李小妍，石繼巧，蘇莉莉

(山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院 山東濟南250022)

護理風(fēng)險是指患者在醫(yī)院內(nèi)接受各項護理服務(wù)過程中因各種不確定因素直接或者間接導(dǎo)致患者受到各種傷害而可能發(fā)生的風(fēng)險，是一種職業(yè)性風(fēng)險，直接影響醫(yī)療護理質(zhì)量和患者安全[1]。風(fēng)險管理能有效規(guī)避和降低護理風(fēng)險，已成為護理管理的重要組成部分[2]。有研究顯示，建立護理風(fēng)險評估和防控體系，能夠提高護士識別和應(yīng)對風(fēng)險的能力，減少或規(guī)避護理不良事件的發(fā)生[3]。兒童患者作為特殊群體不同于成年患者，其語言表達能力差,自我控制能力弱,缺乏安全防范意識，因此兒童護理風(fēng)險系數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出成人，風(fēng)險管理也更加重在預(yù)防。全面有效的風(fēng)險評估能夠全方位識別住院患兒風(fēng)險因素，將護理風(fēng)險多層面攔截，降低護理風(fēng)險，前置風(fēng)險防范端口。我院自2019年應(yīng)用科學(xué)管理方法，建立了便于決策、操作性強的風(fēng)險評估與防控體系，取得滿意效果?，F(xiàn)將具體應(yīng)用方法及臨床效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～12月31日收治入院的患兒為對照組，2019年1月1日～12月31日收治入院的患兒為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院時間≥24 h；②患兒年齡≤14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時間<24 h；②不能配合治療或放棄治療的患兒；③其他原因?qū)е虏荒苓M行正常就醫(yī)診療的患兒。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護理方法?；純鹤≡哼^程中加強巡視和觀察，做好住院患兒和家長的安全和健康教育，與家屬加強溝通，給予飲食和用藥指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組 建立風(fēng)險評估與防控體系，實施風(fēng)險防范式護理，具體實施方法如下。

1.2.2.1 建立住院患兒三級風(fēng)險防控體系 醫(yī)院護理質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護理風(fēng)險管理委員會，委員會成員由各個臨床科室責(zé)任心強、臨床經(jīng)驗豐富的護士長或護理骨干擔(dān)任，共32名，由護理部主任擔(dān)任護理風(fēng)險管理委員會組長，科護士長擔(dān)任副組長。每個臨床科室設(shè)有護理質(zhì)量與安全管理小組，人人參與護理安全管理，其中1～2人配合護士長具體實施本科室的護理風(fēng)險監(jiān)控與管理工作。通過以上組織架構(gòu)形成三級防控體系即護理質(zhì)量與安全管理委員會-護理風(fēng)險管理委員會-科室質(zhì)控小組，實現(xiàn)護理風(fēng)險管理委員會監(jiān)控、臨床各科室互控及各科室自控的風(fēng)險防護和監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，通過層層監(jiān)控把關(guān)，環(huán)環(huán)相扣，確保住院患兒安全無縫隙。

1.2.2.2 制定住院患兒風(fēng)險評估制度 醫(yī)院護理質(zhì)量與管理委員會上從組織管理，下從風(fēng)險評估工具的使用、重點監(jiān)控對象和具體實施環(huán)節(jié)等方面制定了風(fēng)險評估管理制度、評價標(biāo)準(zhǔn)、評估流程與防控路徑等。責(zé)任護士根據(jù)制度要求，按照評估流程進行常態(tài)化的風(fēng)險評估，對于高風(fēng)險患兒根據(jù)防范路徑給予相應(yīng)護理措施與警示標(biāo)識；各管理組織根據(jù)制度及評價標(biāo)準(zhǔn)履行職責(zé)，評價結(jié)果與科室及個人績效考核掛鉤。

1.2.2.3 設(shè)計使用風(fēng)險評估工具 ①風(fēng)險評估依據(jù)單：我院參考國際標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)評估量表，結(jié)合兒童特點形成集墜床/跌倒、壓力性損傷、非計劃性拔管、誤吸/窒息、燙傷風(fēng)險為一體的風(fēng)險評估依據(jù)單。采用卡紙橫版壓膜設(shè)計，每個護理小組1～2 份，監(jiān)護室系統(tǒng)每個床單元1份；每項具體數(shù)值代表不同風(fēng)險系數(shù)，每項評估項目的數(shù)值相加代表評估分值，每項評估項目下方有評分說明。以壓力性損傷為例：輕度危險15～18分，中度危險13～14分，高度危險10～12分，極度危險≤9分。②風(fēng)險評估單：風(fēng)險評估單為風(fēng)險評估結(jié)果、干預(yù)措施、效果評價記錄所設(shè)計，適用于病重/病危、高風(fēng)險、術(shù)前或術(shù)后的患兒。我院通過查閱文獻并結(jié)合臨床實際應(yīng)用，將風(fēng)險評估單設(shè)計為橫版樣式，分為上下兩部分，上半部包括每項風(fēng)險評估分值和護理防范措施，下半部包括護理防范措施的具體注釋，每項標(biāo)有數(shù)字代號。為便于責(zé)任護士進行操作，提高工作效率，將各類風(fēng)險評估單導(dǎo)入移動護理信息系統(tǒng)中，責(zé)任護士根據(jù)患兒實際情況，逐項點擊評估單相應(yīng)內(nèi)容評估即可，護理系統(tǒng)自動計算患兒的風(fēng)險等級，并提示責(zé)任護士依據(jù)患兒的風(fēng)險等級采取相對應(yīng)的護理防控措施。

