田 園，管仲安

直腸癌是指直腸與乙狀結(jié)腸交界處至齒狀線之間的癌，是下消化道常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居全球第4位，居我國第2位[1-2]，嚴(yán)重威脅人類健康。近年來，隨著各種技術(shù)和認(rèn)識的提高，直腸癌低位前切除術(shù)較其它術(shù)式越來越廣，保存了病人的肛門，改善了生活質(zhì)量，但同時(shí)有研究顯示[3-4]，由于手術(shù)改變了直腸原有解剖結(jié)構(gòu)，致使25～80%的患者在術(shù)后出現(xiàn)便秘、便頻、疼痛、下墜、大便失禁等癥狀，一部分短期消失，另一部分半年或一年后仍不能消失，嚴(yán)重影響排便功能，這一系列腸道紊亂癥候群稱為前切除綜合征（anterior resection syndrome，ARS）或低位前切除綜合征[5-6]（low anterior resection syndrome,LARS）。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在這方面進(jìn)行了不斷的探討，認(rèn)為手術(shù)損傷肛門括約肌及肛直周圍神經(jīng)叢[7]等因素導(dǎo)致括約肌收縮功能明顯減低，阻礙肛門直腸的正常排便功能[8]，并逐漸形成了一定的治療方法與模式，例如口服腸道益生菌制劑[9]、5羥色胺激動劑和拮抗劑，骶神經(jīng)與經(jīng)皮脛骨神經(jīng)刺激療法，骨盆底康復(fù)訓(xùn)練[10]等西醫(yī)治療方案。亦有研究表明，中醫(yī)藥對癥治療直腸癌低位前切除綜合征取得了明顯臨床療效，為進(jìn)一步探討，現(xiàn)將相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，本病屬于中醫(yī)“便秘”“泄瀉”“腹痛”“痢疾”等范疇。臨床上多表現(xiàn)為：腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，伴腹脹腹痛、排便里急后重感?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“濕盛則濡瀉”，指出泄瀉的原因是濕邪入侵；“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣”，指出熱結(jié)、腸燥津虧均可導(dǎo)致便秘；《難經(jīng)》則對痢疾解釋為“大瘕泄者，里急后重，數(shù)至圊而不能便”。術(shù)前禁飲食等準(zhǔn)備致使腸道津液虧損，陰津不足而生內(nèi)燥；術(shù)中金刃器械損傷血絡(luò)致使大腸氣機(jī)不暢而成脾虛氣滯；癌腫及手術(shù)損害人體正氣，大腸血絡(luò)與脾胃及腎經(jīng)關(guān)系密切，故術(shù)后脾、胃、腎三經(jīng)均虛弱；術(shù)后脾虛而生濕，濕邪久留不除而化熱，致濕熱蘊(yùn)結(jié)后下注于大腸而成泄瀉、便秘等?，F(xiàn)代醫(yī)家在前人論證的基礎(chǔ)上加以歸納后提出，術(shù)后氣滯血瘀、氣血陰陽虧虛、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等是本病的主要病因，腸道及肛門功能失司是主要病機(jī)。

2 治療

根據(jù)以上病因病機(jī)，大致可分為瀉實(shí)、補(bǔ)虛和補(bǔ)瀉同用三大類治則，急則治標(biāo)，緩則治本，亦可標(biāo)本兼治，更需因時(shí)、因地、因人制宜，因此清熱利濕、健脾理氣、溫補(bǔ)脾腎、滋陰潤燥、補(bǔ)益脾胃、活血化瘀等均可作為本病的治法。

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1.1 清熱利濕法 有研究認(rèn)為[11]，直腸癌前切除術(shù)后可出現(xiàn)便秘、腹瀉等癥，以“濕熱蘊(yùn)結(jié)”型為主[12]，多表現(xiàn)為大便黏滯不爽且次數(shù)增多，或干燥秘結(jié)、里急后重，腹脹、腹痛，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。鐘富強(qiáng)[13]認(rèn)為由于術(shù)中麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷與刺激導(dǎo)致大腸氣機(jī)停滯，并有“因滯而秘”的臨床特點(diǎn)，采用小柴胡三仁湯化裁，其臨床總有效率達(dá)95.83%，優(yōu)于對照組（口服杜密克）83.33%。鐘富強(qiáng)等[14]使用全國名老中醫(yī)白長川經(jīng)驗(yàn)方加味葛根芩連湯：原方加山藥、炒白芍、炙黃芪各30 g，薏仁、陳皮各25 g，黨參、茯苓、白頭翁、車前子、滑石各20 g，白術(shù)15 g，升麻、柴胡各10 g，黃柏、防風(fēng)、炮姜各5 g，此方針對患者體內(nèi)濕熱以清熱利濕止瀉，取得了顯著成效。因術(shù)后患者體內(nèi)水濕停聚，時(shí)有化熱之況，濕與熱相合則如油在面，纏綿難愈，故成濕熱之邪，適用于術(shù)后吻合口急慢性炎癥期，予清熱利濕之法辨證施治。

