李蘭建，徐 帆，呂 健，李鳳媚，曾思明

?KEYWORDS:implantable collamer lens; refractive errors; efficacy; safety; complications

0引言

屈光不正是造成視力下降的常見原因之一，據(jù)相關研究顯示，從2000/2050年全球全年齡段人群的近視和高度近視患病率將逐年上漲，預計在2050年全球近視患病率將達到49.8%，高度近視患者的全球患病率將達到9.8%[1]。有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens，ICL)植入術是矯正屈光不正的主要方式之一,與激光屈光手術相比較而言，ICL植入術是一種可逆的手術方式，保留了角膜的完整性及晶狀體的調(diào)節(jié)功能，不僅在高度屈光不正的情況下更為安全，而且使光學成像最接近真實物像，獲得更真實的視覺效果。近年來，ICL與散光型人工晶狀體(Toric implantable collamer lens，TICL)已經(jīng)被證明是矯正屈光不正的有效辦法[2]。但植入人工晶狀體后可能會發(fā)生角膜內(nèi)皮細胞丟失、前囊下白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥[3-4]，為探討ICL植入的安全性及有效性，本文將會對ICL植入術矯正屈光不正的研究進展進行綜述。

1 ICL的發(fā)展歷程

瑞士STAAR公司在1993年研發(fā)出了一種甲基丙烯酸羥乙基酯和豬膠原蛋白的共聚物，其表面可以黏附一層纖維蛋白，抑制白細胞的黏附，并且依靠電荷排斥反應防止蛋白質(zhì)黏附在晶狀體上，他們將其命名為collamer，并以此研制出一種可植入眼內(nèi)的人工晶狀體(ICL)[5-7]。最初的V0整體較為平整，V1增加了晶狀體襻腳，V2增加了識別正反面的標記，V3擴大了光學區(qū)，V4在此基礎上增加了拱高，但有研究發(fā)現(xiàn)植入V3與V4術后的拱高并沒有顯著的差異，而且仍有不可忽視的并發(fā)癥發(fā)生率[8-11]，為了降低并發(fā)癥發(fā)生的風險，STAAR公司研制出V4c型人工晶狀體，V4c光學區(qū)有一個大小為360μm的中央孔，可促進房水自由流動，并且不影響術后的視覺質(zhì)量。目前，最新研發(fā)出的ICL型號為V5，它擁有更大的光學區(qū)及更寬的矯正范圍，雖然ICL V5未在我國普遍使用，但已有國外文獻報道V5型ICL在減少夜間視干擾方面可能更有優(yōu)勢[12]。

2 ICL植入術的適應證和禁忌證

2.1適應證ICL植入的適應證廣泛，目前主要應用于矯正近視、散光、遠視、屈光參差及圓錐角膜等所導致的屈光不正，但患者須滿足以下條件[5，7]：(1)患者本人要求通過ICL手術改善屈光狀態(tài)；(2)年齡21～45歲；(3)屈光度數(shù)相對穩(wěn)定(連續(xù)2a每年屈光度數(shù)變化≤0.50D)；(4)矯正范圍為球鏡度數(shù)-0.50D以上；(5)前房深度≥2.80mm，周邊房角≥30°；(6)角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)>2 000/mm2。

2.2禁忌證(1)存在眼部活動性病變或感染；(2)重度干眼；(3)眼壓>21mmHg、房角結構異?；蛭纯刂频那喙庋郏?4)晶狀體結構或位置異常；(5)嚴重眼底疾?。?6)存在全身結締組織疾病、自身免疫性疾病或糖尿病；(7)存在嚴重心理、精神疾病[7]。

