究指出，口腔自我保健行為作為牙周維護(hù)治療的一部分，貫穿在牙周治療始終，必不可少，是影響牙周炎病人遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素[7]。牙周炎病人作為一個特殊群體，需遵循更加具有針對性的口腔自我保健行為的指導(dǎo)，即需養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣、良好的飲食習(xí)慣及生活習(xí)慣。

1.1 口腔衛(wèi)生習(xí)慣 ①采取正確的刷牙方式，使用Bass刷牙法；②每天至少刷2次牙，尤其是睡前；③每次刷牙持續(xù)的時間不宜過短，維持3 min左右為宜；④牙刷及時更換，一般每隔3個月左右更換1次；⑤刷牙要仔細(xì)、徹底，注意刷牙齒和牙齦的間隙；⑥餐后漱口；⑦使用牙線、牙間隙刷等口腔輔助清潔用具來清潔牙縫；⑧定期復(fù)診進(jìn)行口腔檢查；⑨定期進(jìn)行口腔潔治，每半年至1年1次，口腔衛(wèi)生維持不佳者可適當(dāng)縮短間隔時間；⑩合理使用漱口液。

1.2 飲食習(xí)慣 ①睡前不吃東西；②少吃甜食；③少喝碳酸飲料；④飲食要營養(yǎng)均衡。

1.3 生活習(xí)慣 ①戒煙；②合理飲酒；③合理運(yùn)動；④注意休息；⑤控制糖尿病等全身性疾病。

2 口腔自我保健行為的影響因素

2.1 口腔保健自我效能 自我效能是指人們對自己實現(xiàn)特定領(lǐng)域行為目標(biāo)所需能力的信心或信念，它是影響病人口腔自我保健行為的重要心理因素之一，目前被廣泛應(yīng)用于口腔保健領(lǐng)域[8-11]。相關(guān)研究指出，自我效能是口腔衛(wèi)生行為改變的重要預(yù)測因素，更高水平的口腔保健自我效能能促進(jìn)更好的口腔保健行為[4,12]。日本學(xué)者Kakudate等[11]在2007年開發(fā)了適用于慢性牙周炎病人的口腔保健自我效能量表(Self-Efficacy Scale for Selfcare,SESS)，為慢性牙周炎病人的自我效能評價提供了一個可以量化的指標(biāo)，我國學(xué)者吳迪等[13]在2015年將其翻譯為中文版，并進(jìn)行了文化調(diào)試，為我國有效評估牙周炎病人口腔保健的自我效能狀況提供了參考。國內(nèi)學(xué)者相繼使用此量表對我國牙周炎病人目前口腔保健的自我效能進(jìn)行評價，研究發(fā)現(xiàn)，我國慢性牙周炎病人的SESS得分均處于中等水平，老年慢性牙周炎病人的得分甚至處于中等水平以下，同時年齡、文化程度、家庭月收入、醫(yī)療應(yīng)對方式、牙科焦慮水平和牙科畏懼水平等是影響病人自我效能的重要影響因素，間接地影響了牙周炎病人口腔自我保健行為的改變[14-17]。年齡越大的病人口腔保健自我效能越低；文化程度越高、個人月收入越高、醫(yī)療應(yīng)對方式采取“面對”、牙科焦慮和畏懼水平越低的病人，口腔保健自我效能越高。由此可見，我國牙周炎病人的口腔保健自我效能相對較差，需要醫(yī)護(hù)人員針對不同特質(zhì)的牙周炎病人采取相應(yīng)的心理和行為上的干預(yù)，以期提高病人口腔保健自我效能，促進(jìn)其口腔自我保健行為的改變。然而這些研究存在研究人群、年齡層以及地區(qū)覆蓋面小的問題，后續(xù)更深層次、更深入的問題還有待進(jìn)一步研究。

