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經(jīng)方在心力衰竭中的臨床應(yīng)用

2022-01-01 17:24郭玉娜陳麗名劉坤
關(guān)鍵詞:桂術(shù)甘湯經(jīng)方

郭玉娜 陳麗名 劉坤

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院綜合科,北京 100053;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,陜西咸陽(yáng) 712046

心力衰竭(heart failure,HF)是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變,使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙引起的一組復(fù)雜臨床綜合征,主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫)等[1]。據(jù)報(bào)告顯示,我國(guó)HF 患者高達(dá)890 萬(wàn),隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,HF 治療水平雖不斷提升,但近年HF 入院率仍不斷增長(zhǎng)[2]。降低HF 的病死率及再住院率,提高患者的生活質(zhì)量,是臨床亟待解決的難點(diǎn)。

中醫(yī)對(duì)HF 的認(rèn)識(shí)多根據(jù)患者的癥狀將其歸納為“心水”“喘證”“水腫”“心痹”等范疇?;诠偶艾F(xiàn)代文獻(xiàn)資料研究認(rèn)為[3-4],HF 的中醫(yī)辨證主要分為本虛與標(biāo)實(shí)兩類(lèi),本虛為氣虛、陽(yáng)虛、陰虛,標(biāo)實(shí)包括水停、痰阻、血瘀[5]。另有學(xué)者認(rèn)為HF 中醫(yī)病位在心,涉及肺、脾、腎四臟,按照臟腑辨證結(jié)合八綱辨證的方法,將HF 分為心肺氣虛、飲停心肺、心脾陽(yáng)虛、心腎陽(yáng)虛、肺腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、心陽(yáng)虛、肺瘀血證等[6-7]。中醫(yī)在HF 治療中改善臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量等方面存在明顯優(yōu)勢(shì),故本文通過(guò)總結(jié)經(jīng)方中涉及HF的方劑分析,探索中醫(yī)經(jīng)方在HF 治療中的應(yīng)用,以期更好地為臨床提供辨證選方思路。

1 HF 的現(xiàn)代病因病機(jī)認(rèn)識(shí)及臨床治療

HF 是多種心臟疾病進(jìn)展的終末階段,其主要的病因包括冠心病、心肌梗死引起的心肌缺血,心肌炎、心肌病、高血壓及心臟瓣膜病。HF 形成的病理機(jī)制主要包括氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、線粒體功能障礙、鈣循環(huán)異常等。根據(jù)HF 的發(fā)生位置,HF 可分為左HF、右HF、全HF。根據(jù)左心射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF),HF 可分為L(zhǎng)VEF 降低的HF(HFrEF),射血分?jǐn)?shù)保留HF(HFpEF),射血分?jǐn)?shù)中間的HF(HFrEF)和射血分?jǐn)?shù)改善的HF(HFimpEF)。HFrEF 是臨床上最常見(jiàn)的HF,針對(duì)HFrEF,2021 版HF 指南的導(dǎo)向藥物治療包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑;β 受體阻滯劑;醛固酮受體拮抗劑;新增藥物為鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑[1]。然而長(zhǎng)期服用西藥不僅導(dǎo)致低血壓、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng),甚至?xí)黾釉偃朐旱娘L(fēng)險(xiǎn),此外,針對(duì)HF 乏力、呼吸困難、咳嗽等癥狀及由于胃腸瘀血導(dǎo)致的納差、惡心、胃腸不適等,西醫(yī)治療也存在一定局限性。

2 經(jīng)方在HF 中的應(yīng)用

中醫(yī)藥治療HF 歷史悠久,早在東漢末年,張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中涉及HF 癥狀描述的方劑就多達(dá)七首,包括苓桂術(shù)甘湯、茯苓甘草湯、小青龍湯、桂枝去芍藥湯、腎氣丸、真武湯、四逆湯。歷代醫(yī)家認(rèn)為“陽(yáng)虛水泛”為HF 基本病機(jī)。本文結(jié)合經(jīng)方方劑,進(jìn)一步深入探索上述方劑的方證,作用機(jī)制及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),為HF 中醫(yī)治療提供借鑒。