3 ICL植入術的臨床療效

3.1近視和散光近年來ICL V4c被廣泛應用于矯正高度近視和散光，ICL植入與角膜激光屈光手術的臨床療效對比備受關注，Niu等[13]報道了ICL V4c植入與飛秒激光屈光手術矯正高度近視的療效對比的研究，在隨訪1a的過程中，ICL組患者均沒有發(fā)生影響視力的并發(fā)癥，安全指數(shù)(術后矯正視力/術前矯正視力)為1.11±0.15，療效指數(shù)(術后裸眼視力/術前矯正視力)為1.06±0.15，與飛秒激光手術組相似，且所有使用TICL的患者術后散光均≤0.5D，說明ICL植入術對矯正高度近視及散光方面具有良好的安全性和有效性，TICL與飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(small incision lenticule extraction，SMILE)的矯正效果相當[2]。Rizk等[14]通過研究ICL植入術后1a的安全指數(shù)、有效指數(shù)與對比敏感度，同樣證實了ICL植入對高度近視具有良好的矯正效果。即使對于超高度近視的患者，術后遠、中、近視力也可得到明顯提高[15]。為了探究長期療效，Chen等[16]經(jīng)過3a的隨訪，發(fā)現(xiàn)ICL植入的患者安全指數(shù)與有效指數(shù)均高于準分子激光手術患者，且術后球差、彗差及總高階像差均低于準分子激光手術組，這與2019年Tang[17]對ICL治療中高度近視的療效所進行的一項Meta分析得出的結論一致，ICL植入術保留了角膜完整性，在矯正高度近視和散光中有著明顯的優(yōu)勢。

角膜激光屈光手術需要切削角膜組織，對于角膜偏薄的患者，角膜屈光手術風險較高，ICL植入術為眼內(nèi)屈光手術，不受角膜厚度的限制，保留了眼球的完整性，逐漸被更多的低中度近視患者接受[18-19]。為了探討ICL植入術對治療低中度近視的療效，Kamiya等[20]對351眼進行為期1a的隨訪，發(fā)現(xiàn)98%低中度近視眼與99%的高度近視眼術后視力均達目標矯正視力(1.0)，僅在高度近視眼組中出現(xiàn)2眼(0.7%)行ICL置換術，所有患者均未發(fā)生過影響視力的并發(fā)癥，表明ICL植入術對低中度近視的臨床療效與高度近視基本相當。此外，Dougherty[21]對ICL植入的104只低至中度近視眼進行平均13mo的隨訪，在最后一次隨訪時平均球鏡度數(shù)為0.08±0.01D，患者滿意度較高,表明對于低中度近視患者，ICL同樣具有良好的安全性與有效性，這一結論在國內(nèi)也得到證實[18-19]。ICL V4c植入術前無須行激光虹膜周切術，不切削角膜組織，最大程度地保留了眼球的完整性，并且對角膜高階像差的影響較小，對低、中、高度近視和散光均有著良好的安全性、有效性和可預測性，已經(jīng)成為了屈光手術的主要方式之一。

ICL V5的出現(xiàn)，提升了患者的術后滿意度，Kojima等[12]對同一患者的雙眼分別植入V4c和V5型號進行矯正，但并未告知患者V5型號植入的眼別，比較了同一患者不同眼別的療效，兩組均顯示出高療效、安全性和可預測性，且37%患者主觀感覺有光差異感，使用V5型號的眼睛夜間可以看得更好，說明在減少夜視干擾方面V5型ICL可能更有優(yōu)勢。

3.2遠視與近視相比，遠視屈光不正的手術矯正難度更大，當遠視度數(shù)>4D時，激光角膜屈光手術的可預測性并不理想[22]。有部分患者選擇行SMILE來源的角膜基質(zhì)透鏡植入來矯正遠視，但Reinstein等[23-25]學者研究發(fā)現(xiàn)，該手術方式治療遠視短期效果穩(wěn)定，遠期效果還未可知，這與國內(nèi)張晶等[26]學者的研究結論一致，并且該手術方式需要供體和受體同期移植，使手術效果的不確定性風險增加。

相比較而言，ICL植入術只需完善數(shù)據(jù)測量，選擇合適晶狀體便可手術，不受供體限制。Coskunseven等[27]對ICL植入矯正遠視散光的療效進行研究，患者術前平均等效球鏡為6.86±1.77D，柱鏡為-1.44±0.88D，術后1a平均等效球鏡降至0.46±0.89D，柱鏡降至-0.61±0.46D，裸眼視力從術前的0.15±0.11提高到0.74±0.25，術后1a拱高也在理想范圍內(nèi)，未出現(xiàn)影響視力的并發(fā)癥，遠視ICL為凸面鏡，雖然可能有拱高偏低的風險，但與近視研究相比，遠視ICL與近視ICL植入術后拱高無顯著差異[10,27]，提示ICL植入術是矯正遠視屈光不正的有效、安全的方法，可為患者提供穩(wěn)定的屈光效果。在長期隨訪過程中，Kocová和Benda等也證實了ICL植入矯正遠視屈光不正具有明顯優(yōu)勢[10,28-29]。既往的研究顯示，ICL術后視網(wǎng)膜脫離均出現(xiàn)在高度近視患者，這可能與高度近視患者本身就易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離相關，遠視患者并發(fā)癥的發(fā)生率較低，表現(xiàn)出了良好的安全性[30-32]。

