李莎莎，陳桂麗

輸尿管結(jié)石引起的急性梗阻性腎衰竭是泌尿外科危重癥之一，手術(shù)及時解除梗阻是搶救腎功能的有效措施。據(jù)報道，手術(shù)能引起少數(shù)病人術(shù)后陰莖異常勃起，這可能與術(shù)中麻醉藥應(yīng)用有關(guān)[1-3]。陰莖異常勃起指在沒有性刺激的情況下，陰莖持續(xù)勃起超過4 h，可分為低流量型陰莖異常勃起(low-flow priapism,LFP)和高流量型陰莖異常勃起(high-flow priapism,HFP)[4]。HFP常繼發(fā)于會陰部創(chuàng)傷，屬于動脈型、非缺血型；而精神類或麻醉藥物使用、血液病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病往往會引起LFP，屬于靜脈型、缺血型。病人血流動力學(xué)異常，表現(xiàn)為副交感神經(jīng)遞質(zhì)的過量釋放、回流靜脈的受阻等使陰莖海綿體內(nèi)壓升高，局部缺血癥狀加重，血液淤積在陰莖海綿體內(nèi)[5-6]。在臨床上LFP是一種更常見、更緊急的癥狀，會導(dǎo)致陰莖組織不可逆的損傷，如海綿體纖維化和彈力纖維減少，從而引起病人勃起功能障礙[7]，及時有效的處理能改變病人的疾病結(jié)局。國內(nèi)外關(guān)于此類術(shù)后陰莖異常勃起的護(hù)理配合和觀察報道較少，我科近期收治1例輸尿管結(jié)石導(dǎo)致梗阻性腎衰竭的病人，急診術(shù)后出現(xiàn)LFP，給予積極的治療和護(hù)理，病人陰莖勃起癥狀緩解并消失?，F(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 病例介紹

病人，男，38歲，因“無尿伴惡心嘔吐2 d”于急診入院。入院時影像學(xué)檢查示左輸尿管上段結(jié)石，右腎萎縮。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酐1 125 μmol/L，尿素氮19.3 mmol/L，白細(xì)胞(WBC)10.57×109/L。?？撇轶w：左腎區(qū)叩擊痛(+)，左肋腰點(diǎn)壓痛(+)。否認(rèn)既往史和過敏史。病人排除手術(shù)禁忌證后，當(dāng)天急診在全身麻醉下行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)+逆行置管術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后留置了1條20 F的雙腔乳膠尿管。術(shù)后急查肌酐855 μmol/L，尿素氮10.8 mmol/L，WBC 11.6×109/L。病人術(shù)中曾經(jīng)出現(xiàn)陰莖勃起，然后消失。返回病房后1 h訴陰莖持續(xù)勃起，查體陰莖勃起硬度為4級(完全勃起，硬度堅硬)，皮膚溫度35.8 ℃，顏色稍暗，疼痛明顯，動脈搏動弱。急診B超示病人的海綿體動脈和海綿竇血流減少。鎮(zhèn)痛、局部冷敷后效果欠佳，予口服比卡魯胺片(康士得)、鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊(哈樂)及陰莖海綿體注射間羥胺，癥狀逐漸緩解。術(shù)后4 h拔除尿管，排尿正常，尿色淡紅。術(shù)后5 h陰莖持續(xù)勃起癥狀消失。

2 護(hù)理

2.1 明確勃起類型和原因 LFP表現(xiàn)為陰莖勃起硬度較強(qiáng)，疼痛明顯，常見有血流動力學(xué)異常；HFP則表現(xiàn)為陰莖勃起硬度一般，疼痛不明顯，可觸及搏動[6]。評估病人既往病史、外傷史、用藥史、勃起癥狀和B超檢查可明確勃起類型，給予針對性的治療措施和護(hù)理干預(yù)。該例病人無外傷史、會陰手術(shù)史和既往勃起病史，無血液疾病和自服藥物，其癥狀體征和B超結(jié)果提示病人為LFP，推測異常勃起可能與腎衰竭導(dǎo)致麻醉藥代謝緩慢有關(guān)。消除持續(xù)勃起狀態(tài)，恢復(fù)陰莖海綿體正常血流和保存陰莖勃起功能是陰莖異常勃起的治療原則[4]，也是護(hù)理觀察的重點(diǎn)。

