敬小力，董思進，李佳祥，王 丹，周燕紅**

(1.湖北科技學(xué)院醫(yī)學(xué)部藥學(xué)院，湖北 咸寧 437100;2.湖北科技學(xué)院醫(yī)學(xué)部)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是當(dāng)前較常見的惡性胃腸道腫瘤之一，在美國CRC是癌癥的第二大常見死因。根據(jù)美國癌癥協(xié)會提供的數(shù)據(jù)，2020年約有147 950人被診斷為CRC，其中53 200人死于該疾病(死亡率約達35.96%)[1]。近年來結(jié)直腸癌患者數(shù)量在世界范圍內(nèi)持續(xù)增長，且多數(shù)為死亡率極高的晚期確診患者。而對于早期確診患者，一般通過合理的治療方案能夠較好的緩解癥狀和康復(fù)。目前CRC治療最有效的方法是細(xì)胞毒性藥物治療、放射療法或手術(shù)切除，但由于藥物對于癌細(xì)胞與健康細(xì)胞之間的低選擇性和毒副作用，通常具有一定的療效差和復(fù)發(fā)風(fēng)險，因此，臨床上迫切需要尋找治療CRC的新療法。隨著中醫(yī)藥事業(yè)的蓬勃發(fā)展，中醫(yī)藥在腫瘤治療中的運用日趨重要并發(fā)揮著有效作用。目前針灸作為補充及代替療法被廣泛應(yīng)用于臨床治療。美國國家癌癥研究所于2017年首次提出“腫瘤針灸”的概念，將腫瘤針灸描述為是腫瘤治療領(lǐng)域的一種實踐行為[2]。

近年有大量研究表明針灸對腫瘤相關(guān)癥狀及腫瘤一線常規(guī)治療的不良反應(yīng)具有一定的防治效果，其中針灸對結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期的不良反應(yīng)有顯著療效；加速患者腹腔術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)；對結(jié)直腸癌患者的免疫微環(huán)境及相關(guān)炎癥因子有顯著調(diào)節(jié)作用?，F(xiàn)將針灸在面向結(jié)直腸癌治療機制的研究進展概述如下。

1 針灸對結(jié)直腸癌患者機體免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用

結(jié)直腸癌患者常常伴隨著不同程度的免疫機能受損。針灸可通過增強患者機體細(xì)胞的免疫能力、降低腫瘤細(xì)胞的負(fù)荷來提高結(jié)直腸癌的臨床療效。由于針刺治療的多靶點多機制的特性，其可作用于由一系列細(xì)胞及細(xì)胞因子組成的復(fù)雜免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。目前已有的機制研究表明，針灸恢復(fù)結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期機體免疫系統(tǒng)的異常狀態(tài)的具有顯著作用。其作用機制主要是通過調(diào)節(jié)固有性免疫及適應(yīng)性免疫。常見參與作用的炎性因子有IFN-γ、TNF-α、IL-10、IL-6等，它們可通過多種通路調(diào)節(jié)患者的免疫功能、加速患者術(shù)后恢復(fù)時間。針灸對結(jié)直腸癌患者免疫功能的調(diào)節(jié)機制概述如下。

1.1 針灸影響固有性免疫

針灸對固有性免疫的作用機制主要聚焦于：①對固有免疫細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用，包括樹突狀細(xì)胞(dendritic cell，DC)、自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell，NK)、巨噬細(xì)胞(macrophage)；②調(diào)節(jié)體液免疫系統(tǒng)以高效識別病毒等病原體；③促進免疫調(diào)控機制的啟動。

在外環(huán)境的刺激下，巨噬細(xì)胞可以分化為炎癥殺傷因子(M1)和抗炎修復(fù)因子(M2)兩種類型。在結(jié)直腸癌患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)過程中，M1會產(chǎn)生高水平炎癥細(xì)胞因子如IFN-γ、TNF-α、IL-12、IL-23、IL-6等來調(diào)節(jié)M1/M2的平衡。防止M1的過度極化和增強M2的極化是針灸調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞的重要機制之一[3]。李金驍?shù)萚4]研究顯示電針可通過激活SIRT1實現(xiàn)降低小鼠腫瘤數(shù)量、抑制P62的表達、提高DAI評分及并增強Beclin1、LC3的表達。由此可知，針刺治療對拮抗免疫抑制，可明顯影響相關(guān)細(xì)胞因子的數(shù)量和活性。