1.2.2.4 使用護理風(fēng)險警示標(biāo)識 根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，“中度危險”以上責(zé)任護士需在患兒床頭放置相應(yīng)標(biāo)識以引起警示；如壓力性損傷風(fēng)險評估10分，需放置“注意翻身，防止壓力性損傷”標(biāo)識。結(jié)合兒童特點，根據(jù)導(dǎo)管意外滑脫對患兒造成的影響將導(dǎo)管分為Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類導(dǎo)管，根據(jù)目視原理設(shè)計三色標(biāo)簽以刺激視覺引起警示[4]，如Ⅰ類導(dǎo)管用紅色標(biāo)簽標(biāo)示(如氣管插管)，Ⅱ類導(dǎo)管用黃色標(biāo)簽標(biāo)示(如腹腔引流管)，Ⅲ類導(dǎo)管用綠色標(biāo)簽標(biāo)示(如胃管)。

1.2.2.5 風(fēng)險評估與防控體系具體實施 ①日常運作：所有住院患兒入院時、手術(shù)前后、病情出現(xiàn)變化時均進行風(fēng)險識別與評估。護理風(fēng)險評估采用表單形式并借助移動護理信息平臺導(dǎo)入系統(tǒng)內(nèi)，通過Iphone終端進行評估。主要風(fēng)險評估表單為《兒童壓瘡風(fēng)險評估表 Braden Q》《非計劃性拔管風(fēng)險評估表》《跌倒/墜床風(fēng)險評估表》《誤吸/窒息風(fēng)險評估表》《小兒燙傷風(fēng)險因素評估表》《疼痛風(fēng)險評估表》等，評估方法簡單快捷，護士按照要求完成當(dāng)班評估內(nèi)容。根據(jù)患兒具體情況和評估單上的具體評估內(nèi)容進行逐項評估，一般情況下護士每周對患兒評估1次，存在護理風(fēng)險時護士長或質(zhì)控小組成員需復(fù)評并對分值再次確認(rèn)，責(zé)任護士需每日評估并給予相應(yīng)防范措施，直至解除風(fēng)險；危重及高風(fēng)險患兒每日進行評估，移動護理信息平臺對存在風(fēng)險患兒通過顯示黃色標(biāo)識進行提示，保證評估的連續(xù)性，以便于護士做好風(fēng)險防范的告知及預(yù)防措施，防止發(fā)生護理不良事件和糾紛。②質(zhì)量控制：科室對于存在護理風(fēng)險的患兒進行備案，護士長或質(zhì)控小組成員每日督導(dǎo)風(fēng)險評估情況及防范措施，護士長每日隨機抽查具體風(fēng)險防范措施落實情況。同時對本科室高風(fēng)險患兒風(fēng)險評估率進行目標(biāo)性監(jiān)測，每周從移動護理信息平臺提取風(fēng)險評估率和正確率進行查看，每周一早晨交班時根據(jù)上周存在的問題進行反饋，以提高護士良好的風(fēng)險應(yīng)對能力。護理質(zhì)量與安全管理委員會每月將組織護理風(fēng)險管理委員會下科室進行風(fēng)險評估與防范督導(dǎo)檢查和指導(dǎo)，依據(jù)《護理風(fēng)險評估評價標(biāo)準(zhǔn)》進行賦分，評價考核與科室護理質(zhì)量掛鉤。③護理風(fēng)險防控培訓(xùn)：護理風(fēng)險管理委員會每個月通過錄制視頻的方式傳至醫(yī)院公眾號供臨床護士瀏覽學(xué)習(xí)，培訓(xùn)內(nèi)容包括專題講座、案例分析和應(yīng)急預(yù)案等，同時還會定期通過現(xiàn)場情景模擬演練方式進行實操演練，以提高護士風(fēng)險防范意識與風(fēng)險管理能力。護理質(zhì)量與安全管理委員會每個季度召開護理不良事件警示教育，通過具體發(fā)生的案例展示、原因分析和應(yīng)對策略對護士進行警示教育，以提高各層級護理人員對護理風(fēng)險管理的重視程度和預(yù)見性。

