張明 段超 韓曉銳

1 本溪市中心醫(yī)院骨科一病房 （遼寧 本溪 117000）

2 本溪市中心醫(yī)院心胸外科 （遼寧 本溪 117000）

3 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 （遼寧 沈陽(yáng) 110001）

內(nèi)容提要：目的：對(duì)比肩關(guān)節(jié)鏡下單排間斷縫合與雙排縫合治療肩袖損傷的臨床效果。方法：將2018年6月～2020年6月本院收治的36例肩袖損傷患者按照雙盲選法分成參照組（予以關(guān)節(jié)鏡下單排間斷縫合治療）、實(shí)驗(yàn)組（予以關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合治療），各18例。比較兩組患者術(shù)后1年臨床功能恢復(fù)情況、再撕裂率及治療滿意度等。結(jié)果：兩組患者術(shù)前ASES、UCLA、Constant、VAS評(píng)分相較，P>0.05，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者術(shù)后ASES、UCLA、Constant評(píng)分均比術(shù)前高，且實(shí)驗(yàn)組比參照組高；兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分均比術(shù)前低，且實(shí)驗(yàn)組比參照組低，P<0.05，比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。相比參照組，實(shí)驗(yàn)組再撕裂率更低，P<0.05，比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。相比參照組，實(shí)驗(yàn)組治療總滿意度更高，P<0.05，比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：相比關(guān)節(jié)鏡下單排間斷縫合治療，予以肩袖損傷患者關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合效果更佳。

肩袖損傷為臨床常見退行性肩關(guān)節(jié)疾病。有數(shù)據(jù)顯示，約有5%～40%正常人群存在肩袖損傷情況，且年齡越高患者占比越高[1]。肩袖損傷可導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肩部疼痛，進(jìn)而對(duì)患者日常生活造成影響[2]。目前，臨床可通過(guò)保守治療或手術(shù)予以治療，其中最常見術(shù)式為肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)，該術(shù)式包括單排與雙排縫合兩種[3]。有研究認(rèn)為，相比單排縫合，雙排縫合術(shù)后再撕裂更低，但具體功能療效臨床尚無(wú)統(tǒng)一定論?；诖?，本文筆者以本院2018年6月～2020年6月收治的36例肩袖損傷患者為例，經(jīng)分組予以單排間斷縫合與雙排縫合治療，對(duì)比兩種療法的治療效果，現(xiàn)對(duì)研究結(jié)果做如下分析。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

將2018年6月～2020年6月本院收治的36例肩袖損傷患者按照雙盲選法分成參照組、實(shí)驗(yàn)組，各18例。所有患者確診為肩袖損傷，肩關(guān)節(jié)疼痛已持續(xù)超過(guò)6個(gè)月，經(jīng)保守治療無(wú)效，符合肩袖損傷手術(shù)指征，均知情同意本研究，且已簽署知情同意書，并已排除腦血管疾病、凝血功能障礙、嚴(yán)重心臟疾病、嚴(yán)重肝腎功能異常、肩胛下肌全層撕裂、肩袖再次撕裂、神經(jīng)功能受損、肌腱嚴(yán)重退縮患者。其中，實(shí)驗(yàn)組男9例，女9例，年齡30～75歲，平均（41.47±12.71）歲；病程5～34個(gè)月，平均（15.44±10.76）個(gè)月；受損部位：8例左肩受損，10例右肩受損；受損程度：11例中型撕裂損傷，7例重型撕裂損傷。參照組男8例，女10例，年齡29～74歲，平均（41.52±12.73）歲；病程5～35個(gè)月，平均（15.48±10.80）個(gè)月；受損部位：7例左肩受損，11例右肩受損；受損程度：11例中型撕裂損傷，7例重型撕裂損傷。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算后，兩組數(shù)據(jù)顯示，P>0.05，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可予以對(duì)比。

