王啟昕，任翼麟，楊肖杰，高方方，王智宇，張雪培，閆澤晨

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，河南 鄭州 450052)

腎腫瘤是較為常見的一種實(shí)體腫瘤，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步與人們對體檢重視程度的提升，越來越多的腎腫瘤被早期診斷。而在微創(chuàng)理念深入人心的今天，最大程度保留腎單位的腹腔鏡下腎部分切除術(shù)在腎腫瘤手術(shù)中越來越被重視[1-2]。但其嚴(yán)重并發(fā)癥之一就是術(shù)后出血。此外，保留腎單位手術(shù)后往往需要長時間臥床，會增加下肢靜脈血栓形成等風(fēng)險。因此，如何能夠降低術(shù)后出血發(fā)生率、減少術(shù)后臥床時間是近年來的研究熱點(diǎn)[3]。經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)具有操作空間大、縫合較為便利的優(yōu)點(diǎn)，為越來越多泌尿外科醫(yī)生所采用，而經(jīng)腹腔途徑存在術(shù)后漏尿、滲血不易局限，術(shù)后準(zhǔn)確觀察引流情況等問題。針對這些問題，本研究回顧性分析采用腎臟原位包裹固定技術(shù)的經(jīng)腹腔途徑腎部分切除術(shù)的腎腫瘤患者的資料，探討腎臟原位包裹固定技術(shù)在腹腔鏡保留腎單位手術(shù)中的臨床效果與圍手術(shù)期安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年2月至2019年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治的腎腫瘤患者12例，所有患者均接受腎臟原位包裹固定技術(shù)進(jìn)行經(jīng)腹入路腹腔鏡保留腎單位手術(shù)。其中男9例，女3例；年齡50.5(31，63.75)歲；4例有腹部手術(shù)史；合并高血壓3例，合并糖尿病1例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會Ⅰ級2例，Ⅱ級10例；左腎腫瘤5例，右腎腫瘤7例。腫瘤最大直徑2.4(2.0，3.8)cm。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查提示單發(fā)腎腫瘤，符合腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)指征；②采取腎臟原位包裹固定技術(shù)；③圍手術(shù)期資料完善；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證；②合并凝血功能障礙；③合并活動障礙或其他腫瘤；④既往同側(cè)腎臟、輸尿管或腎上腺手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方法采用經(jīng)腹腔入路，在腹部合適位置建立穿刺通道。沿結(jié)腸旁溝游離側(cè)腹膜，將結(jié)腸與腹腔內(nèi)容物推向?qū)?cè)，充分暴露腎周筋膜[4]。為了方便施行腎臟原位包裹固定技術(shù)，提前設(shè)計(jì)好打開腎周筋膜的路線，一般于腎下極水平、腹主動脈/下腔靜脈外側(cè)打開腎周筋膜，后向頭側(cè)游離，仔細(xì)分離，暴露出腎靜脈與腎動脈。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查資料，根據(jù)腫瘤位置剪開腎臟腹側(cè)的腎周筋膜和腎脂肪囊，后根據(jù)縫合需要完全顯露腎腫瘤。并結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查用電鉤在腫瘤邊緣0.3～0.5 cm的腎包膜表面標(biāo)記切開記線。應(yīng)用腹腔鏡動脈阻斷夾阻斷腎動脈主干，用腹腔鏡組織剪根據(jù)電鉤標(biāo)記逐步推進(jìn)切除范圍，完整切除腫瘤與腫瘤邊緣部分腎組織，應(yīng)用0號或2-0倒刺縫線雙層縫合基底部與腎實(shí)質(zhì)。松開腎動脈阻斷，開放腎臟血流。觀察創(chuàng)面如有活動性出血，必要時雙極電刀燒灼或加針縫合。如游離腎臟范圍較大，則用倒刺線固定腎臟上極至腰肌。如腫瘤基底部鄰近腎門或者腎竇，需沿腫瘤包膜鈍性剝離腫瘤，切除過程中如觀察到明確較粗大血管分支可用Hem-o-lok夾夾閉，后分側(cè)縫合修復(fù)瘤床創(chuàng)面。降低氣腹壓至7 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，觀察腎臟創(chuàng)面有無活動性出血，如發(fā)現(xiàn)活動性出血等情況，加針縫合，如無活動性出血時可用無菌蒸餾水浸泡創(chuàng)面。

再次恢復(fù)氣腹壓至13～15 mmHg，復(fù)位腎臟后應(yīng)用倒刺縫線進(jìn)行腎臟原位包裹固定，應(yīng)用可吸收線從腎臟外上角至腎下極方向行縫合腎周筋膜及腎周脂肪切口至側(cè)腹膜，以覆蓋腎臟創(chuàng)面。留出空隙以便留置引流管至腎周。將標(biāo)本置入取物袋，肋緣下Trocar切口或腹直肌旁Trocar處延長切口取出標(biāo)本。留置引流管1～2根，引流管分別置于膈下、腎周/腎門等處，逐層縫合切口，并給予無菌敷料覆蓋。