2.1.1 局部冰敷，預(yù)防凍傷和術(shù)后低體溫 陰莖局部冰敷也可降低副交感神經(jīng)的興奮性，減輕持續(xù)勃起引起的陰莖腫脹[8]，緩解疼痛，起效時間較長，效果也比較有限，但對陰莖局部無損傷，是保守治療的常用措施[5，9]。冰敷時應(yīng)重點(diǎn)注意陰囊的保護(hù)，冰袋固定到位，定時巡視，預(yù)防凍傷。每次應(yīng)用時間不超過30 min,監(jiān)測局部皮膚溫度、顏色和病人體溫，觀察有無寒戰(zhàn)，同時預(yù)防由于局部冷刺激引起的術(shù)后低體溫。該例病人局部冰敷30 min后效果不佳，取下冰袋，冰敷期間未出現(xiàn)低體溫和凍傷癥狀。

2.1.2 海綿體注射藥物后應(yīng)關(guān)注藥物效果和不良反應(yīng) 海綿體內(nèi)注射擬交感神經(jīng)藥物，可引起陰莖血管的血流動力學(xué)改變[10]，能明顯提高缺血性陰莖異常勃起的緩解率，適用于陰莖異常勃起時間<12 h的病人[6,11]。本例病人海綿體注射間羥胺2 mg，給藥方法：取1 mL原液加入10 mL 0.9%的氯化鈉注射液中，取1 mL注射，注射3次，間隔20 min。間羥胺屬于α-腎上腺素受體激動劑，相對于其他擬交感神經(jīng)藥物其不良反應(yīng)較小，但仍存在個體差異。陰莖靜脈回流開放瞬間,需關(guān)注藥物進(jìn)入體循環(huán)引起的血壓驟升[12]和心率變化。用藥期間重點(diǎn)觀察病人生命體征，警惕急性高血壓、頭痛、反射性心動過緩、心動過速、心悸和心律失常等不良反應(yīng)。間羥胺滲入皮下易致組織壞死，觀察穿刺區(qū)域有無藥物外滲和腫脹淤血。該例病人海綿體藥物注射后生命體征平穩(wěn)，穿刺口未出現(xiàn)外滲，注射2 h后陰莖勃起硬度降為3級。

2.2 陰莖勃起期間關(guān)注腎功能恢復(fù)情況 急性梗阻性腎衰竭病人在手術(shù)解除梗阻后，腎功能恢復(fù)仍需一段時間，可以通過監(jiān)測病人血肌酐、尿素氮、尿量等指標(biāo)來判斷。陰莖異常勃起期間，陰莖腫脹，尿道易受擠壓，排尿不暢，尿液反流回腎臟，加重腎臟負(fù)荷，所以應(yīng)重點(diǎn)觀察病人的出入量和殘余尿量，給予藥物輔助病人排尿。同時由于陰莖、尿道長度增長，硬度增加,尿管的刺激引起膀胱頸、尿道痙攣和副交感神經(jīng)興奮，加重陰莖勃起[13-14]和痛感。由于勃起是一種復(fù)雜的生理和心理現(xiàn)象，通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，止痛劑往往在此類勃起中應(yīng)用效果欠佳[15]，本例病人也是如此。故在恢復(fù)陰莖海綿體正常血流后可拔除尿管，減少會陰部刺激。如果排尿和殘余尿量均正常，囑病人適當(dāng)多飲水，加速術(shù)后麻醉藥代謝。該例病人術(shù)后4 h陰莖勃起硬度為2級或3級，予口服哈樂后拔除尿管，排尿正常，術(shù)后5 h入量950 mL，尿量800 mL，測殘余尿量為50 mL。數(shù)字疼痛評分(NRS)由6分下降至2分，陰莖勃起癥狀逐漸消失，陰莖皮膚溫度36.3 ℃，動脈搏動良好。

