吳傲 劉愛峰 石佳

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是指腰椎間盤退變后纖維環(huán)破裂,在外力作用下髓核突出或脫出,對(duì)神經(jīng)根造成壓迫和炎癥刺激的臨床綜合征。LDH也是骨傷科和創(chuàng)傷科最常見的疾病之一[1],發(fā)病率在5.4%～33.4%[2],占椎管疾病的首位。近年來經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)發(fā)展迅速,與傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)相比具有諸多優(yōu)點(diǎn),如操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間短、患者痛苦較少、恢復(fù)時(shí)間短、嚴(yán)重并發(fā)癥少等。PELD技術(shù)在臨床應(yīng)用與發(fā)展中,治療疾病的種類也在不斷增多,本文將該技術(shù)的相關(guān)研究進(jìn)展做一綜述。

1 PELD發(fā)展歷程

1972年,Kambin等[3]提出了“Kambin三角”,即由出口神經(jīng)根的內(nèi)緣、行走神經(jīng)根或硬膜囊的外緣和尾側(cè)椎體的后上緣組成的三角形區(qū)域。1975年Hijikata等[4]首先采用經(jīng)皮穿刺經(jīng)安全三角區(qū)置入套管針摘除髓核,稱為經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切除減壓術(shù)(percutaneous lumbar discectomy,PLD)。1996年Ditsworth開發(fā)了一種通過椎間孔入路的脊柱內(nèi)窺鏡(transforaminal spinal endoscopy,TFSE),它可以使器械在內(nèi)窺鏡工作管道中靈活操作。在此基礎(chǔ)上,1997年Yeung[5]研制出同軸脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)(yeung endoscopic spine system,YESS)。2003年Hoogland等[6]針對(duì)YESS技術(shù)的不足,發(fā)明了分步式環(huán)鋸系統(tǒng)(thomas hoogland endoscopy spine systems,THESYS),后來該系統(tǒng)進(jìn)一步成熟,被稱為TESSYS技術(shù)。

2 PELD的相對(duì)禁忌證

目前PELD技術(shù)適用于絕大多數(shù)LDH患者,但仍存在一些相對(duì)禁忌證需要特別注意,包括:存在椎體滑脫、不穩(wěn)或嚴(yán)重脊柱畸形;椎管或椎間孔嚴(yán)重骨性狹窄、鈣化型椎間盤突出;髓核脫出游離較遠(yuǎn);前期外科手術(shù)致硬膜囊、神經(jīng)根粘連較重;穿刺處存在感染病灶以及有出血傾向者;重要臟器功能不全者;全身系統(tǒng)性疾病者;精神類疾病者;妊娠期及哺乳期女性等。

3 PELD不同入路的選擇

3.1 PTED PTED技術(shù)適用于絕大多數(shù)類型LDH及椎間孔狹窄需擴(kuò)大成型的患者。少部分L5/S1腰椎間盤突出合并特殊解剖結(jié)構(gòu)如髂嵴較高、橫突阻擋、椎間孔較小等患者,也可采用該技術(shù)。Choi等[7]認(rèn)為L(zhǎng)5/S1腰椎間盤突出患者的髂嵴高度如果高于L5的椎弓根,則可以擴(kuò)大椎間孔,行椎間孔成型術(shù)來建立通道進(jìn)行手術(shù)。Eun等[8]利用MRI和CT對(duì)L5/S1椎間孔解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維評(píng)估,從而判斷在PTED手術(shù)中建立通道是否需要行椎間孔成型術(shù)。王作偉等[9]認(rèn)為在對(duì)具有特殊解剖結(jié)構(gòu)的L5/S1腰椎間盤突出患者行PTED手術(shù)過程中,橫突定位法是一種有效的椎間孔成型方法。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前體位訓(xùn)練及術(shù)中體位墊協(xié)助體位擺放可較好消除髂骨因素的阻擋,最大程度達(dá)到PTED的最佳穿刺角度[10]。所以,掌握好PTED技術(shù)及相關(guān)輔助檢查,部分L5/S1腰椎間盤突出合并特殊解剖結(jié)構(gòu)的患者也可采用該技術(shù)進(jìn)行治療。