2.2 疾病認(rèn)知水平 良好的認(rèn)知是行為改變的前提。目前我國口腔保健處在一個發(fā)展階段，相對于發(fā)達(dá)國家比較落后。有調(diào)查結(jié)果顯示，68.81%的病人復(fù)查流失的原因為“自認(rèn)為已治愈”[18]，然而病情的緩解不等同于治愈，可見我國民眾對口腔疾病的相關(guān)知識和疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的認(rèn)知傳統(tǒng)而落后，尤其是中老年人對于口腔疾病的認(rèn)知水平相對而言處于較低水平[16]，疾病認(rèn)知水平越低，越容易忽視口腔自我保健。而年紀(jì)輕及受教育程度高的病人對于疾病知識的接受水平和認(rèn)知水平均高于中老年人，年齡及受教育程度也間接影響了疾病的認(rèn)知水平。由此可見，對于中老年人等疾病認(rèn)知水平較低的人群，醫(yī)護(hù)工作者要給予更多的關(guān)注，采取更加適合中老年人的健康教育方式，以提高其對于疾病的認(rèn)知水平，提高病人口腔自我保健行為的依從性。

2.3 疾病的嚴(yán)重程度 慢性牙周炎進(jìn)展緩慢，不像侵襲性牙周炎等存在明顯的口腔疾病的表現(xiàn)，其早期臨床癥狀不明顯[3]，處于慢性牙周炎早期以及輕度的牙周炎病人通常會忽視口腔自我保健，不會去定期進(jìn)行口腔檢查或者進(jìn)行口腔健康的維護(hù)[19]。通常就醫(yī)時，牙周炎的癥狀已經(jīng)十分明顯，病人才會開始重視口腔自我保健。

2.4 一般情況 主要包括年齡、家庭月收入、受教育程度、性別等。

年齡、受教育程度等通過影響疾病認(rèn)知水平和口腔衛(wèi)生知識接受程度而間接影響了牙周炎病人的口腔自我保健行為。

口腔自我保健行為如使用牙線、定期進(jìn)行口腔檢查等，甚至是后續(xù)堅持牙周病的支持治療，會使病人產(chǎn)生一定的經(jīng)濟(jì)壓力。經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)良好即有穩(wěn)定的家庭月收入的病人會有更好的口腔保健行為；然而家庭月收入較高的病人，卻常因工作壓力大而忽視口腔自我保健，不能及時進(jìn)行定期的口腔檢查[20]。

J?nsson等[4]的研究顯示，與男性相比，女性有著更積極的態(tài)度，更愿意遵守口腔專業(yè)人員的建議，有良好的口腔衛(wèi)生行為，即女性會有更好的口腔自我保健行為。我國也有研究表明，女性定期進(jìn)行口腔檢查和早晚刷牙的比例高于男性[21]。

口腔保健自我效能作為病人口腔自我保健行為的一個重要的心理影響因素，是影響口腔保健行為的中介變量?？谇槐＝∽晕倚?、疾病認(rèn)知水平和疾病的嚴(yán)重程度都直接影響了病人的口腔自我保健行為；而年齡、家庭月收入、受教育程度、性別等一般情況均通過影響病人的口腔保健自我效能、疾病認(rèn)知水平和疾病的嚴(yán)重程度而間接影響了病人的口腔自我保健行為。了解了這些影響因素可為后續(xù)學(xué)者進(jìn)行相關(guān)研究，探索能夠有效促進(jìn)病人口腔自我保健、提高口腔治療效果、促進(jìn)口腔健康的措施提供依據(jù)。

3 相關(guān)研究

3.1 綜合護(hù)理干預(yù) 相關(guān)研究對慢性牙周炎病人進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，具體措施包括：①健康認(rèn)知干預(yù)；②心理干預(yù)；③口腔保健行為知識指導(dǎo)；④護(hù)士隨訪叮囑其定期復(fù)診。結(jié)果顯示，干預(yù)組病人口腔保健行為的依從性更好，菌斑控制效果更佳，牙周臨床指標(biāo)效果更佳[22-26]。