2.1.2 健脾理氣法 肝郁脾虛的患者常表現(xiàn)為噯氣頻作，胸脅脹悶，納差，苔白而厚膩，脈濡緩[15]，王歡[16]予香麻湯：大承氣湯去芒硝，加火麻仁、厚樸、白術(shù)、生地、赤芍、木香各10 g，全方共奏行氣消痞止痛、健脾燥濕之功。通過臨床實(shí)驗(yàn)，觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（17.3±2.3）h、肛門排氣時(shí)間（22.9±3.9）h、排便時(shí)間（27.3±3.6）h均顯著低于對照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。痛瀉要方在脾虛肝郁型泄瀉中占有重要地位，起到補(bǔ)脾柔肝、祛濕止瀉的作用，蘇運(yùn)[17]、李愛英[18]等運(yùn)用痛瀉要方加味聯(lián)合蒙脫石散在綜合療效、中醫(yī)證候評分及肛門排便功能優(yōu)良率方面明顯優(yōu)于對照組，利于改善臨床癥狀。因術(shù)中損傷大腸血絡(luò)及腠理，致使大腸氣機(jī)運(yùn)行失常，腑氣下行不暢，升降功能失調(diào)，加之情志不舒及憂思過度，導(dǎo)致患者腸道功能恢復(fù)緩慢，而生溏瀉，而健脾理氣之法可奏調(diào)達(dá)升降、理氣和中、健脾祛濕之功。

2.1.3 溫補(bǔ)脾腎法 直腸癌LARS脾腎兩虛的患者常出現(xiàn)腹痛腹脹，泄瀉或便秘等癥，伴肛門下墜感，納眠差，乏力，腰膝酸軟，面色少華，舌淡，脈沉弱。胡志飛[19]等認(rèn)為直腸癌老年患者本身正氣虧虛、脾腎陽虛，臟腑功能受損，而選擇手術(shù)切除腫物，再次損傷機(jī)體正氣，導(dǎo)致陰寒內(nèi)結(jié)，便下無力，大便艱澀，予補(bǔ)腎健脾組方：肉蓯蓉、淫羊藿、枳殼各30 g，牛膝、白術(shù)、山藥、郁李仁、厚樸、桑椹各20 g，肉桂15 g，臨床療效顯著。王紅艷[20]等認(rèn)為胃腸道失常需溫陽通下、補(bǔ)益氣血以增強(qiáng)人體正氣、扶正祛邪，故予溫陽通下組方：炙黃芪10 g，制附子、葛根、黃芩、澤瀉、清半夏各6 g，甘草4 g，干姜、木香各3 g，黃連1 g，服后胃腸道動力得到明顯改善，治療效果優(yōu)于開塞露加雙醋酚丁的對照組。蔣益蘭認(rèn)為直腸癌患者術(shù)后易出現(xiàn)“五更瀉”的典型癥狀，予基礎(chǔ)方四君子湯合四神丸加減以健脾益腎。方明治[21]以還少丹治療脾腎虛寒證，有治療腎、脾、胃三經(jīng)虛損，精衰力弱之功，臨床療效顯著。周雙才[22]、陳琪[23]、吳本華[24]等通過真人養(yǎng)臟湯的臨床口服療效觀察，治療總有效率均高于對照組的鹽酸洛哌丁胺。本法為治本之法，適用于直腸癌術(shù)后便秘及腹瀉的病人，因腎與脾胃各為先后天之本，相互滋生，脾氣脾精充足則可滋養(yǎng)腎精，腎氣腎精旺盛故乘化生血以充養(yǎng)后天脾胃，兩者關(guān)系密切相輔相成，因直腸癌LARS患者多為正氣虛弱，故補(bǔ)益脾腎為根本大法，也是治療的核心所在，可從扶助正氣入手辯證論治[25]。