1.2 方法

術(shù)前，予以兩組患者常規(guī)準(zhǔn)備，血常規(guī)、血生化指標(biāo)，行病毒學(xué)檢查、影像學(xué)檢查及三角巾懸吊制動(dòng)等。手術(shù)時(shí)，予以兩組患者全麻，并使患者呈側(cè)臥位狀，將患肢外展30°懸吊，經(jīng)后、前側(cè)入路探查盂肱關(guān)節(jié)，掌握患者肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、關(guān)節(jié)軟骨、肩胛下肌、肩袖關(guān)節(jié)內(nèi)止點(diǎn)受損情況；再經(jīng)前、前上外、外及后側(cè)入路肩峰，評(píng)估肩峰下滑囊清理情況及減壓情況、肩袖受損情況等。在行縫合前，將受損肩袖、骨面以刨削器、高速磨鉆進(jìn)行新鮮化處理。參照組予以關(guān)節(jié)鏡下單排間斷縫合治療，即：自關(guān)節(jié)側(cè)將錨釘兩條線的一段穿過(guò)肌腱進(jìn)入肩峰下后，與另一端打結(jié)、固定，縫合時(shí)確?？p線距離撕裂邊緣1cm左右，穿肌腱點(diǎn)間距在1cm左右。實(shí)驗(yàn)組予以關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合治療，即：首先將兩顆帶線錨釘植入軟骨緣，再將縫線經(jīng)縫合鉤或過(guò)線器由肌腱穿過(guò)，期間盡可能保持縫線間距相同。在內(nèi)排錨釘打結(jié)前，于肱骨大結(jié)節(jié)部位植入兩顆錨釘，于撕裂肌腱外緣將縫線一段穿過(guò)，再打結(jié)外派釘縫線，再經(jīng)水平褥式打結(jié)內(nèi)排釘縫線即可。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1年隨訪，比較兩組患者臨床功能恢復(fù)情況、再撕裂率及治療滿意度等?；颊吲R床功能恢復(fù)情況經(jīng)肩關(guān)節(jié)功能、肩關(guān)節(jié)疼痛程度等進(jìn)行評(píng)估，其中肩關(guān)節(jié)功能經(jīng)美國(guó)肩與肘協(xié)會(huì)評(píng)分（ASES）、美國(guó)加州大學(xué)假關(guān)節(jié)評(píng)分（UCLA）量表、康斯坦特肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Constant）評(píng)分評(píng)定，ASES內(nèi)含患者自我評(píng)估疼痛、肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與生活功能、假關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力等項(xiàng)，分值0～100分，分值越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好；UCLA量表內(nèi)含患者肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)功能、前屈曲活動(dòng)范圍、前屈曲力量與患者滿意度等，分值0～35分，分值越高表明患者肩關(guān)節(jié)功能越佳；Constant分值0～100分，分值越高表明患者肩關(guān)節(jié)功能越好。肩關(guān)節(jié)疼痛程度經(jīng)視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定，VAS分值0～10分，分值越高表明患者肩關(guān)節(jié)疼痛越重。治療滿意度經(jīng)本院自制調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)一統(tǒng)計(jì)，問(wèn)卷總分100分，共分滿意（超85分）、尚可（60～85分）、不滿意（低于60分）三級(jí)，治療滿意度為滿意率與尚可率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料表示為[n(%)]，計(jì)量資料表示為±s；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組術(shù)后功能恢復(fù)情況

術(shù)前，參照組ASES、UCLA、Constant、VAS評(píng)分分別為（36.07±3.35）分、（7.66±2.37）分、（63.84±3.19）分、（6.65±2.39）分；實(shí)驗(yàn)組對(duì)應(yīng)項(xiàng)評(píng)分分別為（35.96±3.28）分、（7.63±2.41）分、（64.02±3.26）分、（6.61±1.79）分。術(shù)后，參照組ASES、UCLA、Constant、VAS評(píng)分分別為（81.15±5.07）分、（30.26±3.37）分、（81.24±4.82）分、（1.65±1.54）分；實(shí)驗(yàn)組對(duì)應(yīng)項(xiàng)評(píng)分分別為（87.61±5.69）分、（34.72±3.94）分、（86.69±5.83）分、（1.42±1.24）分。兩組患者術(shù)前ASES、UCLA、Constant、VAS評(píng)分比較，P>0.05，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者術(shù)后ASES、UCLA、Constant評(píng)分均比術(shù)前高，且實(shí)驗(yàn)組比參照組高；兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分均比術(shù)前低，且實(shí)驗(yàn)組比參照組低，P<0.05，比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 對(duì)比兩組術(shù)后再撕裂情況