3.1.1 同軸脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)(YESS)技術(shù)：YESS技術(shù)是Yeung等[11]在原有腰椎側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔鏡的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的一種硬桿狀、組合式、多管道、廣角的經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡系統(tǒng),工作套管末端為不同角度的斜面,易于在廣角手術(shù)視野下經(jīng)Kambin安全三角進(jìn)入椎間隙由內(nèi)向外進(jìn)行髓核切除。因此又稱為“inside-out”技術(shù)或“盤內(nèi)技術(shù)”。YESS技術(shù)治療包容型、極外側(cè)型、后縱韌帶下型LDH以及經(jīng)保守治療后疼痛無明顯改善的盤源性腰痛患者效果最理想[12]。但YESS技術(shù)無法摘除脫出或游離入椎管的髓核組織,且在穿刺過程中容易對(duì)Kambin三角區(qū)周圍神經(jīng)造成損傷,適應(yīng)證相對(duì)狹窄。隨著國(guó)內(nèi)外越來越多學(xué)者對(duì)其進(jìn)行改良和應(yīng)用,YESS技術(shù)在臨床也取得了良好療效。Yeung等[11]對(duì)307例采用YESS技術(shù)摘除髓核的LDH患者進(jìn)行術(shù)后1年以上隨訪,問卷滿意率89.2%。張西峰等[13,14]對(duì)YESS技術(shù)進(jìn)行改良并簡(jiǎn)化流程,取得了良好的臨床療效。張琳等[15]應(yīng)用改良的YESS技術(shù)對(duì)134例LDH患者行髓核摘除術(shù),隨訪時(shí)間平均(69.5±3.0)個(gè)月,末次隨訪MacNab評(píng)分優(yōu)良率為93.3%(125/134)。

3.1.2 環(huán)鋸系統(tǒng)(TESSYS)技術(shù)：TESSYS技術(shù)是Hoogland等針對(duì)YESS技術(shù)存在的不足,設(shè)計(jì)了一套不同直徑的椎間孔鉸刀,運(yùn)用絞刀逐級(jí)去除部分上關(guān)節(jié)突前緣,椎間孔鏡得以通過擴(kuò)大成形的椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)至硬膜前側(cè),對(duì)突出髓核進(jìn)行切除達(dá)到減壓目的。該技術(shù)還可以在鏡下直接觀察病變椎間盤的同時(shí),探索硬膜外間隙、側(cè)隱窩、椎間孔和椎管內(nèi)行走神經(jīng)根。因此又稱“outside-in”技術(shù)或“盤外技術(shù)”。

TESSYS技術(shù)與YESS相比主要有兩點(diǎn)區(qū)別：①通過椎間孔進(jìn)入椎管,不經(jīng)過Kambin安全三角區(qū);②在椎管內(nèi)對(duì)突出髓核直接切除進(jìn)行減壓,不進(jìn)入椎間盤。TESSYS技術(shù)相比YESS更容易置入工作套管,有效降低穿刺與置管過程中損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。但有研究表明在TESSYS技術(shù)中對(duì)上關(guān)節(jié)突磨削程度超過33%時(shí)可影響腰椎穩(wěn)定性,并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,所以應(yīng)盡量減少對(duì)上關(guān)節(jié)突的磨削[16]。

TESSYS技術(shù)不僅適應(yīng)癥更加廣泛,臨床療效也同樣顯著。欒靜等[17]運(yùn)用TESSYS技術(shù)對(duì)同時(shí)期13例中央型或旁中央型LDH患者和11例極外側(cè)型LDH患者進(jìn)行治療,均取得良好效果,證實(shí)TESSYS技術(shù)同樣適用于極外側(cè)型LDH患者。冉鶴等[18]采用TESSYS技術(shù)治療31例重度中央型LDH患者,隨訪時(shí)間平均(31.71±13.29)個(gè)月,末次隨訪ODI指數(shù)(25.43±13.11)%較術(shù)前(63.02±18.21)%明顯降低,患者手術(shù)總改善率為92.21%。