3.3圓錐角膜圓錐角膜(keratoconus)是一種以角膜擴張為特征，可致角膜中央部向前凸出呈圓錐形及產(chǎn)生高度近視、散光和不同視力損害的原發(fā)性角膜變形疾病[33]，穩(wěn)定的圓錐角膜患者往往追求更好的屈光狀態(tài)，2019年Emerah等[34]報道了他們對穩(wěn)定的圓錐角膜患者植入TICL后的療效研究，發(fā)現(xiàn)患者在術后6mo裸眼視力明顯提高，球鏡及柱鏡度數(shù)較術前明顯降低，未發(fā)生術中及術后并發(fā)癥，提示對于穩(wěn)定的圓錐角膜，TICL植入也有良好的療效。此外，Ramin等[35]對圓錐角膜植入ICL的患者進行4a的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者的裸眼視力和最佳矯正視力均明顯改善，球鏡和散光值均明顯降低，TICL組表現(xiàn)出比角膜基質(zhì)環(huán)組更好的穩(wěn)定性與可預測性。即使對于已經(jīng)接受過角膜基質(zhì)環(huán)與角膜交聯(lián)術治療過的圓錐角膜患者，在矯正殘留屈光不正、提高視力方面，TICL仍然表現(xiàn)出了良好的效果[36-37]。對于角膜移植術后的患者，Akcay等[38]應用TICL為患者進行屈光矯正，患者術后視力由0.15提升至0.8，在隨訪1a中，無影響視力的并發(fā)癥發(fā)生，TICL表現(xiàn)出良好的臨床療效，這與Iovieno等[39]的研究結果相符。根據(jù)目前的研究結果，ICL植入可用于矯正穩(wěn)定的圓錐角膜造成的屈光不正，但對角膜移植術后進行屈光矯正的報道并不多見，其可預測性和安全性有待進一步研究。

4并發(fā)癥

4.1晶狀體前囊下混濁與白內(nèi)障ICL植入后位于虹膜與晶狀體之間，術中不規(guī)范的手術操作可能會直接損傷晶狀體導致術源性白內(nèi)障的發(fā)生。若術后拱高偏低，則可能發(fā)生ICL與自然晶狀體接觸，也可能影響房水的水流動力學，使自然晶狀體的營養(yǎng)代謝紊亂，最終形成白內(nèi)障[3]。Choi等[40]對ICL植入的患者進行長期的隨訪觀察，10a后有12.1%患者出現(xiàn)晶狀體混濁，他們發(fā)現(xiàn)晶狀體混濁組與透明晶狀體組的術后6mo拱高無顯著差異，但在術后4a隨訪時，晶狀體混濁的術眼平均拱高明顯低于透明晶狀體的術眼，此外，出現(xiàn)晶狀體混濁的均為30歲以上和近視度數(shù)較高的患者，說明術前年齡越大、近視度數(shù)越高或ICL拱高越低的患者晶狀體混濁的發(fā)生率越高。Gimbel等[3]對ICL植入的1 653只近視眼進行回顧性研究，其中僅46眼發(fā)生晶狀體混濁需要進行白內(nèi)障摘除術，并且發(fā)現(xiàn)低拱高更常見于前房深度較淺和年齡較大的患者，近視度數(shù)越高的患者不僅自身晶狀體更厚，而且需要使用的ICL邊緣也更厚，這也導致了拱高的偏低，但總體而言ICL植入的白內(nèi)障發(fā)生率并不高[41-42]，即使少數(shù)患者發(fā)生了有臨床意義的白內(nèi)障，也可通過手術將ICL取出，并行白內(nèi)障手術治療。