實(shí)驗(yàn)組、參照組各有1例（5.56%）、6例（33.33%）患者出現(xiàn)再撕裂情況。相比參照組，實(shí)驗(yàn)組再撕裂率更低，P<0.05，比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 對(duì)比兩組治療滿意度

實(shí)驗(yàn)組滿意、尚可、一般例數(shù)分別為12例、3例、3例，總滿意度為83.33%；參照組滿意、尚可、一般例數(shù)分別為4例、3例、11例，總滿意度為38.89%。相比參照組，實(shí)驗(yàn)組治療總滿意度更高，P<0.05，比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.討論

肩袖即岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌等肌肉組成的自前、后、上方包繞肱骨從而穩(wěn)定、活動(dòng)肩關(guān)節(jié)的部位。肩袖損傷為臨床外科常見疾病，為肩峰下長(zhǎng)期撞擊所致慢性損傷。近年來(lái)，老年肩袖損傷患者發(fā)病率越來(lái)越高，有統(tǒng)計(jì)顯示，自50歲至80歲，肩袖撕裂率自13%升至51%，分析原因?yàn)?，肩峰下、周圍軟組織間隙小，隨年齡增大患者肩關(guān)節(jié)退變加重可導(dǎo)致肩峰下間隙更小，進(jìn)而使肩袖損傷加重。肩袖損傷是引發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛、功能受限的主因，可對(duì)患者正常生活造成嚴(yán)重影響，且因僅有10%肩袖損傷患者可自然愈合，10%可好轉(zhuǎn)使損傷范圍縮小，還有大部分患者可持續(xù)惡化，甚至轉(zhuǎn)至全層肩袖撕裂，而全層肩袖損傷無(wú)法自我愈合，需予以適宜治療。臨床目前可通過(guò)非手術(shù)、手術(shù)治療肩袖損傷患者[4]，即修復(fù)肩袖，目的在于最大程度減少間隙，確保循環(huán)載荷下力學(xué)穩(wěn)定性，使肩袖、骨界面生物學(xué)狀態(tài)得以優(yōu)化至肩袖生物愈合。其中，非手術(shù)治療包括藥物、局部封閉、物理療法及康復(fù)訓(xùn)練等，但并無(wú)法予以根治[5]。相比非手術(shù)治療，手術(shù)治療效果更佳，可有效改善患者肩關(guān)節(jié)疼痛及功能受限情況[6]。手術(shù)治療包括直視下開放手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡輔助小切口手術(shù)及全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)幾種。以往臨床多行直視下開放手術(shù)治療，但其術(shù)中出血量較大，且術(shù)區(qū)美觀度不足，需剝離較多軟組織，易增加患者術(shù)后疼痛，且對(duì)患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉造成影響，進(jìn)而影響患者整體預(yù)后。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)水平的提高以及器械研究的深入，患者已不滿足于開放手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)越來(lái)越為臨床廣泛應(yīng)用。在采取關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)時(shí)，臨床可結(jié)合患者肩袖損傷部位、程度以及時(shí)間跨度以及患者功能需求等選取適宜治療方案。近幾年，隨著臨床廣泛應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)技術(shù)因其修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)口小、易恢復(fù)、預(yù)后效果好等優(yōu)勢(shì)已成為臨床首選手術(shù)治療方式。