3.2 六步行為認(rèn)知干預(yù) 六步法由美國學(xué)者Farquhar[27]在1987年首次提出，2009年日本學(xué)者Kakudate等[28]探索出應(yīng)用于慢性牙周病病人的六步行為認(rèn)知干預(yù)的方法，這六步分別為：①確定問題；②建立信任和承諾；③提高認(rèn)知行為；④制定和實施行動計劃；⑤評估計劃(執(zhí)行“解決問題和糾正計劃”)；⑥維持行為改變并預(yù)防不良行為復(fù)發(fā)。研究結(jié)果證實該干預(yù)方法可以有效誘導(dǎo)輕中度牙周炎病人健康自理行為的改變。陳翠婷等[29]首次將六步行為認(rèn)知干預(yù)應(yīng)用于我國社區(qū)人群牙周病病人，也得到了與Kakudate等[28]同樣的結(jié)果，六步行為認(rèn)知干預(yù)相比于傳統(tǒng)方法，更有利于病人口腔自我保健行為的改變，提高病人牙周維持治療的依從性。楊海靜等[30]的研究也與上述研究結(jié)果相似，但同時也發(fā)現(xiàn)干預(yù)后病人的口腔自我保健行為會隨著時間因素的改變而發(fā)生變化，長期干預(yù)對病人口腔自我保健行為的影響有待進(jìn)一步研究。

3.3 基于知信行模式的干預(yù) 知信行模式是解釋個人知識和信念如何影響健康行為改變最常用的模式，很多學(xué)者將其作為基礎(chǔ)，根據(jù)模式內(nèi)容提出從知識傳遞、信念建立、健康行為三方面進(jìn)行健康宣教的干預(yù)方法，將其應(yīng)用于牙周炎病人，最終干預(yù)組的牙周健康指標(biāo)和口腔自我保健行為改變均優(yōu)于對照組，并且能夠提高病人自我保健的依從性[31-32]。

3.4 同伴支持干預(yù) 同伴支持是指具有相同年齡、性別、生活環(huán)境和經(jīng)歷、文化和社會地位或由于某些原因使其具有共同語言的人在一起分享信息、觀念、情感或行為技能的教育形式[33]。由于醫(yī)護(hù)人員的工作繁忙，同伴支持逐漸深入醫(yī)療服務(wù)，被廣泛應(yīng)用于慢性病管理的領(lǐng)域。目前已存在多種同伴支持模式[34]，賈金鈴等[35]將其應(yīng)用于中重度牙周病病人，鼓勵牙周病病人在同伴組長的帶領(lǐng)下，在小組內(nèi)相互學(xué)習(xí)和相互交流，增強(qiáng)病人對抗疾病的信心，提高口腔保健自我效能，促進(jìn)口腔自我保健行為改變。干預(yù)組的病人在接受了同伴支持的干預(yù)后，提高了自身的疾病認(rèn)知水平，病人能夠主動采納口腔自我保健行為，最終口腔相關(guān)生活質(zhì)量得到了提高。

3.5 其他 澳大利亞學(xué)者Lhakhang等[36]通過研究自我管理提示合并激勵的措施對印度牙周病病人進(jìn)行干預(yù)，自我管理提示包括針對自我效能和自我調(diào)節(jié)技能的策略和包含有關(guān)口腔衛(wèi)生信息、目標(biāo)設(shè)定練習(xí)及如何進(jìn)行口腔自我保健說明的傳單。激勵措施包括以免費(fèi)牙科治療的形式來提供的援助激勵。研究結(jié)果顯示，這種口腔健康的簡短干預(yù)對病人的意識和行為產(chǎn)生了積極影響，有助于改變口腔自我保健行為。

4 思考與展望

牙周炎為口腔慢性疾病，嚴(yán)重威脅口腔健康。維持治療是牙周炎治療成功的關(guān)鍵，這就需要病人有良好的口腔自我保健行為。很多病人對牙周炎治療有著錯誤的觀念，認(rèn)為緩解等同于治愈，這種想法是錯誤的，因此許多病情緩解的病人會忽視繼續(xù)保持良好口腔自我保健行為的重要性。醫(yī)護(hù)人員需擔(dān)起責(zé)任，對牙周炎病人進(jìn)行健康教育，使其認(rèn)識到牙周維持治療及口腔自我保健行為的重要性，預(yù)防、控制牙周病進(jìn)行性發(fā)展。

目前，我國提高病人口腔自我保健意識、促進(jìn)口腔自我保健行為改變的研究已有了初步的進(jìn)展，但口腔自我保健行為的影響因素眾多，需要醫(yī)護(hù)人員不斷地去探索解決問題的措施，針對不同的病人采取不同的干預(yù)方案以提高病人的口腔自我保健行為，最終形成一個體系。同時，可參考國外學(xué)者的研究，吸收先進(jìn)優(yōu)秀的成果研究出適合我國國情的干預(yù)措施。