1.3 觀察指標(biāo) 比較風(fēng)險評估與防控體系建立前后兩組患兒護理不良事件發(fā)生例數(shù)；采用醫(yī)院自制的住院患兒家長滿意度調(diào)查表評價患兒家長滿意度，患兒出院時責(zé)任護士讓家長用手機掃描“福棠兒醫(yī)”二維碼進行滿意度評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計包進行數(shù)據(jù)整理與分析。定性資料用例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒護理不良事件發(fā)生例數(shù)比較 對照組發(fā)生跌倒/墜床14例，非計劃性拔管12例，誤吸/窒息3例，合計29例；觀察組發(fā)生跌倒/墜床8例，非計劃性拔管2例，合計10例。兩組患兒護理不良事件發(fā)生例數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒家長滿意度比較 隨機從“福棠兒醫(yī)”公眾號抽取出院患兒家長滿意度，對照組共隨機抽取756人次，滿意699人次；其中護理工作整體印象滿意97.75%，患兒安全保障滿意95.92%。觀察組共隨機抽取819人次，滿意794人次；其中護理工作整體印象滿意98.36%，患兒安全保障滿意99.37%。兩組患兒家長滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 降低患兒不良事件發(fā)生風(fēng)險，提高家長滿意度 歐美國家在20世紀(jì)80年代已經(jīng)開始將風(fēng)險管理融入護理工作中[5]。兒科患者作為特殊群體，語言表達能力弱，護理人員對患兒的病情評估多依賴于個人主觀護理經(jīng)驗，缺乏客觀高效的評估手段，使其容易忽略或不能及時發(fā)現(xiàn)患兒存在的安全隱患，導(dǎo)致護理不良事件的發(fā)生率較高。醫(yī)院做好風(fēng)險管理的第一步是識別存在的護理風(fēng)險[6]，將風(fēng)險防范體系成功運用到臨床護理工作中，不僅能進一步落實優(yōu)質(zhì)護理和促進以人為本理念的提升，還能降低護理不良事件的發(fā)生率。本研究中，通過建立風(fēng)險防控體系，將自制的住院患兒風(fēng)險評估依據(jù)單和風(fēng)險評估記錄單應(yīng)用于住院患兒臨床護理工作中，結(jié)合移動護理信息系統(tǒng)，可以有效識別臨床護理工作過程中現(xiàn)有或潛在的風(fēng)險，為護理風(fēng)險的有效干預(yù)提供了科學(xué)依據(jù)及數(shù)據(jù)支持。結(jié)果顯示，建立風(fēng)險評估和防范體系后，觀察組住院患兒不良事件發(fā)生例數(shù)少于對照組(P<0.05)，家長滿意度高于對照組(P<0.05)。表明住院患兒風(fēng)險評估與防控體系能有效降低護理不良事件的發(fā)生率，保障住院患兒護理安全，達到完全夯實優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目的，同時提高家長滿意度。

3.2 提高護士風(fēng)險防范意識及能力 護理管理的第一步是分析和識別臨床護理服務(wù)過程中患兒可能出現(xiàn)的護理風(fēng)險事件，即護理風(fēng)險評估與識別[1]。建立完善的風(fēng)險評估和防控體系可使臨床護理人員識別護理風(fēng)險時有章可依，不僅能強化臨床護理安全意識，還可以使護理人員了解風(fēng)險管理的目的和作用，正確評估存在的風(fēng)險因素并采取適宜的防范措施，從而降低和規(guī)避護理風(fēng)險[7]。責(zé)任護士根據(jù)風(fēng)險評估依據(jù)單集中、量化對患兒進行風(fēng)險評估，一方面能使護士更能全面了解患兒病情；另一方面也可體現(xiàn)人文護理關(guān)懷，保障患兒住院安全?；純猴L(fēng)險評估與防控體系建立的目的是實現(xiàn)風(fēng)險控制，而風(fēng)險控制的最終環(huán)節(jié)即是風(fēng)險防控措施的有效落實。因此，只有風(fēng)險防范措施科學(xué)、有效，才能提高患兒安全，提升護士風(fēng)險防范識別和應(yīng)急能力，促進臨床護理工作質(zhì)量的提升。

綜上所述，建立住院患兒風(fēng)險評估與防控體系是一種可靠、可控、安全、有效的風(fēng)險管理模式，將此模式成功應(yīng)用于兒科臨床護理工作中，不僅可以提高兒科風(fēng)險防范能力，降低不良事件發(fā)生率，而且還能為構(gòu)建和諧的醫(yī)護患關(guān)系打下堅實基礎(chǔ)。經(jīng)實踐證明，風(fēng)險評估和防控體系能降低臨床護理風(fēng)險，提升護理工作中的風(fēng)險預(yù)見性，通過準(zhǔn)確的識別，防范措施更具有效性和針對性，從而切實保障了住院患兒的護理安全，值得推廣應(yīng)用。