1.4 術(shù)后管理(1)術(shù)后密切監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、體溫及心電圖等基本生命體征，并積極復(fù)查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)等情況，并給予對癥支持治療；(2)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物；(3)術(shù)后根據(jù)腫瘤位置、大小及術(shù)中情況臥床2～4 d，患者下床活動后可拔除尿管，如為老年男性患者則必要時預(yù)防性應(yīng)用坦索羅辛以降低拔除尿管后尿潴留發(fā)生率，并鼓勵患者活動四肢以降低下肢靜脈血液淤滯及血栓形成可能；(4)術(shù)前胃腸道功能較差者，術(shù)后必要時可早期給予胃腸動力藥物。待胃腸道功能恢復(fù)后開始流質(zhì)飲食，并逐漸過渡至正常飲食；(5)引流管24 h引流量小于50 mL，復(fù)查腹盆部超聲/CT無明顯異常，可酌情拔除引流管；(6)患者下床活動時可輔助應(yīng)用腹帶外固定腰腹部以避免腰部過度用力，如有便秘或大便干結(jié)等情況時，可應(yīng)用藥物干預(yù)。

1.5 觀察指標(biāo)(1)圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括是否中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、熱缺血時間、出血量、術(shù)后臥床時間等。(2)術(shù)后并發(fā)癥情況，包括明顯肉眼血尿漏尿、介入栓塞、二次手術(shù)止血、出現(xiàn)下肢靜脈血液淤滯及血栓形成等情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用IBM SPSS Statistics 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。年齡、腫瘤最大直徑、熱缺血時間、出血量、臥床時間用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況12 例應(yīng)用腎臟原位包裹固定技術(shù)進(jìn)行的經(jīng)腹腔入路腹腔鏡下腎腫瘤保留腎單位手術(shù)均順利完成，無術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)與根治性手術(shù)。熱缺血時間17.0(14.25，20.75)min，出血量40.0(22.5，68.0)mL。術(shù)后病理診斷，透明細(xì)胞癌7例，乳頭狀腎細(xì)胞癌1例，血管平滑肌脂肪瘤4例，且切緣均為陰性。

2.2 預(yù)后情況患者術(shù)后臥床時間3.0(2.2，4.0)d，術(shù)后復(fù)查彩超未發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓。所有患者未出現(xiàn)術(shù)后明顯肉眼血尿、腹腔長時間漏尿的情況，且均未行輸血治療、介入栓塞或二次手術(shù)止血。出院后規(guī)律隨訪，隨訪時間13～25個月，隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，局限性腎腫瘤的檢出率逐年上升。而腎腫瘤的腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)越來越受到人們的重視。研究發(fā)現(xiàn)，腎根治性切除術(shù)與保留腎單位手術(shù)相比，術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全的可能性增加，但對于局限性腫瘤患者來說，腎腫瘤根治性切除術(shù)與保留腎單位手術(shù)的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率分別為1%～3%與2.4%，其腫瘤特異性生存率并沒有差異，且保留腎單位手術(shù)患者較腎根治性切除術(shù)患者能夠有著較高的生活質(zhì)量[5-8]。腹膜后入路保留腎單位手術(shù)是較為常用的一種術(shù)式，美國肯塔基醫(yī)學(xué)中心在1994年報道了首例腹膜后入路腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)[9-10]，該術(shù)式有利于快速探尋腎動脈，且對術(shù)后漏尿、腹膜后出血或血腫有一定優(yōu)勢，有利于尿液、血液等的引流，并能夠減少尿液和血液對腹膜的刺激以及術(shù)后疼痛[11-12]。但腹膜后入路尤其適用于腎中上極或背外側(cè)的腫瘤，而對于腫瘤較大、腎下極、腎門后唇等腫瘤則難度較大[11，13]。

經(jīng)腹腔入路腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)由美國艾奧瓦大學(xué)醫(yī)學(xué)院于1992年率先報道，該術(shù)式能夠提供更好的暴露空間，適用于大部分腎腫瘤保留腎單位手術(shù)[13]。此外，采用經(jīng)腹腔途徑，能夠清楚看到肝、脾、腸道等解剖標(biāo)記，降低了手術(shù)難度，有利于縮短術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線，從而提高手術(shù)安全性、降低手術(shù)風(fēng)險。但經(jīng)腹腔途徑手術(shù)需要打開側(cè)腹膜、腎周筋膜及腎周脂肪囊，術(shù)后缺乏對腎臟的包裹固定，且腹腔空間較大，一旦出現(xiàn)術(shù)后漏尿、滲血等情況時，尿液、血液等不容易局限，并對腹腔的干擾較大，也不利于術(shù)后準(zhǔn)確觀察引流情況[11]。本研究中12 例腎腫瘤患者均接受腎臟原位包裹固定技術(shù)進(jìn)行的經(jīng)腹腔入路腹腔鏡下腎腫瘤保留腎單位手術(shù)，結(jié)合腹腔保留腎單位手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，切除腫瘤、縫合腎臟創(chuàng)面后對腎臟進(jìn)行復(fù)位，應(yīng)用倒刺縫線進(jìn)行腎臟原位包裹固定，從腎外上角至腎下極方向縫合腎周筋膜及腎周脂肪至側(cè)腹膜，覆蓋腎臟創(chuàng)面。但需要注意在打開腎周筋膜前提前設(shè)計(jì)好打開腎周筋膜的切開路線，一般于腎下極水平、腹主動脈/下腔靜脈外側(cè)打開腎周筋膜，同時在縫合腎下極水平以下層面時避免損傷輸尿管。