有研究[5-6]表明NK細(xì)胞在抗結(jié)直腸癌時可快速產(chǎn)生IFN-γ以響應(yīng)“危險信號”并殺傷腫瘤細(xì)胞。目前有研究提出結(jié)直腸癌可誘發(fā)激活NK細(xì)胞受體表達，影響機體的免疫監(jiān)測，促進腫瘤的形成與進一步發(fā)展。因此，NK細(xì)胞被認(rèn)為是防御轉(zhuǎn)移的第一道防線。Pais等[5]對結(jié)直腸癌患者在化療期間聯(lián)合使用針灸療法，結(jié)果表明患者的焦慮及抑郁狀態(tài)均有明顯改善，同時NK細(xì)胞的活性顯著增強且數(shù)量明顯提升。雖然其作用機制仍不明確，但可知NK細(xì)胞釋放的干擾素(IFN-γ)能使抗腫瘤免疫功能顯著增加。有研究者針刺腫瘤小鼠模型的百會、腎俞、足三里等穴位，結(jié)果顯示NK細(xì)胞數(shù)量明顯增加，且小鼠血清和脾臟中IFN-γ、TNF-α及IL-6的含量也在針刺治療后顯著增加[6]。

1.2 針灸影響適應(yīng)性免疫

適應(yīng)性免疫主要通過T細(xì)胞與B細(xì)胞特異性識別并清除病毒。目前針灸改善結(jié)直腸癌的研究重點集中在：①T細(xì)胞：感染病毒后機體可產(chǎn)生特異性CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞；②B細(xì)胞：參與細(xì)胞免疫與體液免疫。

針灸能促進抗結(jié)直腸癌腫瘤因子，其對T細(xì)胞的調(diào)節(jié)是免疫應(yīng)答的重要機制之一。輔助性CD4+T細(xì)胞在免疫過程中起重要調(diào)節(jié)作用，有Th1細(xì)胞和Th2細(xì)胞兩種亞群。Th1主要分泌IL-2、TNF-β和IFN-γ，主要介導(dǎo)炎性反應(yīng)和免疫殺傷作用。而Th2主要分泌IL-4、IL-6、IL-10，可通過刺激B淋巴細(xì)胞，促進IgE、IgG等抗體產(chǎn)生，主要介導(dǎo)體液免疫。因此，調(diào)節(jié)Th1/Th2的平衡狀態(tài)可能成為針灸改善結(jié)直腸癌免疫抑制狀態(tài)的重要機制。一項臨床試驗結(jié)果表明電針可顯著提升結(jié)直腸癌術(shù)后患者CD4+T細(xì)胞的含量，從而改善患者免疫抑制狀態(tài)、減少IL-6分泌，同時顯著提升血清中MTL的含量和加速胃腸道的動能恢復(fù)[7]。另有研究者提出不同艾灸方法改善化療藥物所致的免疫抑制狀態(tài)效果也存在明顯差異。對環(huán)磷酰胺所致免疫抑制兔進行針灸治療，對廣泛存在于活化T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞表面的程序性死亡因子(PD-1)及其配體PD-L1，隔藥餅灸對增加IgG含量的效果更優(yōu)[8]。作為參與細(xì)胞免疫的重要組成部分，B淋巴細(xì)胞在抑制腫瘤生長方面也具有重要作用。針灸對B淋巴細(xì)胞的調(diào)節(jié)主要體現(xiàn)在：①對其數(shù)量的調(diào)節(jié)；②作為體液免疫的主要效應(yīng)細(xì)胞，針灸可促進其分泌免疫球蛋白。龔君君等[9]設(shè)計的一項臨床試驗，對消化道惡性腫瘤患者化療期間西藥輔助溫針灸治療，結(jié)果顯示研究組患者的免疫球蛋白水平、TNF-α及IL-2水平明顯高于對照組，溫針灸可有效緩解消化道惡性腫瘤化療期的免疫抑制狀態(tài)。

