王素貞，王 杰，王寧利，莫 亞

?KEYWORDS:chronic dacryocystitis; computed tomography dacryocystography; bony nasolacrimal duct; lacrimal sac; lacrimal sac-BNLD angle

0引言

慢性淚囊炎是眼科臨床常見的感染性眼病[1]，多與淚道狹窄、阻塞有關(guān)，主要臨床表現(xiàn)有溢淚、溢膿、結(jié)膜充血等[2]。如治療延誤，可能繼發(fā)角膜炎、角膜潰瘍[3]、角膜穿孔、眼內(nèi)炎等[4]。鼻淚管是淚道引流系統(tǒng)的重要組成結(jié)構(gòu)，包括骨性鼻淚管及膜性鼻淚管。骨性鼻淚管是指由淚囊窩向下至下鼻道的骨性管道，其上端和淚囊相接[5]，骨性鼻淚管與淚囊間存在一定的夾角，該夾角的大小對鼻淚管阻塞的發(fā)生可能有一定的影響[6]。本研究旨在通過CT淚道造影(computed tomography dacryocystography，CT-DCG)測量淚囊長軸與骨性鼻淚管間的夾角，并探討這一夾角與慢性淚囊炎的相關(guān)性。

1對象和方法

1.1對象回顧性收集2016-01/2019-03于我院眼科就診的四川地區(qū)慢性淚囊炎患者218例248眼，其中男42例49眼，女176例199眼，男女比例為1∶4.19，女性患者明顯多于男性；年齡20～84(平均52.42±11.67)歲，其中男性患者平均年齡52.64±12.25歲，女性患者平均年齡52.03±11.27歲，男女患者年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.207，P=0.476)；左眼125眼(50.4%)，右眼123眼(49.6%)，發(fā)病眼別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.021，P=0.203)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2014年修訂版眼科臨床診療指南中關(guān)于慢性淚囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)病史：有明確的流淚或流膿病史；(2)癥狀：患者出現(xiàn)流淚或流膿癥狀；(3)體征：擠壓淚囊區(qū)見膿性分泌物溢出，或淚囊區(qū)隆起；(4)輔助檢查：行淚道沖洗不通暢，且伴膿性分泌物返流。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)患者不愿進(jìn)行淚道CT造影檢查，對碘海醇過敏及高敏體質(zhì)的患者；(3)瞼板腺功能障礙、結(jié)膜松弛等原因引發(fā)功能性流淚的患者；(4)患有全身系統(tǒng)性疾病，情況欠佳者。本研究已經(jīng)過本院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2方法患者及其家屬均對相關(guān)檢查知情同意。所有患者均進(jìn)行雙側(cè)淚道沖洗，直至未再溢出膿性分泌物。之后，淚道注射30%(300mgI/mL)碘海醇注射液，并立即進(jìn)行CT淚道檢查。CT掃描圖像上傳后，在PACS工作站上對鼻淚管的結(jié)構(gòu)圖進(jìn)行三維重建，于冠狀位上觀察鼻淚管、淚囊及其周圍組織結(jié)構(gòu)，并在兩位CT室醫(yī)生的指導(dǎo)下分別測量患眼和正常眼淚囊長軸與骨性鼻淚管夾角(以下簡稱為夾角，圖1)。

2結(jié)果

2.1患眼和正常眼夾角的比較本組患者雙眼淚囊長軸與骨性鼻淚管夾角為1.1°～62.7°(平均23.65°±10.04°)，其中患眼248眼夾角為23.55°(17.30°，29.90°)，正常眼188眼夾角為20.05°(15.40°，28.35°)，患眼夾角明顯大于正常眼，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.079，P=0.038)。

圖1 淚囊長軸與骨性鼻淚管冠狀面之間的夾角。

表1 不同年齡段患者雙眼夾角比較 [M(P25，P75)，°]