在臨床中發(fā)現(xiàn),TESSYS技術(shù)不僅適用于絕大多數(shù)類型的LDH患者,對(duì)其他相關(guān)疾病也取得了顯著療效。周逸馳等[19]采用可視化椎間孔成形并保留后縱韌帶的改良TESSYS技術(shù)治療37例老年性腰椎管狹窄患者,術(shù)后3 d VAS評(píng)分(0.89±0.74)分較術(shù)前(7.32±1.27)分明顯降低,末次隨訪MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率97.3%(36/37)。Xiong等[20]利用新開發(fā)的TESSYS-ISEE技術(shù)對(duì)腰椎管狹窄癥合并LDH的患者進(jìn)行手術(shù)治療,平均隨訪時(shí)間(7.78±3.48)個(gè)月,ODI評(píng)分術(shù)前(73.88±5.95)%明顯高于末次隨訪(29.04±7.48)%,成功率為90.7%。徐峰等[21]對(duì)29例采用經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS-ISEE技術(shù)治療的老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者進(jìn)行平均(18.76±3.92)個(gè)月隨訪,ODI評(píng)分末次(16.62±7.33)%較術(shù)前(65.86±8.80)%明顯降低,采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定優(yōu)良率為89.66%(26/29)。

THESSYE技術(shù)在大多數(shù)LDH患者的治療中取得了良好效果,但該技術(shù)也有其局限性。李嵩鵬等[22]通過對(duì)L5/S1節(jié)段椎間孔解剖學(xué)的研究表明,TESSYS技術(shù)治療L5/S1型腰椎間盤突出癥時(shí),最佳進(jìn)針點(diǎn)位于髂骨最高點(diǎn),為了避開髂嵴,通常需要平移到髂嵴上方1～2 cm處。這樣會(huì)使穿刺套管在一定程度上不能達(dá)到滿意的傾角,影響手術(shù)效果[23]。

3.2 經(jīng)皮椎板間入路腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID) PTED技術(shù)雖適用于部分L5/S1腰椎間盤突出合并髂嵴較高等特殊解剖結(jié)構(gòu)的患者,但在術(shù)中仍有出現(xiàn)穿刺通道易被遮擋,穿刺難度較高,連續(xù)擴(kuò)大椎間孔導(dǎo)致神經(jīng)損傷和意外出血的風(fēng)險(xiǎn)[24]。L5/S1節(jié)段與其他間隙不同,具有解剖結(jié)構(gòu)特殊性。有研究表明L5/S1椎板間隙水平寬度為25.75～31.89 mm,垂直高度為9.95～13.24 mm,椎板間隙和椎管體積在所有腰椎中最大,表面僅覆蓋黃韌帶;S1神經(jīng)根起源于L5/S1前方的硬膜囊,比其他節(jié)段的神經(jīng)根更加垂直[25-27]。該神經(jīng)根離開硬脊膜的偏離角是18°～26°,偏離角越大代表從腋下及硬脊膜腹側(cè)取出突出髓核越簡(jiǎn)單。PEID技術(shù)可以處理L5/S1椎間盤各個(gè)方向脫出的髓核,包括神經(jīng)根肩上型,腋下型,中央型等,有效彌補(bǔ)了PTED技術(shù)的不足[28]。