2 針灸對結(jié)直腸癌胃腸道功能的調(diào)節(jié)

針灸作為重要的代替或補充治療方案，針灸療法在胃腸道疾病有非常顯著的臨床優(yōu)勢但機制比較復(fù)雜，近年來針灸調(diào)節(jié)結(jié)直腸癌患者胃腸道功能的相關(guān)機制研究總體可概括為：對胃腸道益生菌群的調(diào)節(jié)；對胃腸動力相關(guān)的神經(jīng)調(diào)節(jié)及對胃腸功能相關(guān)激素的調(diào)節(jié)。

2.1 針灸對結(jié)直腸癌患者腸道菌群的影響

人類腸道微生物主要由5種菌門組成，包括厚壁菌門(firmicutes)、擬桿菌門(bacteroidetes)、放線桿菌門(actinobacteria)、變形桿菌門(proteobacteria)和梭桿菌門(fusobacteria)。其中有3種細(xì)菌與CRC的發(fā)生相關(guān)，分別是：具核梭桿菌、腸毒性脆弱擬桿菌和pks陽性大腸桿菌。腸道微生物區(qū)系可能通過3條主要途徑造成宿主癌癥風(fēng)險：①改變宿主細(xì)胞的增殖或翻轉(zhuǎn)；②影響免疫功能；③代謝攝入的和宿主衍生的產(chǎn)物。針灸對結(jié)直腸癌患者腸道菌群的調(diào)節(jié)主要通過直接改善腸道菌群的含量，如提升雙歧桿菌和乳酸菌等有益益生菌的數(shù)量、減少腸球菌和大腸桿菌等腸道有害益生菌的數(shù)量；或通過調(diào)節(jié)“腸腦軸”通路中細(xì)胞因子的表達以調(diào)節(jié)菌群的數(shù)量。大量實驗結(jié)果顯示針灸可通過調(diào)節(jié)菌群的數(shù)目變化以維持機體腸道菌群的穩(wěn)態(tài)和多樣性。有臨床研究表明[10]，溫針灸可有效改善結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者的腸道菌群以及免疫功能，例如治療后針灸組患者雙歧桿菌、乳桿菌水平均高于對照組，同時大腸桿菌、腸球菌水平均低于對照組。趙珈宇等[11]為探討針刺治療應(yīng)激性胃潰瘍(SGU)可能的作用機制，觀察針刺關(guān)元、下巨虛對SGU模型大鼠腦和腸組織及腸道菌群內(nèi)Toll樣受體4(TLR4)水平的影響，結(jié)果顯示針刺組大鼠腸組織內(nèi)的TLR4數(shù)量明顯降低。其機制可能與增加腸道菌群多樣性，促使紊亂的腸道菌群趨于正常，以及降低腦和腸組織內(nèi)TLR4的數(shù)目有關(guān)。

2.2 針灸對結(jié)直腸癌患者胃腸道動力的調(diào)節(jié)

目前針灸對結(jié)直腸癌患者胃腸動力調(diào)節(jié)的機制研究聚焦于針灸對胃腸道動力學(xué)相關(guān)的細(xì)胞因子及蛋白的調(diào)節(jié)作用。有學(xué)者[12]提出，針灸可通過調(diào)節(jié)ICCs和CO及其合成酶的表達水平，改善患者術(shù)后胃腸道功能障礙。其作用機制包括：①加速與胃腸道功能障礙密切相關(guān)的ICCs細(xì)胞的修復(fù)進程；②增加作為胃腸平滑肌細(xì)胞、ICCs及腸神經(jīng)間的信號傳遞中介CO的含量；③調(diào)節(jié)在CO生成途徑中不可或缺的HO-2和HO-1的活性。一項臨床試驗結(jié)果[13]表明，對結(jié)直腸癌腹腔手術(shù)后患者電針處理足三里、上巨虛、太沖、合谷穴可明顯改善其胃腸道動力及維持胃腸道菌群的平衡。楊大業(yè)等[14]通過動物實驗驗證了對腹瀉型腸易激綜合征模型大鼠電針足三里穴，可通過下調(diào)Vimentin蛋白的表達改善大鼠的胃腸動力，且對平滑肌細(xì)胞的收縮力也有一定的調(diào)節(jié)作用。Guo等[15]的一項電針或針灸對消化不良的系統(tǒng)性回顧研究表明，針灸可顯著改善胃肌活動，包括胃肌電活動的頻率和胃排空的速率。因此，在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期施以針灸可顯著改善患者胃腸道不良反應(yīng)，加速患者的術(shù)后恢復(fù)。