2.1.4 滋陰潤燥法 腸道陰津不足則多生燥生熱，多以大便干結(jié)難排，腹脹腹痛，口臭，苔膩，脈弦為主癥。李靈霞[26]認(rèn)為術(shù)中麻醉藥及止痛藥的使用，術(shù)后缺乏運(yùn)動致使胃腸道功能降低，故擬益氣潤腸通便方：火麻仁30 g，郁李仁、當(dāng)歸、黨參各20 g，白術(shù)、柏子仁、玄參、麥冬各15 g，生地黃、杏仁12 g，與口服西藥莫沙必利的對照組相比，臨床療效更佳。侯中博[27]應(yīng)用增液湯治療直腸癌術(shù)后氣虛津虧的便秘，全方養(yǎng)陰生津、增水行舟，服后腸燥得潤，大便自出。由于術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備、禁飲食，以及術(shù)后放療等導(dǎo)致腸道津液虧損，陰津不足糟粕內(nèi)停而發(fā)便秘，本法適用于化療后出現(xiàn)陰虛內(nèi)燥，大便干結(jié)的患者。

2.1.5 補(bǔ)脾益胃法 脾胃虛弱者常見腹脹滿，大便次數(shù)增多，質(zhì)稀不成型，納呆，氣短乏力等癥。蔣益蘭[28]認(rèn)為患者手術(shù)后脾胃之氣虧虛，清陽不升，中氣下陷且固攝無力，因此將益氣健脾、升陽舉陷貫穿于整個(gè)治療過程中，以四君子湯為基礎(chǔ)方，并合葛根芩連湯加減，在臨床獲良效。巫朝峰[29]將104例患者分為兩組，對照組使用蒙脫石散，觀察組使用補(bǔ)中益氣湯，結(jié)果顯示后者臨床療效及生活質(zhì)量均高于前者。葉忠偉[30]等使用國醫(yī)大師朱良春之驗(yàn)方仙桔湯加味：仙鶴草30 g，桔梗8 g，生白芍15 g，炒白術(shù)12 g，白槿花9 g，廣木香6 g，炒檳榔、烏梅、甘草各5 g，全方以消補(bǔ)兼行，寓通于補(bǔ)，重在補(bǔ)益脾胃，臨床有效率達(dá)86.7%。本法常用于體質(zhì)虛弱，術(shù)后活動量較少，脾胃功能較差者。

2.2 中醫(yī)外治法

2.2.1 中藥灌腸 中藥保留灌腸屬中醫(yī)學(xué)肛腸納藥法[31]的一種，使用時(shí)將湯劑從肛門口灌入直腸內(nèi)，保留適當(dāng)時(shí)間意在使藥物直接作用于腸黏膜局部，使腸道充分吸收藥物的有效成分。常用灌腸劑為侯俊明教授的經(jīng)驗(yàn)方莪黃湯，全方可糾正并調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂，逐漸提升大腸桿菌與雙歧桿菌的比例，降低腸黏膜通透性，修復(fù)并保護(hù)其屏障功能，如楊得振[32]、王群[33]等使用此方保留灌腸，結(jié)果均顯示大腸桿菌數(shù)量明顯低于對照組，乳酸桿菌、糞腸球菌、雙歧桿菌數(shù)量高于對照組。亦有自擬灌腸方取得良效，如蔡劍輝[34]等選取直腸癌低位前切除術(shù)患者80例，分為兩組，觀察組用中藥自擬方保留灌腸：黃芪、焦山楂、麥芽、谷芽各15 g，人參、白術(shù)、茯苓各10 g，陳皮6 g，砂仁3 g，甘草3 g，并配合FOLFOX方案，結(jié)果顯示，術(shù)后患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間均短于單用FOLFOX方案治療者，且肛門功能評分高于后者，這一結(jié)果表明中藥保留灌腸法利于促進(jìn)低位前切除術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。王棟儒[35]、徐偉偉[36]均使用加味大承氣湯灌腸治療，研究結(jié)果表明中藥灌腸利于加快術(shù)后排便功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥。