與PTED技術(shù)相比,PEID技術(shù)同樣具有創(chuàng)傷較小、緩解患者臨床癥狀顯著、恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)。Choi等[26]最早采用PEID技術(shù)治療L5/S1腰椎間盤突出患者,并對(duì)其中65例進(jìn)行隨訪,優(yōu)良率達(dá)90.8%。付朝華[29]等對(duì)經(jīng)PEID技術(shù)治療的42例L5/S1腰椎間盤突出患者進(jìn)行回顧性分析,術(shù)后5年VAS評(píng)分(1.2±0.3)較術(shù)前(7.7±1.4)明顯降低,Nakai評(píng)分優(yōu)良率為95.23%(40/42)。劉少華等[30]應(yīng)用PEID治療31例高髂嵴L5/S1脫垂型LDH患者,平均隨訪(29.68±9.64)個(gè)月,VAS評(píng)分術(shù)前(7.09±0.94)分,末次隨訪(1.27±0.92)分,患者疼痛明顯減輕,優(yōu)良率為93.5%。研究表明PEID技術(shù)不僅臨床療效顯著,還具有手術(shù)時(shí)長(zhǎng)明顯縮短、術(shù)中透視次數(shù)少等優(yōu)點(diǎn),有效降低醫(yī)療人員和患者的安全風(fēng)險(xiǎn)[31-33]。

隨著該技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用與創(chuàng)新性嘗試,部分L2～S1椎間盤突出的患者采用PEID技術(shù)治療同樣可以獲得顯著療效。李振宙等[34]采用PEID技術(shù)治療61例L2～L5椎管內(nèi)非包含型LDH患者,術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分(1.31±3.40)分較術(shù)前(76.07±9.54)分明顯下降,MacNab評(píng)分優(yōu)良率為95.08%(58/61)。劉元彬等[35]運(yùn)用PEID技術(shù)治療45例L3-S1巨大游離型LDH患者,術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分(0.8±1.1)分較術(shù)前(7.4±1.0)分明顯降低,按MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定優(yōu)良率為93.3%(42/45)。王詩成等[36]認(rèn)為掌握PIED技術(shù)治療L4/5椎間盤突出癥的手術(shù)技巧亦能取得良好的臨床療效,減少并發(fā)癥。馬敬壽等[37]認(rèn)為在準(zhǔn)確掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下,采用在第二代椎間孔鏡基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)的Target-Wang技術(shù)治療L4～S1椎間盤突出癥患者首選PEID技術(shù),并取得良好療效。PEID技術(shù)在臨床中不斷發(fā)揮其優(yōu)勢(shì),逐漸成為部分醫(yī)生和LDH患者的首選治療方案,并且取得了良好療效。

3.3 經(jīng)皮髂骨間入路椎間盤切除術(shù) 經(jīng)皮髂骨間入路椎間盤切除術(shù)同樣適用于部分L5/S1腰椎間盤突出合并髂嵴較高等特殊解剖結(jié)構(gòu)的患者。高航飛等[38]創(chuàng)新性地提出髂高率及髂角率概念,認(rèn)為當(dāng)髂角率>0.75和/或髂高率>0.71時(shí),宜采用經(jīng)皮髂骨間入路椎間盤切除術(shù)治療L5/S1椎間盤突出癥患者。

Choi等[39]首次報(bào)道了2例采用經(jīng)皮髂骨間入路椎間盤切除術(shù)治療髂嵴較高的LDH患者,術(shù)后疼痛明顯緩解,療效顯著。隨著該技術(shù)不斷發(fā)展,經(jīng)皮髂骨間入路椎間盤切除術(shù)的臨床應(yīng)用在我國(guó)的研究報(bào)道也在逐漸增多。張為等[40]對(duì)采用經(jīng)皮髂骨間入路椎間盤切除術(shù)治療的19例L5/S1椎間盤突出患者進(jìn)行隨訪,術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分中位數(shù)1分(0,1)較術(shù)前8分(7,9)明顯下降,末次隨訪MacNab評(píng)分優(yōu)良率為94.7%(18/19)。甘璐等[41]對(duì)傳統(tǒng)后入路椎板開窗髓核摘除術(shù)與經(jīng)皮髂骨間入路椎間盤切除術(shù)治療高髂嵴L5/S1腰椎間盤突出患者的短期療效進(jìn)行對(duì)比,認(rèn)為二者短期臨床療效相當(dāng),而經(jīng)皮髂骨間入路椎間盤切除術(shù)中出血量更少,是一種理想的入路選擇。楊進(jìn)等[23]對(duì)51例分組接受椎間孔、椎板間和經(jīng)髂骨3種入路PELD手術(shù)高髂嵴的L5/S1椎間盤突出癥患者進(jìn)行回顧性分析,術(shù)后12個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)經(jīng)髂骨入路組患者腰腿痛及功能障礙情況均有明顯改善,出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)面損傷僅有1例,未出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

