廖思思 陳寧

1 承氣湯類方源流

東漢時(shí)期傷寒盛行,仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上結(jié)合自身實(shí)踐,創(chuàng)制出承氣湯,初步形成其類方系列,其中大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯為后世醫(yī)家公認(rèn)的承氣湯祖方。唐宋時(shí)期,官府組織修訂藥典、方劑集典,其中以《備急千金要方·卷十三》的溫脾湯及《太平惠民和劑局方》的涼膈散為承氣湯類方的代表。金元時(shí)期戰(zhàn)事頻發(fā),百姓生活不安定,內(nèi)生雜病增多,醫(yī)家用藥時(shí)多考慮顧護(hù)正氣,此時(shí)期以劉完素《黃帝素問(wèn)宣明論方》的三一承氣湯和張子和《儒門事親》的調(diào)中湯、玉燭散為代表。明清時(shí)期瘟疫橫行,疫毒極易入里化熱,傷津化燥,出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的復(fù)雜情況,故醫(yī)家在運(yùn)用承氣湯攻邪的同時(shí)多配合補(bǔ)益藥物,如黃龍湯、承氣養(yǎng)營(yíng)湯、百勞丸、轉(zhuǎn)舌膏等,以及多為后世所熟知的俞氏承氣湯和吳氏承氣湯。

承氣湯類方已形成一個(gè)龐大的家族,以仲景三承氣湯為祖方,其歸類依據(jù)或以方中組成藥物相似,或以制方理法與其一致,故被視為類方。其具體應(yīng)包括的方劑目前尚無(wú)統(tǒng)一的公認(rèn),吳咸中[1]試圖將承氣湯類方分為三大類:歷代公認(rèn)的三承氣湯和三一承氣湯為祖方;從《傷寒論》《金匱要略》的祖方衍化出來(lái)的承氣湯類方稱之為一級(jí)衍化方;以及溫病下法中以吳鞠通為代表的八承氣湯。

2 承氣湯類方的拓展基礎(chǔ)與結(jié)構(gòu)

2.1 三承氣湯祖方的特點(diǎn)及適應(yīng)癥

大承氣湯方中大黃、芒硝合用,攻積瀉熱之力頗峻,積滯內(nèi)阻恐難速下,又重用厚樸行氣導(dǎo)滯,并加枳實(shí)下氣泄?jié)M;小承氣湯不用芒硝,減量厚樸、枳實(shí)行氣之力,其功輕下;調(diào)胃承氣湯去厚樸、枳實(shí),加炙甘草,取其緩下熱結(jié)、調(diào)胃和中,下不傷正。三承氣湯在瀉下與行氣兩方面的不同側(cè)重是其應(yīng)用核心,成為后世醫(yī)家根據(jù)不同病情的具體情況加減變化的基礎(chǔ),通過(guò)調(diào)整與其他藥物的配伍,達(dá)到不同的治療作用,拓寬其適用范圍。

三承氣湯的條文多冠以“陽(yáng)明病”,或言他經(jīng)傳變至陽(yáng)明,使用藥物力量強(qiáng),可知其主治中下焦之里實(shí)證。而疾病在發(fā)展過(guò)程中可有病位的傳移和病性的變化,根據(jù)上、中、下部位三焦的傳變與虛實(shí)的變化,調(diào)整三承氣湯藥物加減的配伍,亦可靈活應(yīng)用于其他疾病的治療中。

2.2 承氣湯類方衍化的基礎(chǔ)