2.3 針灸通過神經(jīng)系統(tǒng)對結(jié)直腸癌的胃腸道的調(diào)節(jié)

針灸對胃腸運動的療效確切?，F(xiàn)有研究認(rèn)為針灸主要是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)通路來改善胃腸道動力。胃腸道相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)可通過三個層次：自主神經(jīng)系統(tǒng)(autonomic nervous system，ANS)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)、腸神經(jīng)系統(tǒng)(enteric nervous system，ENS)與胃腸道形成腦-腸軸內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)。一般認(rèn)為大腦的各級中樞及脊髓接收信號分子后，通過整合由腦-腸軸系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)通路作用于胃腸道平滑肌細(xì)胞或傳遞至胃腸道內(nèi)的神經(jīng)叢來改善胃腸道功能[16]。5-HT廣泛存在于CNS與胃腸道中，被認(rèn)為是調(diào)節(jié)胃腸道功能的主要神經(jīng)遞質(zhì)。電針I(yè)BS-D模型大鼠的足三里、內(nèi)關(guān)、太沖穴位可通過增加5-HT的含量加速收縮腸道平滑肌，同時大鼠血清中促炎因子IL-1β含量的升高、抑炎因子IL-10含量的降低不僅可反映針灸可有效改善腸道炎癥，還可反映對腸道功能的恢復(fù)作用[17]。

電針可通過增強相關(guān)穴位迷走神經(jīng)的放電頻率以調(diào)節(jié)幽門括約肌以加速大鼠的胃排空速率。研究[18]表明，電針大鼠足三里穴區(qū)能促進迷走神經(jīng)胃支放電頻率升高。此外電針對小腸運動抑制模型大鼠的小腸平滑肌肌電有調(diào)節(jié)作用，且對于不同經(jīng)絡(luò)及穴位的治療效果存在相對特異性[19]。

降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene-related peptide，CGRP)是一種廣泛分布在中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)肽。大量研究表明CGRP在多種胃腸道疾病的病理過程中具有重要作用，其也是結(jié)直腸癌的重要干預(yù)靶點[20]。黃瑞等[21]在采用DSS法設(shè)計UC小鼠模型的同時艾灸足三里穴位，結(jié)果顯示經(jīng)艾灸干預(yù)的小鼠結(jié)腸遠(yuǎn)端黏膜層CGRP陽性神經(jīng)纖維的表達顯著減少，同時小鼠結(jié)腸全段黏膜損傷長度的百分比顯著降低。由此可知艾灸可明顯減緩結(jié)腸黏膜神經(jīng)纖維的CGRP異常表達。

2.4 針灸對結(jié)直腸癌患者胃腸激素的調(diào)節(jié)