2.1 苓桂術(shù)甘湯

苓桂術(shù)甘湯出自《傷寒論》67 條:“傷寒,若吐,若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發(fā)汗則動(dòng)經(jīng),身為振振搖者,茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?!睆腍F 的病機(jī)來(lái)看,原文所述“若吐,若下后”為吐下之后陽(yáng)氣受損,水飲內(nèi)生,此與HF 陽(yáng)虛水停的病機(jī)極為吻合。《金匱要略》痰飲咳嗽篇曰:“夫短氣有微飲,當(dāng)從小便去之,苓桂術(shù)甘湯主之?!薄夺t(yī)宗金鑒》釋曰:“微飲短氣,是水停阻礙呼吸而短也”,苓桂術(shù)甘湯中所述短氣、心下逆滿等與HF 發(fā)生時(shí)的缺氧,呼吸困難,肺淤血表現(xiàn)一致。經(jīng)方大家劉渡舟以此方治療風(fēng)心病及冠心病HF,應(yīng)手而效[3]。

近年,針對(duì)苓桂術(shù)甘湯作用機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)本方可有效降低HF 模型大鼠血漿內(nèi)腦鈉肽(brain peptide natriuretic,BNP)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)和內(nèi)皮縮血管肽-1(endothelin-1,ET-1)的含量,可延緩心室重塑,改善心功能[8]。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究方法發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯中有79 個(gè)干預(yù)治療HF 的靶點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的化合物[9]。苓桂術(shù)甘湯臨床研究中發(fā)現(xiàn)本方可應(yīng)用于急性HF[10]及射血分?jǐn)?shù)減低的慢性HF[11],應(yīng)用本方可明顯改善氣短,乏力呼吸困難等HF 的癥狀,在6 min 步行實(shí)驗(yàn)中患者行走距離明顯增加,同時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血清N 端腦鈉肽前體水平明顯降低,心臟超聲顯示LVEF 升高[12]。

2.2 茯苓甘草湯

《傷寒論》第356 條曰:“傷寒,厥而心下悸,宜先治水,當(dāng)服茯苓甘草湯?!避蜍吒什轀绍蜍?、桂枝、生姜、甘草組成,有溫中化飲,通陽(yáng)利水之功效。近代醫(yī)家陸淵雷認(rèn)為,此方“本是治水之方,其癥有心下悸”。而HF 的治療中“治水”亦為關(guān)鍵環(huán)節(jié),心下悸亦是HF 常見(jiàn)癥狀,故此方在HF 的治療中占有一定地位。此方與苓桂術(shù)甘湯僅一味之差,均用于治療“陽(yáng)虛水?!保吖鹦g(shù)甘湯中用白術(shù),治療偏于中焦脾胃,本方用生姜,治療偏于上焦心肺。

肺動(dòng)脈高壓是右HF 形成的關(guān)鍵,肺動(dòng)脈高壓多因肺源性心臟病因缺氧導(dǎo)致肺血管收縮、痙攣,血管阻力增加引起。研究顯示,茯苓甘草湯在肺動(dòng)脈高壓方面作用核心靶點(diǎn)有11個(gè)[13],加味茯苓甘草湯聯(lián)合米力農(nóng)治療,可明顯改善血?dú)夥治觯档脱獫{BNP 水平,降低平均肺動(dòng)脈壓,改善心功能[14]。由此可見(jiàn),茯苓甘草湯降低肺動(dòng)脈高壓治療右HF 有一定理論及臨床依據(jù)。

2.3 小青龍湯

《傷寒論》第41 條曰:“傷寒,心下有水氣,咳有微喘,發(fā)熱不渴,服湯已,渴者,此寒去欲解也。小青龍湯主之?!薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰:“咳逆倚息不得臥,小青龍湯主之?!薄督饏T要略·婦人雜病脈證并治》曰:“婦人吐涎沫,醫(yī)反下之,心下即痞,當(dāng)先治其吐涎沫,小青龍湯主之?!贝朔奖緸橹委熗夂畠?nèi)飲所設(shè),現(xiàn)臨床應(yīng)用時(shí),但凡符合條文中諸癥,屬水飲證者皆可用之。小青龍湯證中,既可見(jiàn)于HF 輕癥之因肺淤血所致,如“咳,微喘,吐涎沫”,又可見(jiàn)于HF 重癥甚或急性左HF 之由肺水腫所致者,如“咳逆倚息不得臥,小便不利”?!跋涯迸c現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)HF 論述中的“泡沫狀痰”類(lèi)似,而“咳逆倚息不得臥”為典型的HF患者嚴(yán)重呼吸困難的表現(xiàn)。