4 PELD的并發(fā)癥

神經(jīng)感覺異常主要包括神經(jīng)根性痛覺過敏和灼樣神經(jīng)根痛,是PELD術(shù)后最常見的并發(fā)癥[42]。其發(fā)生率高達(dá)8%～17%[43]。術(shù)中過度刺激或損傷神經(jīng)根和脊神經(jīng)節(jié)是術(shù)后感覺異常的主要原因[44],另外還與神經(jīng)根的變異、椎間孔大小和管道在椎間孔內(nèi)的位置有關(guān)[45]。硬脊膜撕裂是脊柱外科常見的手術(shù)并發(fā)癥,其發(fā)生率為1.8%～17.4%[46]。Ahn等[47]報(bào)道行PELD患者中約1.1%患者出現(xiàn)硬脊膜撕裂,由于術(shù)中使用沖洗,尤其加壓沖洗,一般情況下,術(shù)中很難發(fā)現(xiàn)硬脊膜撕裂,術(shù)中能明確的比例僅占30%左右。神經(jīng)根損傷是 PELD 術(shù)中的嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率約為1%～2%,初學(xué)者出現(xiàn)神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高[48]。有研究認(rèn)為術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根損傷的主要原因?yàn)樾g(shù)者在盲視下操作、暴力操作或患者解剖變異等造成神經(jīng)根直接損傷所致[49]。溫冰濤等[50]報(bào)道神經(jīng)根損傷發(fā)生率為0.3%,全部發(fā)生在經(jīng)椎板間入路手術(shù)病例,認(rèn)為該入路術(shù)中神經(jīng)根易于進(jìn)入工作管道中,造成誤傷。

除了常見的神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、神經(jīng)感覺異常等常見并發(fā)癥外,PELD術(shù)后還有一些臨床少見的并發(fā)癥值得注意。Ahn等[51]報(bào)道412例行PELD患者中，共有4例出現(xiàn)腹膜后血腫，發(fā)生率為0.97%。主要表現(xiàn)為術(shù)側(cè)腹股溝區(qū)疼痛和大腿前方不適等。其中1例為肝硬化患者，1例二次手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)為腰橫動(dòng)脈終末支出血，均經(jīng)再次手術(shù)進(jìn)行止血和血腫清除術(shù)后恢復(fù)；另2例因血腫局限，出血量分別為53.3 ml和80.2 ml，經(jīng)過保守治療后血腫消失。李瑞等[16]認(rèn)為在TESSYS手術(shù)過程中對(duì)上關(guān)節(jié)突磨削程度不宜超過33%,否則出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯提高。王詩成等[52]對(duì)采用PEID技術(shù)治療的56例腰椎間盤突出患者的并發(fā)癥進(jìn)行分析,出現(xiàn)并發(fā)癥12例,發(fā)生率21.43%,分別為術(shù)中出現(xiàn)頸部疼痛3例,通過改變灌注0.9%氯化鈉溶液壓力緩解;會(huì)陰區(qū)麻木1例;腰痛4例;下肢麻木乏力2例;硬膜囊撕裂后改為開放小開窗手術(shù)1例;神經(jīng)根不完全損傷1例。