腎腫瘤的保留腎單位手術(shù)的目標(biāo)是“三連勝”，分別是腫瘤切緣陰性、無圍手術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生、最大程度保護(hù)腎功能[14-15]。然而，接受保留腎單位手術(shù)的患者發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險則相對更高，其中最為常見、也較為嚴(yán)重的圍手術(shù)期并發(fā)癥就是術(shù)后繼發(fā)性出血[16]。大樣本回顧性病例研究報道腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)的圍手術(shù)期輸血率約為15%[3]。本研究中12例患者術(shù)后均未行輸血治療，分析是由于經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡下腎臟原位包裹固定技術(shù)一方面能夠充分利用腹腔空間較大的特點(diǎn)便于創(chuàng)面的縫合，縫合效果較為確切；另一方面能夠?qū)⒘龃矂?chuàng)面局限在腎周筋膜內(nèi)，并將一根引流管留置于腎周，這樣術(shù)后有利于準(zhǔn)確觀察腎臟創(chuàng)面的引流情況。

此外，腎腫瘤保留腎單位手術(shù)雖然保留了患側(cè)腎臟，但術(shù)后有一定的局部復(fù)發(fā)率，一旦術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，這時多需要行腎根治手術(shù)治療[17]。國內(nèi)一項(xiàng)回顧性研究報道90例腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)患者術(shù)后有8例發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)[7]。然而，由于是二次手術(shù)，往往存在較嚴(yán)重的腹腔粘連，且未將瘤床創(chuàng)面與腹腔器官隔離，這就使二次手術(shù)難度大大增加。本研究中12例患者的病理結(jié)果提示透明細(xì)胞癌7例，乳頭狀腎細(xì)胞癌1例，血管平滑肌脂肪瘤4例，切緣均為陰性，且患者在出院后的13～25個月隨訪時間內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。一旦患者隨訪期間出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，保留腎單位手術(shù)時采用腎臟原位包裹固定技術(shù)能夠?qū)⒘龃矂?chuàng)面限制在腎周筋膜以內(nèi)，一方面能夠減少腹腔的局部粘連，降低毗鄰器官損傷的概率，提高手術(shù)安全性；另一方面該術(shù)式能夠使局部復(fù)發(fā)的腎臟腫瘤相對局限，為腎根治性切除術(shù)的成功施行提供便利條件。

由于腎臟血流量較大，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)術(shù)后患者往往需要較長的臥床時間[18-19]。腎腫瘤患者多為中老年，其基礎(chǔ)病較多，行保留腎單位手術(shù)后長期臥床會影響肺功能、增加靜脈血液淤滯與血栓形成的可能，從而增加心、腦、肺血管意外的風(fēng)險，因此如何能夠縮短術(shù)后臥床時間就成為了研究的熱點(diǎn)之一。本研究中患者術(shù)后臥床時間3.0(2.2，4.0)d，術(shù)后復(fù)查彩超未發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓，所有患者未出現(xiàn)術(shù)后長時間漏尿的情況，且均未行介入栓塞或二次手術(shù)止血。采用腎臟原位包裹固定技術(shù)能夠?qū)δI臟及創(chuàng)面進(jìn)行包裹，最大限度恢復(fù)生理解剖，可以減少術(shù)后患者臥床時間，加速術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，并能降低術(shù)后出血、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性。此外，腹腔鏡下腎切除術(shù)由于腫瘤大小、位置等原因需要游離腎臟，如未將腎臟固定就會增加術(shù)后出現(xiàn)腎下垂甚至Dietl危象的可能，而腎臟原位包裹固定技術(shù)縫合腎周筋膜、腎周脂肪囊于腎臟外側(cè)的側(cè)腹膜切緣，這樣就能夠降低術(shù)后出現(xiàn)腎下垂的發(fā)生率。

綜上所述，經(jīng)腹腔入路腹腔鏡下腎腫瘤保留腎單位手術(shù)應(yīng)用腎臟原位包裹固定技術(shù)圍手術(shù)期的安全性和療效良好，并能減少術(shù)后臥床時間，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，且操作簡單易行，具有一定的臨床應(yīng)用前景。但本研究尚缺乏遠(yuǎn)期隨訪，有待進(jìn)一步觀察研究。