4.2高眼壓和青光眼ICL V4c擁有1個直徑為360μm的中央孔，從流體力學的角度分析，中央孔可較理想地增加房水流速，有利于前后房的溝通[43]，即使如此，ICL植入仍有可能引起眼壓的變化，而眼壓的波動又易導致青光眼的發(fā)生[44]。Navarrete等[45]為ICL V4c植入的患者進行術前及術后3mo的眼壓及夜間眼壓曲線測定，發(fā)現(xiàn)患者術前眼壓為14.6±3.7mmHg，術后為14.6±2.7mmHg，術前夜間眼壓波動為3.35±2mmHg，術后為3.0±2.2mmHg，兩項指標術前和術后的差異均無統(tǒng)計學意義，即使在6.6%(2眼)的術眼出現(xiàn)了拱高偏高的情況(大于1 000μm)，也并未出現(xiàn)瞳孔阻滯及青光眼的發(fā)生。Fernndez-Vega-Cueto等[46]經(jīng)過術后3a的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者的眼壓、角膜內(nèi)皮細胞數(shù)及拱高均在正常范圍內(nèi)，ICL表現(xiàn)出了良好的安全性。Senthil等[47]發(fā)現(xiàn)ICL術后高眼壓發(fā)生率為4.85%，青光眼發(fā)生率為0.3%，引起眼壓升高的主要原因是激素性高眼壓，其次是黏彈性和瞳孔阻滯，提示術中徹底清除黏彈劑非常重要，對于ICL植入的高度近視患者，激素的敏感性可能更高，術后激素滴眼液的應用需更加謹慎。ICL植入術后后房相對擁擠，可能導致ICL與虹膜后表面發(fā)生摩擦引起虹膜色素播散，引起眼壓升高形成色素播散性青光眼[48]，在等[49]對63眼的研究中，僅1眼出現(xiàn)了虹膜色素播散，但并沒有引起眼壓升高和青光眼，合適直徑的ICL較少發(fā)生色素播散。Chanbour等[50]報道了1例ICL V4c植入后出現(xiàn)惡性青光眼的病例，其病因與在Senthil等[47]的研究中的1例惡性青光眼的原因相同，他們在術中均使用了縮瞳劑，高度近視患者懸韌帶松弛，術中眼壓發(fā)生變化，可導致玻璃體向前移，進而晶狀體-虹膜隔向前移，前房變淺，房角關閉，使用縮瞳劑后睫狀體收縮，晶狀體懸韌帶進一步放松，容易導致睫狀環(huán)阻滯，房水向玻璃體后引流，造成惡性循環(huán)，患者出現(xiàn)惡性青光眼與術中使用縮瞳劑相關，應盡量避免術中使用縮瞳劑。

4.3角膜內(nèi)皮細胞丟失角膜內(nèi)皮細胞在維持角膜代謝、角膜透明性方面起著重要作用[51]，角膜內(nèi)皮細胞大量丟失會影響角膜的營養(yǎng)狀態(tài)和透明度，并且造成嚴重的視力損害。Chen等[52]報道了ICL V4c植入的患者術后1a的角膜密度及內(nèi)皮細胞密度測定，發(fā)現(xiàn)從術前到術后1a，角膜密度、眼壓和內(nèi)皮細胞密度變化均不顯著。此外，Shaaban[53]對虹膜固定型的硬性晶狀體、軟性晶狀體及ICL進行為期3a的角膜內(nèi)皮細胞觀察研究，發(fā)現(xiàn)術后3mo ICL的內(nèi)皮細胞丟失率為3.5%，術后3a內(nèi)皮細胞丟失率為13.4%，均明顯低于其他兩種晶狀體，提示早期角膜內(nèi)皮細胞丟失可能與手術損傷相關，而植入的人工晶狀體的材料也可能是角膜內(nèi)皮細胞長期持續(xù)丟失的因素。既往有學者發(fā)現(xiàn)正常眼的角膜內(nèi)皮細胞下降率為每年0.24%～0.6%，30歲以后下降趨勢更為明顯[54-58]，角膜內(nèi)皮細胞的丟失雖然與年齡增長相關，但ICL植入也是角膜內(nèi)皮細胞丟失的因素之一，因此，術前應嚴格遵循ICL植入的條件，患者應擁有足夠的角膜內(nèi)皮細胞數(shù)和前房深度。

4.4眩光和光暈ICL V4c光學區(qū)的中央孔可能會使患者受到眩光的干擾，尤其是當一個較強的光源在視野范圍內(nèi)時，光暈會更加明顯，對患者的夜間視力造成一定影響，Zhu等[59]研究發(fā)現(xiàn)，ICL植入后患者瞳孔對光反射的收縮幅度及速度均有所降低，可能與ICL接觸虹膜后表面導致瞳孔運動障礙相關，為明確因中央孔所產(chǎn)生的光暈對患者視覺質(zhì)量的影響，Chen等[60]對植入ICL的42眼進行研究，發(fā)現(xiàn)術后光暈的大小與瞳孔直徑顯著相關，瞳孔對光反射時，瞳孔直徑越小的患者出現(xiàn)的光暈越小，并且光暈會在術后短期內(nèi)明顯減小。此外，Martínez-Plaza等[61]的研究顯示即使ICL的中央孔不在瞳孔正中，也不影響患者的視力及對比敏感度，但有可能會影響患者對強光的適應時間。