病機(jī)上,“邪氣盛則實(shí),精氣奪則虛”,虛和實(shí)是相比較而言一對(duì)病機(jī)概念,治法各異。虛者宜補(bǔ),實(shí)者瀉,此易知也,而實(shí)中復(fù)有虛,虛中復(fù)有實(shí),在疾病過(guò)程中,正邪在動(dòng)態(tài)地斗爭(zhēng)而引發(fā)雙發(fā)力量的消長(zhǎng)盛衰,故可形成正虛邪實(shí)的虛實(shí)錯(cuò)雜病變,這為方藥在扶正思想的逐步形成中提供了病理依據(jù)。傳變上,“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”,三焦部位雖被劃分為上、中、下并有其各自的生理特點(diǎn),但三焦相互聯(lián)系、互相影響又構(gòu)成了其通行諸氣、運(yùn)行津液的總體生理機(jī)能,故當(dāng)疾病長(zhǎng)期發(fā)生在某焦時(shí),其總體機(jī)能受損,可引起他焦的病變,正如《難經(jīng)》所言“上損及下,下?lián)p及上”,這為承氣湯適用范圍的拓寬提供了理論依據(jù)?？傮w而言,由于疾病的發(fā)生發(fā)展是動(dòng)態(tài)演變的過(guò)程,正邪力量在較衡中隨之發(fā)生消長(zhǎng)變化,故疾病的病性和病位不是一成不變的,只要病機(jī)吻合,即可從不同角度來(lái)應(yīng)用湯方解決問(wèn)題。

2.3 承氣湯類方的結(jié)構(gòu)

三承氣湯出自仲景之手,攻實(shí)邪力量較猛,原治陽(yáng)明腑實(shí)、熱結(jié)旁流等里實(shí)熱證。唐孫思邈在調(diào)胃承氣湯的基礎(chǔ)上加溫陽(yáng)益氣之品用以“治腹痛,臍下膠結(jié)。繞臍不止”[2]。宋《太平惠民和劑局方》也在調(diào)胃承氣湯的基礎(chǔ)上加清熱之藥以治中上焦的臟腑積熱[3]。以上記載其方劑結(jié)構(gòu)已發(fā)生改變,但仍秉承了承氣湯方瀉熱攻下的制方理法,此二方又通過(guò)組合不同的藥物,從不同角度打破仲景原方的固定配伍使其改變了主治功能與部位,為后世醫(yī)家拓展應(yīng)用此類方提供了啟示。金元以后承氣湯類方的方劑結(jié)構(gòu)更是多變。劉完素與張子和雖以攻邪著稱,但在使用大承氣湯時(shí)分別加入甘草—生姜、生姜—大棗以顧護(hù)胃氣,并改名為三一承氣湯、調(diào)中湯。明陶節(jié)庵之黃龍湯更是受前人的啟發(fā),集補(bǔ)益與護(hù)胃之品于大承氣湯中,用以治療實(shí)中夾虛證。吳鞠通《溫病條辨》:“其因陽(yáng)明病太熱,津液枯燥,水不足以行舟,而結(jié)糞不下者,非增液不可?！盵4]以增液承氣湯治療因?qū)嵵绿撝撝袏A實(shí)證。由此可看出,承氣湯類方的結(jié)構(gòu)主要為瀉下配伍補(bǔ)益及(或)護(hù)胃之品,以瀉下為核心,通過(guò)下法驅(qū)邪外出以達(dá)到條暢氣機(jī),使邪祛則正氣得復(fù)。

值得注意的是,從以上湯方的結(jié)構(gòu)演變過(guò)程中不難看出扶正思想的地位越來(lái)越受重視。三承氣湯祖方原本結(jié)構(gòu)配伍是瀉下與行氣,而后世不少醫(yī)家并不采用大、小承氣湯化裁,而是去掉易傷正氣的行氣之品,多采用緩下之功的調(diào)胃承氣湯加減,并根據(jù)氣血陰陽(yáng)之虛損程度,選用相應(yīng)的補(bǔ)益藥。即便是攻邪派的兩位醫(yī)家代表也恐此湯方傷正而加用護(hù)胃之藥,縱使是張仲景,也在其原書多次強(qiáng)調(diào)大便不硬者不可予大承氣湯,或“腹微滿,初頭硬,后必溏,不可攻之”。