目前對(duì)此方作用機(jī)制的研究,主要集中在治療呼吸系統(tǒng)方面,治療HF 的作用機(jī)制有待于進(jìn)一步探索。但臨床研究發(fā)現(xiàn)本方可用于寒飲內(nèi)停心肺所致的HF[15-16],包括急性HF[17],呼吸道感染誘發(fā)的慢性HF急性加重患者[18]。亦有研究表明,小青龍湯加味合西藥治療慢性HF 在改善心功能方面,證候改善及6 min步行實(shí)驗(yàn)均優(yōu)于西藥組[19]。

2.4 桂枝去芍藥湯

《傷寒論》21 條曰:“太陽(yáng)病,下之后,脈促,胸滿者,桂枝去芍藥湯主之?!?2 條曰:“若微寒者,桂枝去芍藥加附子湯主之?!贝硕骄鶠楣鹬?lèi)方,病機(jī)均為胸陽(yáng)受損,區(qū)別在于陽(yáng)氣受損的程度不同?!靶貪M、脈促”等癥對(duì)應(yīng)HF 中常見(jiàn)的表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心率快?!拔⒑睂?duì)應(yīng)四肢冷、畏寒等癥狀。桂枝去芍藥湯及桂枝去芍藥加附子湯兩方胸陽(yáng)不振的病機(jī)與HF 契合,同時(shí)“脈促、胸滿、微寒”等證亦為HF 的表現(xiàn),故可師其意以治之。

桂枝湯為調(diào)和陰陽(yáng)的基本方,桂枝去芍藥湯君藥為桂枝三兩,輔以姜、棗、甘草。桂枝去芍藥加附子湯中桂枝三兩,附子一枚,輔以姜、棗、甘草。桂枝與附子均有溫通心陽(yáng)的作用,附子為回陽(yáng)救逆第一品藥,是HF 治療中常用藥物。有學(xué)者認(rèn)為附子可通過(guò)激動(dòng)β2受體發(fā)揮松弛平滑肌、保護(hù)心肌細(xì)胞等作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)桂枝去芍藥湯可用于冠心病心絞痛的治療[20],臨床應(yīng)用中,可隨證加入活血、利水之品,并可視胸陽(yáng)受累程度進(jìn)行劑量的加減,師其意而不泥其方,多收到良好的效果。

2.5 腎氣丸

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》,曰:“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之?!薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰:“夫短氣有微飲,當(dāng)從小便去之……腎氣丸亦主之?!薄督饏T要略》中八味腎氣丸與腎氣丸均在六味地黃丸基礎(chǔ)上加肉桂、附子,用于治療腎陽(yáng)不足。原文中“小便不利、短氣、微飲”均為HF 的常見(jiàn)癥狀,因此八味腎氣丸對(duì)陽(yáng)氣不足尤其是腎陽(yáng)不足而致水飲內(nèi)停、小便不利HF 患者尤為適用。腎氣丸與苓桂術(shù)甘湯出現(xiàn)在《金匱要略》同一條文中,《醫(yī)宗金鑒》謂兩方“溫陽(yáng)氣以行水,雖所主不同,而利小便則一也”。苓桂術(shù)甘湯方以心陽(yáng)虛為主,多為HF 早期,腎氣丸以心腎陽(yáng)虛為主,多治療HF 晚期,即心腎綜合征。

炎癥反應(yīng)為HF 形成的重要機(jī)制,腎氣丸的機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)腎氣丸組大鼠血清中白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6、IL-10、IL-1β 含量均顯著降低,可抑制炎癥反應(yīng)。此外,此方可通過(guò)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活,增加心排血量以強(qiáng)心[21]。筆者在臨床中根據(jù)“久病及腎”的理論,對(duì)慢性HF 病程較長(zhǎng),可應(yīng)用腎氣丸或原治療方藥中加入溫陽(yáng)補(bǔ)腎之品,以固先天之本。由于此方于大隊(duì)滋陰藥中配伍少量桂、附,取“少火生氣”之意,無(wú)溫燥傷陰之弊,故可久服。

2.6 真武湯

《傷寒論》82 條曰:“太陽(yáng)病,發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動(dòng),陣陣欲僻地者,真武湯主之。”第316 條曰:“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣。其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之?!闭嫖錅C中“心下悸”“小便不利”“四肢沉重”為HF 患者常見(jiàn)證,HF 重癥出現(xiàn)胸腹腔積液,亦可見(jiàn)“咳”“嘔”等癥。此方為治療HF 的常用方,HF 患者尤其HF 重癥患者,病機(jī)多為心脾腎陽(yáng)虛而致水飲內(nèi)停,投以此方,??墒盏捷^好療效。