2.2.2 針灸推拿 王一[37]等使用電針療法，近部取天樞、中脘以理氣和胃、消食導(dǎo)滯；遠(yuǎn)部取上廉、下巨虛防止腸腑氣機(jī)紊亂，觀察并得出在患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣恢復(fù)時(shí)間方面，加用電針的3組皆明顯優(yōu)于僅使用西醫(yī)術(shù)后常規(guī)治療的對照組。王歌[38]等將53例直腸癌低位前切除術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)分組，治療組在給予口服中藥扶正解毒湯的基礎(chǔ)上施以體針治療，對比治療后結(jié)果顯示可明顯改善術(shù)后排便功能紊亂的癥狀。蔡暉[39]等使用撳針療法能有效減弱術(shù)后0～6 h及24～48 h時(shí)間段的惡心嘔吐反應(yīng)，能在24～48 h及48～72 h時(shí)間段緩解腹脹、腹痛的癥狀，能加快老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者的排氣排便時(shí)間。綜上研究，針刺可雙向調(diào)節(jié)胃腸蠕動，修復(fù)腸道黏膜損傷，進(jìn)而改善胃腸吸收、分泌等功能，減輕消化道水腫，緩解便秘、腹脹、腹瀉等癥狀[40]。中醫(yī)穴位按摩可以通過經(jīng)絡(luò)與神經(jīng)的傳導(dǎo)作用，間接增強(qiáng)胃腸道蠕動功能，幫助盡早排氣、排便；中藥穴位貼敷可直接接觸人體皮膚，被身體快速吸收，從而發(fā)揮顯著的藥理作用。溫麗珊[41]等采用按揉腹部及四肢穴位的方法，分別取關(guān)元、足三里等穴，吳茱萸貼敷神闕，結(jié)果顯示觀察組在腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間上均短于僅使用常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對照組。張毅貞[42]等將58名患者平均分為觀察組和對照組，前者在基礎(chǔ)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用點(diǎn)、推、按、壓等中醫(yī)按摩手法，自上而下的刺激患者足部的肛門直腸反射區(qū)、胃區(qū)及大小腸區(qū)，研究結(jié)果證實(shí)，觀察組的肛門排便功能優(yōu)良率遠(yuǎn)超出對照組20%以上，由此可證明足反射區(qū)按摩療法不俗的臨床療效。

2.2.3 中藥足浴 《黃帝內(nèi)經(jīng)·厥論》云：“陽氣起于足五趾之表，陰氣起于足五趾之里。陰脈者集于足下，而聚于足心?！闭f明雙足與人體的氣血、陰陽、經(jīng)絡(luò)均存在密切聯(lián)系[43]，因而用中草藥進(jìn)行足浴可在熱效應(yīng)下促使下肢及臟腑血液也加入到體循環(huán)中，不僅增強(qiáng)足部微循環(huán)，還可通過刺激反射區(qū)起到促全身血液循環(huán)、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、增強(qiáng)臟腑器官功能、加快新陳代謝等作用[44]。如李丹[45]等通過觀察腹腔鏡下直腸癌術(shù)后使用中藥自制方：制厚樸、青皮、小茴香、炒枳殼各30 g，萊菔子、細(xì)辛各50 g，并用白酒泡好，以足浴聯(lián)合艾灸以促進(jìn)腸功能恢復(fù)的研究，結(jié)果顯示治療組患者的腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣及排便時(shí)間可有效縮短，胃腸功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組。

3 討論與展望

大腸以降為順，以通為用，若大腸病變使傳導(dǎo)失常，則大腸氣滯，進(jìn)而導(dǎo)致便秘或泄瀉，加之直腸癌低位前切除術(shù)中金刃損傷大腸及血脈等，局部動氣傷血，血失常道，溢于脈外，故導(dǎo)致局部瘀血[46]，因此可酌情加用活血化瘀之法，若以它邪為主則以實(shí)際情況辨證施治。因直腸癌低位前切除綜合征術(shù)后病程長，遷延反復(fù)，多次發(fā)作難愈，易形成慢性頑固性疾病，故在臨床仍被視為沒有確切治療方案的疑難雜病之一，全國范圍內(nèi)亦無統(tǒng)一的診治標(biāo)準(zhǔn)與治療規(guī)范[47]。而中醫(yī)藥在這方面有其獨(dú)到和有效的治療措施，總體以補(bǔ)五臟之虛、瀉邪氣之實(shí)為主，以脾腎同調(diào)為核心思想，結(jié)合活血化瘀、通絡(luò)等治法，扶正以祛邪，根據(jù)患者不同體質(zhì)，在因人制宜的基礎(chǔ)上，利用口服湯藥、中藥灌腸、針灸推拿、中藥足浴等中醫(yī)特色療法，緩解患者的癥狀及痛苦、延長生存期限、提高生存質(zhì)量，將中醫(yī)藥傳統(tǒng)優(yōu)勢與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，在深入研究和修正規(guī)范的基礎(chǔ)上于臨床大力推廣，期待未來更多有價(jià)值的治療方法供臨床使用和研究探討。