關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)包括單排縫合及雙排縫合兩種[7]。其中，單排縫合即經(jīng)線性方式行錨釘放置，可有效修復(fù)肩袖損傷，但隨著臨床對(duì)肩袖損傷的深入研究，有研究認(rèn)為單排縫合技術(shù)在修復(fù)程度、固定強(qiáng)度上尚有不足；而雙排縫合技術(shù)即于解剖頸關(guān)節(jié)軟骨邊緣部位放置一排內(nèi)側(cè)縫合錨，再沿著大結(jié)節(jié)肩袖足印外側(cè)面放置第二排錨釘，其可使腱-骨面積增大，確保生物力學(xué)穩(wěn)定性，從而增強(qiáng)固定強(qiáng)度、增大足印區(qū)面積，更利于損傷部位愈合，提高肌腱愈合率；當(dāng)然，也有研究認(rèn)為雙排縫合技術(shù)內(nèi)植物更多、手術(shù)難度更大、時(shí)間更長(zhǎng)、花費(fèi)更高，在患者接受度上存在一定難度。

本文研究中予以參照組患者單排間斷縫合，予以實(shí)驗(yàn)組患者雙排縫合治療，研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前ASES、UCLA、Constant、VAS評(píng)分相較，P>0.05，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者術(shù)后ASES、UCLA、Constant評(píng)分均比術(shù)前高，且實(shí)驗(yàn)組比參照組高；兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分均比術(shù)前低，且實(shí)驗(yàn)組比參照組低，P<0.05，比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。相比參照組，實(shí)驗(yàn)組再撕裂率更低，治療總滿意度更高，P<0.05，比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此可見，雙排縫合修補(bǔ)術(shù)治療效果要好于單排間斷縫合治療，更利于患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及疼痛緩解。這是因?yàn)?，單排縫合需行大量線結(jié)，而這些線結(jié)經(jīng)長(zhǎng)期摩擦易引發(fā)肩峰下表面骨溶解，不利于患者患肩長(zhǎng)期活動(dòng)。此外，單排縫合足印區(qū)覆蓋不足，且腱-骨面積小，經(jīng)肩袖、骨面點(diǎn)對(duì)點(diǎn)接觸進(jìn)行固定，以此促使肌肉間瘢痕愈合，但其應(yīng)力無(wú)法集中，固定強(qiáng)度不高，較易增加患者再撕裂率，甚至使患者術(shù)后因鍛煉不當(dāng)引發(fā)錨釘松動(dòng)等，進(jìn)而增加患者痛苦；而瘢痕愈合還可使患者術(shù)后鍛煉疼痛增加，甚至使患者因疼痛過(guò)于劇烈而無(wú)法鍛煉進(jìn)而對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成影響，甚至引發(fā)肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。而相比單排縫合，雙排縫合具有以下優(yōu)勢(shì)：該術(shù)式可有效探查障礙盂肱關(guān)節(jié)，并予以對(duì)癥治療；該術(shù)式可將肩袖損傷部位充分暴露于術(shù)野下，更利于損傷部位得到有效治療；該術(shù)式不會(huì)損傷三角??；該術(shù)式可于關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)肩袖軟組織松解獲取無(wú)張力固定，可促進(jìn)肩袖愈合，且創(chuàng)口小，再加上不易引發(fā)術(shù)后肩關(guān)節(jié)粘連，更利于患者術(shù)后恢復(fù)及美觀度[8]。同時(shí)，雙排縫合的內(nèi)排錨釘處于愈合區(qū)軟骨邊緣，外排錨釘處于愈合區(qū)皮質(zhì)骨區(qū)，可有效降低拔釘可能，實(shí)現(xiàn)足印區(qū)完全覆蓋，進(jìn)而使肌腱、足印區(qū)接觸面積增加，并確保肌腱-骨愈合部位施壓均勻，進(jìn)而確保肩袖愈合機(jī)械穩(wěn)定性與牢固度，導(dǎo)致錨釘無(wú)法脫出，從而利于手術(shù)徹底清創(chuàng)大結(jié)節(jié)，避免或減少修復(fù)失敗情況，并降低患者術(shù)后再撕裂率，還可減輕患者疼痛，確保患者術(shù)后遵醫(yī)囑功能鍛煉，進(jìn)而避免患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生可能[9,10]。

綜上所述，相比關(guān)節(jié)鏡下單排間斷縫合治療，予以肩袖損傷患者關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合效果更佳，可有效改善患者肩關(guān)節(jié)功能，減少再撕裂率，減緩患者病痛。