4.5 ICL旋轉(zhuǎn)ICL植入后由于各種原因發(fā)生旋轉(zhuǎn)或移位，會影響患者的視力及視覺質(zhì)量，甚至引起并發(fā)癥的發(fā)生,良好的矯正效果不僅要求精確的植入位置，還需要有良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，尤其是對于矯正散光的TICL，在Lee等[62]的研究中，ICL植入后6mo發(fā)生了平均3.87°±3.07°的旋轉(zhuǎn)，患者散光有輕微的欠矯(-0.2D)，但總體的療效指數(shù)與安全指數(shù)均比較理想，提示ICL有良好的術后旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，與Park等[63]的研究結論一致，即使少部分因各種原因造成的ICL旋轉(zhuǎn)導致視力明顯下降的患者，也可為其行ICL調(diào)位術[64]。

4.6眼前段毒性綜合征眼前段毒性綜合征(toxic anterior segment syndrome，TASS)是一種嚴重的無菌性炎癥，可引起視力嚴重下降，通常出現(xiàn)在白內(nèi)障術后的12～24h內(nèi)[65]。Singh等[66]報道了1例ICL植入術后第1d出現(xiàn)TASS，這可能是前房殘留有清洗外科器械所用的藥劑或防腐劑所導致的，但具體病因無法確定。2019年朱秋健等[67]報道了1例有晶狀體眼后房型人工晶狀體(posterior chamber phakic refractive lens，PRL)植入術后發(fā)生TASS的病例，患者在植入PRL 42d后出現(xiàn)視力嚴重下降，結膜充血，角膜水腫，房水閃輝，瞳孔區(qū)可見纖維滲出，有輕微玻璃體混濁和黃斑水腫，考慮為遲發(fā)性TASS。以上2例患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素及抗生素治療后視力恢復良好，TASS的確切致病因素目前無法確定，可能與前房殘留藥劑、手術操作和晶狀體材質(zhì)等相關，應在術中徹底清除前房藥物、盡可能少的擾動前房結構，術后應密切觀察患者病情變化。

4.7眼底改變袁幽等[68-69]發(fā)現(xiàn)高度近視患者行ICL術后黃斑旁中心凹厚度在術后1wk，1mo時明顯增加，黃斑中心凹子區(qū)厚度在術后1mo時少量增加，節(jié)細胞-內(nèi)叢狀層厚度也有明顯增加，而黃斑區(qū)厚度的改變可能會與日后黃斑水腫的形成相關，但1mo之后未發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)厚度有明顯的變化，這提示ICL植入術并不會增加遠期黃斑水腫形成的風險，但仍需要密切關注。He等[70]對高度近視患者植入ICL后的脈絡膜厚度進行觀察，研究發(fā)現(xiàn)術后2h脈絡膜明顯增厚，3mo時達到峰值，超高度近視組的患者較高度近視組患者的增加程度更為顯著，這可能與術后炎癥介質(zhì)增加及血管通透性增加相關，并且睫狀肌與脈絡膜共同參與眼睛的調(diào)節(jié)，睫狀肌的收縮力可能傳遞到脈絡膜，而脈絡膜的厚度變化可能與機械牽拉相關，提示ICL術后應進行定期隨訪。

5總結

隨著屈光手術的發(fā)展，越來越多的手術方式呈現(xiàn)在人們面前，ICL植入術已經(jīng)得到廣泛應用，經(jīng)過大量臨床研究證明，ICL植入術治療低、中、高度屈光不正均有良好的安全性及有效性，即使對超高度近視、圓錐角膜等患者，也展現(xiàn)出其優(yōu)勢，并且最大程度地保留了眼球結構的完整性。目前，ICL V5已經(jīng)逐漸在臨床中使用，它擁有更寬的矯正范圍和更大的光學區(qū)面積，在改善患者夜間視覺質(zhì)量方面可能有著更好的效果，但仍然可能會引起并發(fā)癥的發(fā)生，在將來的研究中希望能夠進一步完善ICL的材質(zhì)、形狀、手術方式等，以保證更好的治療效果，盡可能地減少并發(fā)癥發(fā)生的風險。