2.2不同性別患者夾角的比較女性患者雙眼夾角為23.20°(16.50°，29.30°)，男性患者雙眼夾角為22.40°(16.40°，29.90°)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.285，P=0.776)。女性患者患眼199眼夾角為24.60°(17.75°，31.00°)，正常眼153眼夾角為21.15°(15.10°，27.35°)，患眼夾角明顯大于正常眼，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.462，P=0.014)。男性患者患眼49眼夾角為21.45°(14.60°，26.40°)，正常眼35眼夾角為23.60°(18.70°，31.50°)，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.695，P=0.487)。此外，不同性別患者患眼夾角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.801，P=0.072)。

2.3不同年齡患者夾角的比較根據(jù)年齡將患者分為20～40歲組、41～60歲組、61～84歲組，三組之間患眼、正常眼夾角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.164、0.282)。各年齡段患者患眼與正常眼夾角比較，20～40歲組、61～84歲組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.713、0.514)，而41～60歲組患眼夾角大于正常眼，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.028)，見表1。

3討論

慢性淚囊炎多見于中老年婦女，隨著人口老齡化的加劇，發(fā)病人數(shù)有逐年上升趨勢[7]。該病的發(fā)生與人體較狹長、纖細(xì)、彎曲的淚道關(guān)系密切，炎癥刺激或外傷、異物進(jìn)入等均可引發(fā)淚道黏膜上皮局部破損、肉芽組織增生，導(dǎo)致淚道管徑狹窄或阻塞，使得淚液和分泌物引流不暢，停滯于淚囊內(nèi)滋生細(xì)菌而發(fā)病[8]。當(dāng)慢性淚囊炎患者的全身抵抗力下降時，還可能會引發(fā)其急性發(fā)作，甚至導(dǎo)致蜂窩組織炎的發(fā)生，并發(fā)敗血癥，嚴(yán)重危及生命，因此積極防治慢性淚囊炎至關(guān)重要。

淚囊及鼻淚管是淚道引流系統(tǒng)的重要組成結(jié)構(gòu)，詳細(xì)且全面了解淚囊、鼻淚管及周圍組織的結(jié)構(gòu)形態(tài)對于臨床診治淚道阻塞性疾病至關(guān)重要。隨著影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，CT-DCG、磁共振淚道水成像、淚道內(nèi)窺鏡、淚道超聲生物顯微鏡等新的檢查方法出現(xiàn)，彌補了傳統(tǒng)檢查手段對淚道引流系統(tǒng)各部分細(xì)微結(jié)構(gòu)及其鄰近組織結(jié)構(gòu)等不能清晰顯影的缺陷，并有逐漸取代傳統(tǒng)檢查的趨勢。然而，因受醫(yī)療水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等多重因素的制約，淚道超聲生物顯微鏡檢查無法在基層醫(yī)院廣泛開展。此外，該檢查方式雖然可以清晰顯示淚道系統(tǒng)的軟組織結(jié)構(gòu)，但是對于骨性淚道系統(tǒng)的顯影效果卻不理想。磁共振淚道水成像檢查僅對軟組織結(jié)構(gòu)顯影清晰，而對骨性淚道結(jié)構(gòu)不顯影，并且檢查時間較久，不方便門診常規(guī)操作檢查。淚道內(nèi)鏡檢查不能顯示淚道管壁的厚度以及淚道鄰近組織的結(jié)構(gòu)。相較于以上檢查方式，CT檢查設(shè)備則較為普及，淚道CT造影能夠多平面重組，多方位觀察淚囊、鼻淚管形態(tài)的變化，也能較清晰地顯示淚道及其周圍組織情況[9]，此外其操作步驟簡便、安全性高、費用較低，比較容易學(xué)習(xí)和掌握，且可重復(fù)性較強(qiáng)。