綜上,承氣湯類方雖配伍多變,證治范圍、功效等側(cè)重點(diǎn)亦隨之不同,但其有固定結(jié)構(gòu),核心治法未變,即取其瀉下實(shí)邪以使胃腸之氣舒順和降,誠(chéng)如柯韻伯所言:“夫諸病皆因于氣,穢物之不去,由于氣之不順……又病去而元?dú)獠粋?此承氣之義也。”[5]

3 承氣湯類方扶正思想的應(yīng)用

3.1 承氣湯類方扶正思想的應(yīng)用基礎(chǔ)

唐孫思邈《備急千金要方》“五臟未虛,六腑未竭,血脈未亂,精神未散,服藥必活;若病已成,可得半愈;病勢(shì)已過(guò),命將難全”,又“正氣存內(nèi),邪不可干”。臟腑的氣血陰陽(yáng)即為人體的正氣,因而邪氣入侵機(jī)體亦以氣血陰陽(yáng)的損耗或阻滯為主要表現(xiàn)。由于氣血津同源,氣能行津血,陰陽(yáng)互根,不同的邪氣其致病特點(diǎn)對(duì)傷正亦有偏性,故在病變過(guò)程中常互相影響,病情日漸趨于復(fù)雜,而較少出現(xiàn)單一的虛證,所以在承氣湯中應(yīng)用扶正治則也常同時(shí)多方面補(bǔ)益,如溫陽(yáng)補(bǔ)氣、益氣養(yǎng)血、滋陰益氣等。而邪氣不僅傷正,還使氣血陰陽(yáng)阻滯不通,故在補(bǔ)益的同時(shí)需要運(yùn)用不同祛邪的治法以條暢氣血陰陽(yáng),正如《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬……必先五臟,疏其血?dú)?令其調(diào)達(dá),而致和平”,否則易形成正虛邪湊、阻滯不通、邪更傷正如此往復(fù)的惡性循環(huán)。

3.2 補(bǔ)益結(jié)合通下法的臨床應(yīng)用

根據(jù)氣血陰陽(yáng)與邪氣斗爭(zhēng)而形成的病理情況,臨床上常用溫陽(yáng)通下、益氣通下、滋陰通下等攻補(bǔ)兼施法。

3.2.1 溫陽(yáng)通下 溫陽(yáng)通下法的應(yīng)用最早出現(xiàn)于《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病篇》第15條:“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈緊弦,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯?！贝簏S附子湯藥僅3味,附子溫通散寒止痛,大黃通導(dǎo)蕩滌積滯,二者是溫下法的經(jīng)典配伍用藥,再佐以細(xì)辛辛溫宣通,三藥共湊溫里散寒、通便止痛之功,以用于寒積里實(shí)證。而孫思邈在張仲景的大黃附子湯的基礎(chǔ)上,創(chuàng)制了溫脾湯(《備急千金要方·卷十三》),更是將溫下法發(fā)揮得淋漓盡致。寒積便秘本在脾陽(yáng)不足,若不辨虛實(shí),純攻下則必更傷中陽(yáng),寒積也未必得去,單用溫補(bǔ)則難去積滯而使里寒無(wú)路可出,故在大黃、附子溫下的基礎(chǔ)上,又伍以干姜、人參、甘草以助陽(yáng)益氣,加芒硝助瀉下攻積,共湊扶正祛邪之用;又因此為陽(yáng)虛冷積,而不是里寒阻滯實(shí)證,故不用細(xì)辛溫通,而改用當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)腸又防傷正?？梢?溫脾湯以溫陽(yáng)益氣合瀉下導(dǎo)滯法使寒積去,脾陽(yáng)復(fù),因有扶正的加持,而使承氣湯不被束縛,能在臨床上被更廣泛地應(yīng)用。