2.3 注重心理護(hù)理和人文關(guān)懷，減輕病人焦慮 由于男科疾病部位較為特殊, 對病人的生理和心理都會造成一定的影響，在護(hù)理過程中應(yīng)采取人文關(guān)懷措施，幫助病人樹立正確心態(tài)[16-17]非常重要。對于這種隱私性較強(qiáng)的疾病，做好心理護(hù)理是需要一定技巧和耐心的。病人既往未出現(xiàn)過陰莖異常勃起癥狀，勃起疼痛、不適和缺乏相關(guān)疾病知識易引起病人焦慮、尷尬和煩躁不安。護(hù)理中應(yīng)客觀評估病人的心理狀態(tài)，安撫情緒，提供必要的疾病知識，讓病人了解疾病的相關(guān)原因和解決方法。溝通時語言要通俗易懂，態(tài)度平和，認(rèn)真傾聽，尊重病人，要關(guān)注和保證病人能準(zhǔn)確理解相關(guān)信息。查體和操作時應(yīng)與醫(yī)生一起，動作輕柔，注意保護(hù)病人隱私，不在公共場合討論病人病情。操作中可以通過音樂、交談等方式轉(zhuǎn)移病人注意力。積極配合醫(yī)生幫助病人消除勃起狀態(tài)，才能真正地緩解其心理問題。該例病人經(jīng)過安撫后情緒穩(wěn)定，配合治療。

3 討論

對于陰莖異常勃起的病人來說，通過評估病史、查體和實(shí)驗(yàn)室/影像學(xué)檢查來準(zhǔn)確區(qū)分勃起的類型十分重要，一旦進(jìn)行了這種區(qū)分，就可以確定并開始合適的治療[6]。HFP并不是一種急癥，通常無需治療即可解決，急性期可采取保守治療，如冰敷和局部壓迫的方法[18]。藥物使用引起的LFP是一個嚴(yán)重的問題，隨著時間的推移，損傷的可能性越來越大，應(yīng)盡快解決。常用的方法包括保守治療、海綿體注射、減壓，必要時還可采取分流術(shù)。該例病人術(shù)中應(yīng)用丙泊酚行麻醉誘導(dǎo)和維持，丙泊酚是手術(shù)中常用麻醉藥，已知它能影響一氧化氮介導(dǎo)的平滑肌松弛，調(diào)節(jié)γ-氨基丁酸A型受體(GABA-A)和腎上腺類固醇的生成，增強(qiáng)副交感神經(jīng)的血管舒張作用而引起陰莖勃起[1,19]；它還可以引起神經(jīng)中樞阻滯之間的自主神經(jīng)不平衡，也可導(dǎo)致勃起[20]。該例病人由于梗阻導(dǎo)致急性腎衰竭，雖然手術(shù)解除了梗阻，但腎功能的恢復(fù)仍需要一定時間，所以麻醉藥物代謝相對緩慢是術(shù)后陰莖異常勃起的主要原因。

對于此類病人的護(hù)理重點(diǎn)在于評估觀察，對癥護(hù)理，病人安撫和醫(yī)護(hù)合作。及時糾正陰莖血流動力學(xué)異常，關(guān)注病人腎功能恢復(fù)情況，加速藥物的代謝，能緩解病人勃起和疼痛癥狀。腎衰竭病人用藥時要警惕特殊藥物代謝緩慢引起的并發(fā)癥，預(yù)判可能存在的風(fēng)險。精神心理因素常常是影響疾病結(jié)局和醫(yī)患溝通的重要因素，尤其在男科疾病病人中更為突出[21]，有效的心理護(hù)理能減輕病人的焦慮情緒，提高病人應(yīng)對疾病的能力，在男科疾病病人的疾病護(hù)理中不可忽視。如何更好地把握這個度，也是值得思考的問題。