一直以來，鼻淚管結(jié)構(gòu)都被認(rèn)為是淚道阻塞性疾病發(fā)展的一個重要促成因素，其形態(tài)變化可導(dǎo)致淚液流動阻力增加[10]。目前多數(shù)研究針對鼻淚管長度、管徑、管徑橫截面積、管徑體積等進(jìn)行研究，但結(jié)論仍存在爭議。根據(jù)淚道系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)可知，淚囊呈一裂隙狀膜樣囊，位于眼眶內(nèi)側(cè)壁前下方的淚囊窩內(nèi)，其顳側(cè)和淚小管或者淚總管相連接，下方則與鼻淚管相延續(xù)，淚囊與鼻淚管之間夾角過大也可能導(dǎo)致淚液流動阻力增加、淚液引流不暢。國外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，女性淚囊與鼻淚管間夾角較男性偏大，這可能與女性鼻淚管阻塞性疾病發(fā)病率較高相關(guān)[11]；還有學(xué)者研究鼻淚管阻塞性疾病時發(fā)現(xiàn)鼻淚管-鼻底夾角偏小更容易引發(fā)鼻淚管阻塞，而鼻淚管-鼻底夾角與淚囊-鼻淚管夾角存在顯著相關(guān)性[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，慢性淚囊炎女性患者患眼淚囊長軸與骨性鼻淚管夾角較正常眼大，41～60歲年齡段患者患眼淚囊長軸與骨性鼻淚管夾角較正常眼大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，推測鼻淚管與淚囊間較大的夾角可能是中老年婦女慢性淚囊炎的一個發(fā)病因素。但Bulbul等[12]對39例鼻淚管阻塞患者及36例正常人的鼻淚管與淚囊夾角進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)無明顯差異。分析可能與研究人群的樣本量、年齡、種族和區(qū)域差異有關(guān)。有報道稱淚囊與鼻淚管間的夾角與受試者鼻型有關(guān)，提示受種族及年齡影響[13]。本研究也發(fā)現(xiàn)女性鼻淚管與淚囊的夾角較男性偏大，女性患者雙眼夾角為23.20°(16.50°，29.30°)，男性患者雙眼夾角為22.40°(16.40°，29.90°)，但兩者不具有統(tǒng)計學(xué)差異；同樣發(fā)現(xiàn)女性患者患眼夾角與男性患者無統(tǒng)計學(xué)差異，但女性患者患眼夾角24.60°(17.75°，31.00°)還是大于男性患者[21.45°(14.60°，26.40°)]。既往針對淚囊-鼻淚管夾角的研究較少，本研究結(jié)果尚不能完全確定是由于過大的淚囊-鼻淚管夾角引發(fā)淚道系統(tǒng)引流不暢，日久導(dǎo)致慢性淚囊炎發(fā)病，也有可能是由于淚道阻塞性疾病日久導(dǎo)致淚囊形態(tài)發(fā)生變化，其與骨性鼻淚管夾角隨之改變。

慢性淚囊炎的發(fā)病與淚囊-鼻淚管夾角的大小有一定的相關(guān)性，淚囊長軸與骨性鼻淚管間較大的夾角可能是中老年婦女慢性淚囊炎發(fā)病的一個因素。目前，有多種微創(chuàng)手術(shù)用于淚道阻塞性疾病的診斷和治療，如激光淚道成形術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)或鼻淚管支架置入術(shù)等[12]。手術(shù)過程中，淚道探針或引流管通過鼻淚管引流系統(tǒng)管腔時形成的穿孔即假通道是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，會導(dǎo)致手術(shù)效果不佳，即使是在功能性鼻淚管阻塞的情況下，也常常無法安全地在淚囊和鼻淚管的連接處插入導(dǎo)管和探針，淚囊-鼻淚管夾角的存在加大了插管的難度，增加了假通道形成的風(fēng)險。預(yù)先知道這一點，當(dāng)術(shù)中遇到阻力時，可以及時適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管或探針的方向，可見術(shù)前評估淚囊-鼻淚管夾角非常重要。在臨床診斷和治療淚道阻塞性疾病時，詳細(xì)了解及掌握患者淚囊、鼻淚管及鼻腔形態(tài)至關(guān)重要，同時還需考慮鼻淚管黏膜組織病變[14]以及鼻竇疾病引起的鼻淚管狹窄或阻塞，以便選擇合適的治療方式，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，獲得較好的療效。希望本研究結(jié)果可以為慢性淚囊炎發(fā)病因素的探索提供新的思路，以便臨床更好地防治本病。