3.2.2 益氣通下 益氣通下法的應(yīng)用以陶氏黃龍湯為代表。吳有性《瘟疫論》:“證本應(yīng)下,耽誤失治,或?yàn)榫徦幰蜓?火邪壅閉,耗氣搏血……補(bǔ)之則邪毒愈甚,攻之則幾微之氣不勝。攻之不可,補(bǔ)之不可,攻補(bǔ)不能,兩無(wú)生理,不得已勉用陶氏黃龍湯?！盵6]溫為陽(yáng)邪,傷氣灼血,每易致里熱而兼有氣血兩虛,故以大承氣湯急以瀉下熱結(jié)而防止再耗傷氣血,以當(dāng)歸、人參、甘草、生姜、大棗益氣養(yǎng)血,且又防大承氣湯藥力峻猛而傷正,以桔梗宣肺以降大腸之氣,誠(chéng)如《張氏醫(yī)通·卷十六》所言:“雖三承氣萃集一方,不得參、歸鼓舞胃氣,焉能興云致雨?！贝朔接盟幁h(huán)環(huán)相扣,攻補(bǔ)兼施,使復(fù)雜的虛實(shí)夾雜證不至無(wú)方藥可醫(yī)。

3.2.3 滋陰通下 前有黃龍湯瀉下熱結(jié)、益氣養(yǎng)血,后有新加黃龍湯滋陰益氣以通下,至清朝溫病學(xué)家的護(hù)陰思想更成熟。因溫病熱結(jié)較甚,須知正氣久耗,陰陽(yáng)俱憊,尤重陰液消亡,不得再用枳、樸傷氣耗液,故吳鞠通在陶節(jié)庵的基礎(chǔ)上,改用調(diào)胃承氣湯以緩下熱結(jié),用姜汁取代枳、樸以宣通胃氣,加玄參、麥冬、生地以保津液的同時(shí)又去血結(jié)之積聚,海參化堅(jiān)補(bǔ)液而通絡(luò),諸藥合用以泄熱通便、滋陰益氣。再有陰虛液枯,燥屎不行,需滋陰通下而使舟行津復(fù)。增液承氣湯是滋陰通下典劑,方中增液湯(玄參、生地、麥冬)滋陰,配合硝、黃泄熱攻下,以便舟行,其功在滋陰瀉下,如吳鞠通所言“妙在寓瀉寓補(bǔ),以補(bǔ)藥之體,作瀉藥之用,既可攻實(shí),又可防虛”“此一腑中氣血合治法也”。

綜上,通過(guò)瀉下藥與補(bǔ)益藥的結(jié)合,攻補(bǔ)兼施,扶正與祛邪相輔相成,順應(yīng)臟腑氣機(jī),恢復(fù)臟腑功能,既因勢(shì)利導(dǎo)宣通了氣血陰陽(yáng)的運(yùn)行,又使正氣恢復(fù)以達(dá)到補(bǔ)益的效果。

3.3 案例舉隅

患者,男,93歲,退伍軍人,2021年8月24日初診?；颊哂?021年8月22日靜脈輸液,次日出現(xiàn)左手背非凹陷性水腫,膚色暗紅,膚溫升高,自覺(jué)脹痛,血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯升高,診斷為急性網(wǎng)狀淋巴管炎,當(dāng)時(shí)予注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉靜滴抗感染治療,抗感染治療2天后癥狀未見改善?？淘\:神清,精神一般,面色少華,雙目少神,左上肢紅腫至肘部下,非凹陷性浮腫,膚色暗紅,膚溫升高,自覺(jué)脹痛,腹脹數(shù)日,大便3天未解,小便色黃量少,口干,納差,眠尚可,舌紅少苔,裂紋舌,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:丹毒(熱毒外侵、兼氣陰兩傷證)。處方:大黃6 g、枳實(shí)6 g、厚樸9 g、玄參20 g、黃芪20 g、金銀花9 g、野菊花9 g、蒲公英9 g、紫花地丁9 g、紫背天葵子9 g,共3劑,日一劑,水煎取汁,分早晚服。3劑后患者左上肢紅腫熱痛消退大半,排便每日2次,口干、腹脹減輕,后復(fù)診2次,隨癥加減,紅腫熱痛明顯緩解。