胃腸激素是由胃腸壁的神經(jīng)末梢、胃腸道黏膜層的內(nèi)分泌細(xì)胞及胰腺內(nèi)的旁分泌細(xì)胞所釋放的一組小分子高效能生物活性物質(zhì)。目前針灸對結(jié)直腸癌胃腸激素的相關(guān)性研究多見于血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)、胃動素(motilin，MOT)、胃泌素(gastrin，GAS)、P物質(zhì)(substance P，SP)、膽囊收縮素(cholecystokinin，CCK)、生長抑素(somatostatin，SS)，它們均對胃腸道的功能恢復(fù)具有重要作用[22]。Hou等[23]對腸癌老年患者術(shù)后1、3、4d施以電針刺激足三里，上巨虛穴位，可顯著增加患者MOT、GAS的含量。雖該實驗未能明確針灸調(diào)節(jié)胃腸激素的機制，但提出了針灸通過神經(jīng)調(diào)節(jié)胃腸激素活性的觀點。吳靜等[24]的一項臨床試驗結(jié)果表明，對胃癌患者術(shù)后常規(guī)處理的基礎(chǔ)上進行溫針灸結(jié)合穴位按摩的治療方式，7d后患者血清中GAS、MOT、VIP，全血白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞計數(shù)(NEU)均呈上升趨勢，加速了胃腸道的功能恢復(fù)。李博萍等[25]對結(jié)直腸癌術(shù)后患者施用針灸聯(lián)合辨證配伍香砂六君子湯或黃土湯治療，結(jié)果顯示針?biāo)幝?lián)合組患者的血清中MOT及SS水平顯著升高。消化性不良是結(jié)直腸癌最常見的并發(fā)癥，一項動物實驗表明針灸可雙向調(diào)節(jié)消化不良大鼠模型的胃腸道活力，針灸可顯著抑制VIP與SS的逆轉(zhuǎn)錄而減少其在胃腸道中的含量，GAS與MOT的水平也得到雙向調(diào)控[26]。

3 總結(jié)與展望

目前，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已成為嚴(yán)重影響人類健康事業(yè)發(fā)展的疾病。隨著“中醫(yī)精準(zhǔn)治療”在腫瘤治療中的發(fā)展，針灸作為中醫(yī)的重要組成部分已成為胃腸道疾病重要的補充治療方案。當(dāng)前研究對針灸干預(yù)免疫系統(tǒng)、改善胃腸道功能的作用已有一定的認(rèn)識，在此基礎(chǔ)上對針灸在結(jié)直腸癌中的機制探索也在逐漸深入和發(fā)展。針灸改善結(jié)直腸癌患者免疫抑制狀態(tài)的機制研究目前主要集中在基因組學(xué)基礎(chǔ)上觀察針灸對炎性因子的調(diào)節(jié)，可通過影響固有性免疫和適應(yīng)性免疫明顯改善相關(guān)的細(xì)胞因子的增殖，從而實現(xiàn)對機體免疫的調(diào)節(jié)作用。對針灸改善胃腸道功能的作用機制研究主要集中在對腸道菌群穩(wěn)態(tài)，胃腸動力相關(guān)的神經(jīng)通路以及腸道相關(guān)激素的調(diào)節(jié)，針灸神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)作用是目前機制研究的重點，其中腦-腸軸系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)為主流機制。

為提高針灸療法的認(rèn)可度，進一步應(yīng)用于直腸癌的輔助治療全程中，需要對針灸作用于機體的內(nèi)在機制進行深入的研究與探討，來彌補現(xiàn)階段理論研究存在的不足。今后的研究工作主要為以下幾點：①針灸療法具有多靶點多機制雙向調(diào)節(jié)的復(fù)雜性，可擴大針灸在改善結(jié)直腸癌的研究范圍，可探索中藥與針灸交互對結(jié)直腸癌的作用機制，豐富針灸與多種藥物結(jié)合的理論依據(jù)，更好地實現(xiàn)從現(xiàn)象描述向機制挖掘的轉(zhuǎn)換。②提高實驗的嚴(yán)謹(jǐn)性，對于動物的相關(guān)穴位定位及實驗設(shè)計和動物造模方法需要進一步改進。不僅要明確觀察指標(biāo)，相關(guān)檢測方法及精確度也還需進一步提高。③精準(zhǔn)取穴，由于目前針灸選穴無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多依靠經(jīng)驗穴位進行觀察且作用效果一直存在爭議，為使選穴更加精準(zhǔn)，可通過專家經(jīng)驗或利用現(xiàn)代電子信息技術(shù)，如薈萃分析或文獻管理平臺篩選出頻率較高的一些穴位進行研究。