Young等[53]在2009年首次報(bào)道了一種罕見的PELD術(shù)后并發(fā)癥——術(shù)后癥狀性椎間盤假性囊腫(post-discectomy discal pseudocyst,PDP)。PDP是術(shù)區(qū)在原突出髓核被摘除后出現(xiàn)的囊性病變,因其囊壁不完整,可與椎間盤囊腫鑒別。邱小明等[54]在1例PDP的囊壁中發(fā)現(xiàn)了髓核樣組織,認(rèn)為當(dāng)后側(cè)纖維環(huán)損傷,髓核向后突出,與周圍纖維環(huán)一起形成膜狀結(jié)構(gòu),封閉纖維環(huán)裂隙,在纖維環(huán)內(nèi)部形成囊性空腔,髓核和溢出液體在此空腔內(nèi)聚集,形成假性囊腫。吳環(huán)宇等[55]報(bào)道了3例PELD術(shù)后并發(fā)假性囊腫,其中PTED術(shù)后1例,PEID術(shù)后2例,認(rèn)為L(zhǎng)5/S1節(jié)段術(shù)后更容易并發(fā)PDP。此并發(fā)癥臨床較為少見,容易忽視,醫(yī)者應(yīng)該多加重視,避免誤診漏診。

5 PELD的臨床創(chuàng)新進(jìn)展

隨著PELD技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用,治療LDH的新理念新方法不斷提出。王明政等[56]介紹了MED聯(lián)合PELD治療L5/S1椎間盤突出癥的手術(shù)技術(shù)結(jié)合兩者優(yōu)勢(shì),取得了良好的治療效果。徐彬等[57]則對(duì)PELD術(shù)中環(huán)鋸與環(huán)鉆在椎間孔成形中的應(yīng)用進(jìn)行對(duì)比研究,認(rèn)為環(huán)鋸成形更為高效,環(huán)鉆成形更為安全,二者雖有區(qū)別但均為PELD有效的椎間孔成形方法,可根據(jù)醫(yī)者對(duì)器械的熟悉程度靈活應(yīng)用。

PELD技術(shù)治療疾病的范圍也在不斷擴(kuò)大。蔣毅等[58]認(rèn)為該方法適用于麻醉風(fēng)險(xiǎn)高的腰椎管狹窄癥患者,且安全有效。李振宙等[59]對(duì)經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下胸椎間盤摘除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)及療效分析進(jìn)行研究報(bào)道,表明椎間孔鏡不僅僅適用于腰椎,也適用于部分胸椎間盤突出癥的患者。馮明星等[60]對(duì)采用經(jīng)quadrant管道系統(tǒng)椎板間減壓治療腰椎管狹窄癥合并腰椎退變性側(cè)彎的19例患者進(jìn)行研究報(bào)道,隨訪6～36個(gè)月(24.52±2.43)個(gè)月,ODI評(píng)分末次隨訪(9.13±4.47)分較術(shù)前(70.53±8.85)分顯著降低,術(shù)后2年運(yùn)用MacNab臨床療效評(píng)價(jià)優(yōu)良率89.47%(17/19),該方法治療腰椎管狹窄癥合并腰椎退變性側(cè)彎實(shí)用有效。

微創(chuàng)化治療LDH是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì),隨著新的內(nèi)窺鏡器械、影像系統(tǒng)的迅速發(fā)展以及治療理念的不斷提出,PELD技術(shù)必然會(huì)有更多創(chuàng)新性研究與應(yīng)用。今后,PELD技術(shù)也會(huì)在髓核置換、促進(jìn)椎間盤修復(fù)的干細(xì)胞移植術(shù)等各種新技術(shù)中發(fā)揮關(guān)鍵性作用,并成為相關(guān)研究熱點(diǎn)。但不論何種技術(shù),都需要者熟練掌握基本知識(shí),不斷豐富操作經(jīng)驗(yàn),最后才能讓患者獲得滿意的療效。