按 患者手背紅腫熱痛,腹脹、大便不解,2日內(nèi)紅腫便從手背長(zhǎng)至肘部下,病勢(shì)較猛,熱毒明顯,當(dāng)以急用攻邪之法,但患者已年過(guò)九旬,本臟腑功能減退,又邪氣已傷及氣陰,若投以清熱解毒之藥,又恐再傷正氣而邪毒內(nèi)陷,若祛邪力量不足,則易毒深邪勝,故當(dāng)以攻補(bǔ)兼施,但扶正與祛邪誰(shuí)主誰(shuí)輔亦是需要關(guān)注的問(wèn)題。考慮患者曾為軍人,平素體健,現(xiàn)雖高齡,邪氣傷正,若配合補(bǔ)益之法,亦可以攻邪為主。故以五味消毒飲清熱解毒,使邪氣從表里分消,小承氣湯行氣通便,邪氣亦可從下焦而走,玄參、黃芪量較大,扶正以鼓邪外出,并使祛邪不更傷正氣。全方祛邪藥量偏小,但從表、從里、從下三方分消邪氣,又配合補(bǔ)益氣陰,既防止攻邪太過(guò)又防止祛邪力量不足。先予3劑,中病即止,后再隨癥加減,療效顯著。

4 承氣湯類方衍化的啟示

配伍不同,功效、主治也相繼發(fā)生變化,承氣湯功效由原來(lái)的峻下熱結(jié),發(fā)展到清氣攻下、溫陽(yáng)攻下、補(bǔ)氣攻下、增液攻下等,主治由單純治療陽(yáng)明腑實(shí)證擴(kuò)大為邪實(shí)正虛之虛實(shí)夾雜證等。由實(shí)證到虛證,如此跨度,承氣湯亦能隨癥加減而應(yīng)用于各種疾病中,變的是藥味增減,不變的是基礎(chǔ)治法。由此可看出,承氣湯類方的核心思想是通過(guò)下法驅(qū)邪外出以達(dá)到條暢氣機(jī),使邪祛則正氣得復(fù)。

吳有性于《溫疫論》中提出“邪不祛則病不愈”“客邪貴乎早逐”,并認(rèn)為“承氣本為逐邪而設(shè),非專為結(jié)糞而設(shè)”“逐邪勿拘結(jié)糞”,又如孫思邈曰:“夫欲理病,先察其源,候其病機(jī)?！惫薀o(wú)論是實(shí)證、虛證或虛實(shí)夾雜證,只要病機(jī)吻合,可通過(guò)下法(或)結(jié)合其他治法達(dá)到逐邪外出而使氣順血和、陰陽(yáng)調(diào)平的效果,均可使用承氣湯類方。切不可以方為中心,而應(yīng)把握核心病機(jī),因證立法,隨證變方,遵守“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的辨證施治。

5 結(jié)語(yǔ)

陳修園云:“用藥制方,被氣機(jī)之不可變者,力難矯之……喘滿者死。何則?以其氣機(jī)已絕,更無(wú)可承之氣也。”[7]有氣而能承之,故“承氣”的前提是正氣未衰敗。東漢傷寒盛行,后經(jīng)唐宋盛世,百姓多為內(nèi)傷,故醫(yī)家多顧護(hù)后天之本,明清鼎盛時(shí)期,社會(huì)的快速發(fā)展造成生態(tài)失衡,瘟疫四起,溫病學(xué)派而應(yīng)運(yùn)而生。如今,人們的生活內(nèi)容更豐富,精神壓力、情志不遂、過(guò)食辛辣或生冷、貪涼受寒、作息不規(guī)律等因素,均造成人體正氣耗損,邪氣易侵,故百病而生,扶正祛邪的治則在現(xiàn)今時(shí)代更應(yīng)為注重和廣泛應(yīng)用,而在臨證過(guò)程中辨清扶正與祛邪誰(shuí)主誰(shuí)輔或誰(shuí)先誰(shuí)后亦是一個(gè)臨床醫(yī)師需要關(guān)注的問(wèn)題。