研究表明,真武湯作用機(jī)制主要通過(guò)抑制炎癥細(xì)胞的分泌、調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)[22],亦有研究表明,此方通過(guò)調(diào)控鈣信號(hào)通路等,從而抑制心肌重塑、改善心功能[23]。在對(duì)心腎陽(yáng)虛型HF 研究中,此方能改善患者射血分?jǐn)?shù)、BNP 等HF 指標(biāo),亦可明顯改善患者的心功能[24-27]。

2.7 四逆湯

四逆湯為《傷寒論》少陰病主方,此外,此方在太陽(yáng)、陽(yáng)明、厥陰病篇中均有涉及。四逆湯以附子為君,配干姜以助附子升發(fā)陽(yáng)氣,甘草調(diào)和諸藥,有溫中祛寒,回陽(yáng)救逆之功效,用于治療HF 重癥中屬陽(yáng)虛欲脫的四肢厥冷,脈微欲絕證者?!秱摗窏l文中“手足厥冷”“內(nèi)寒外熱,脈微欲絕”“脈沉”等證均可見(jiàn)于HF重癥尤其是心源性休克及終末期患者。

有研究表明,四逆湯能夠改善心梗所致的慢性HF大鼠的心功能,其機(jī)制與改善氧化應(yīng)激狀態(tài),提高抗氧化能力,減少氧化損傷相關(guān)[28]。臨床通過(guò)對(duì)72 例陽(yáng)虛型HF 患者觀察,患者出現(xiàn)四肢厥冷等休克癥狀后,服用本方后四肢轉(zhuǎn)溫,提示本方可改善內(nèi)臟血流灌注,改善微循環(huán)[29]。初涉臨床時(shí),經(jīng)常見(jiàn)到終末期患者出現(xiàn)煩躁、不欲近衣被等表現(xiàn),不解其因,待重溫經(jīng)典,此正合四逆湯證中“內(nèi)寒外熱,脈微欲絕”,始悟及此為陰盛于內(nèi),格陽(yáng)于外,真寒假熱之癥,此應(yīng)急當(dāng)救里。臨床常用此方于HF 重癥,并可配合參附注射液等靜脈給藥以提高療效。此方效專(zhuān)力宏,病情危重之際,應(yīng)果斷應(yīng)用。但此方只可暫用,病情一有轉(zhuǎn)機(jī),應(yīng)另立方藥,以防辛燥傷及氣陰,產(chǎn)生變證。

3 小結(jié)

綜上所述,HF 的核心病機(jī)為陽(yáng)虛水泛,經(jīng)方對(duì)HF 的治療重視溫化陽(yáng)氣,立論亦以心、脾、肺、腎陽(yáng)氣受累為主。筆者認(rèn)為經(jīng)方中苓桂術(shù)甘湯、茯苓甘草湯、小青龍湯為利水蠲飲為主,多用于HF 初期水飲內(nèi)停,陽(yáng)衰不甚之際。HF 中期,陽(yáng)虛逐漸加重,可考慮用桂枝去芍藥湯及桂枝去芍藥加附子湯,其中前者側(cè)重心陽(yáng)虛輕癥,后者側(cè)重心陽(yáng)虛重癥。真武湯及腎氣丸可用于治療HF 合并腎衰,即心腎綜合征。真武湯為HF 治療中最常用方劑,HF、HF 合并腎衰,出現(xiàn)難治性水腫時(shí),此方多獲良效。腎氣丸為HF 經(jīng)積極治療,病情平穩(wěn)后,善后固本之品,常服有益。四逆湯多用于HF 終末期之HF 重癥,即陽(yáng)衰陰盛之厥證,此方大辛大熱,不可久服,主要用于臨床休克的搶救。此外,補(bǔ)益強(qiáng)心片、芪藶強(qiáng)心膠囊、參附強(qiáng)心丸、心寶丸等中成藥,黃芪注射液、生脈注射液、注射用益氣復(fù)脈(凍干)、參附注射液、心脈隆注射液靜脈制劑,均可用于HF 的治療[30]。HF 治療是現(xiàn)代臨床工作面臨的重大課題,中醫(yī)在改善癥狀及改善各種HF 指標(biāo)及改善預(yù)后方面均有重要意義。重溫經(jīng)方,進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)上述經(jīng)方作用機(jī)制進(jìn)行深入研究,有益于指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

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