楊寧昕 任剛 蔡嶸 汪心韻

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院放射科（上海200092）；2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放療科（上海200025）

患者女，84歲，因“發(fā)現(xiàn)腹部包塊2 d”于2021年6月25日入院?；颊?0 余年前發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，1年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38 ℃，無(wú)腹痛、無(wú)惡心嘔吐、無(wú)腹瀉、無(wú)黃疸，至我院門診就診，行B 超檢查示：膽囊結(jié)石，予以抗炎退熱后好轉(zhuǎn)。2 d前因膽囊結(jié)石再次至我院就診，門診腹部平掃+增強(qiáng)CT示（圖1）：右中上腹團(tuán)塊狀混雜密度影，CT值13 ～33 HU，范圍約7.3 cm×6.4 cm×12.2 cm，下緣達(dá)L4/5 水平，周圍脂肪間隙尚清晰，局部與十二指腸降段及右半結(jié)腸關(guān)系密切，且鄰近肝門部膽管受壓，肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張；增強(qiáng)掃描腫塊呈不均質(zhì)強(qiáng)化，邊緣實(shí)質(zhì)部分呈明顯強(qiáng)化，可能胃十二指腸脈分支供血，其內(nèi)部低密度區(qū)未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，膽囊未見(jiàn)。影像學(xué)診斷：右中上腹腔腫塊，與結(jié)腸肝曲關(guān)系密切，考慮間質(zhì)瘤，局部惡變可能；膽囊顯示不清。為求進(jìn)一步診治入院。

圖1 女，84 歲，膽囊腺瘤癌變Fig.1 Female，84 years old，malignancy of gallbladder adenoma

入院時(shí)患者一般情況可，精神胃納可、睡眠可、大便不暢，2 ～3 d/次，小便無(wú)殊，體質(zhì)量無(wú)明顯變化。體格檢查：全腹平軟，未見(jiàn)疤痕。無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌衛(wèi)，右中上腹可及一卵圓形包塊，大小約6 cm× 10 cm，質(zhì)硬，邊界清晰，移動(dòng)度可，無(wú)壓痛。移動(dòng)性濁音（-）。腸鳴音可聞及，3次/min。肝脾肋下未觸及。查腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白3.29 ng/mL，癌胚抗原1.75 ng/mL，糖類抗原CA19-9 117.00 U/mL（0 ～39），糖類抗原CA125 11.60 U/mL，糖類抗原CA15-3 7.76 U/mL，糖類抗原CA72-4 14.40 U/mL（0 ～6.9），CYFRA21-1 7.32 ng/mL（0 ～3.3），神經(jīng)元烯醇化酶12.00 ng/mL，CA242 15.36 U/mL，SCC 2.40 ng/mL（0 ～1.5），CA50 56.91 U/mL（0.00 ～30.00）。

于2021年7月1日行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)，術(shù)中見(jiàn)膽囊腫大明顯，質(zhì)韌，約14 cm×7 cm×7 cm，膽囊三角清晰，未侵犯肝臟，膽囊底侵犯橫結(jié)腸肝區(qū)及其系膜。手術(shù)切除膽囊床周圍1 cm 左右范圍肝組織至肝門部，完整移除標(biāo)本。術(shù)中冰凍提示：絨毛狀腺瘤，局灶癌變。

術(shù)后病理示：肉眼見(jiàn)右半結(jié)腸距結(jié)腸切緣約10 cm 處腸壁破損，直徑2 cm，漿膜面與膽囊粘連，膽囊大小18 cm × 6.5 cm × 4.5 cm，黏膜密布菜花樣腫物。病理診斷：膽囊絨毛狀腺瘤，局灶高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，癌變（腺癌，Ⅱ級(jí)）；癌組織浸潤(rùn)至外膜/漿膜層，局部累及結(jié)腸全層；局部脈管內(nèi)見(jiàn)癌栓；“膽管切緣”見(jiàn)絨毛狀腺瘤；回、結(jié)腸切緣陰性。免疫組化結(jié)果：Ki67（30%+），P53（+/-），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMSII（+），BRAF（+/-），PD1（淋巴細(xì)胞個(gè)別+），PDL-1（腫瘤細(xì)胞個(gè)別+），CerbB2（部分+），MMP9（+/-），survivin（散在+），CK7（+），CK19（+），CK20（散在+），VILLIN（部分+），CDX2（-）。

討論 膽囊腺瘤是膽囊常見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)病率約0.2% ～0.5%，約占膽囊切除標(biāo)本的1.1%，多發(fā)于中老年人，女性多于男性，男女比例約為1.0∶2.4。病灶多為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)，可有蒂或無(wú)蒂，大小不等。膽囊腺瘤常無(wú)明顯癥狀，多于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病人可出現(xiàn)右上腹疼痛，惡心嘔吐等；伴發(fā)膽囊炎或膽囊結(jié)石時(shí)可出現(xiàn)明顯癥狀；體檢時(shí)可以伴有右上腹壓痛。本例患者為老年女性，因膽囊結(jié)石就診。

膽囊腺瘤多無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，診斷主要依靠影像學(xué)檢查。B 超典型表現(xiàn)為：膽囊內(nèi)有向腔內(nèi)突出的息肉樣腫塊，好發(fā)于頸部或底部，可為分葉狀或菜花狀，均勻中等回聲或高回聲。后方無(wú)聲影，不隨體位變化而改變位置，平均體積大于膽固醇性息肉；若臨近的膽囊壁增厚，考慮惡變可能。膽囊腺瘤CT 典型表現(xiàn)（圖2）為膽囊內(nèi)軟組織密度影，輪廓可光滑，或呈分葉狀，菜花狀，平掃多為均勻密度，相對(duì)于肝臟等密度或低密度，增強(qiáng)后腫塊明顯強(qiáng)化，可伴有鈣化、出血或囊變。本例CT 表現(xiàn)不典型，誤診為間質(zhì)瘤，局部惡變可能。誤診原因主要為：未見(jiàn)膽囊，右中上腹團(tuán)塊狀混雜密度影，腫塊體積巨大，范圍約7.3 × 6.4 × 12.2 cm；增強(qiáng)掃描腫塊邊緣實(shí)質(zhì)部分呈明顯強(qiáng)化，其內(nèi)部低密度區(qū)未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，符合胃腸道外間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)。胃腸道外間質(zhì)瘤在CT 上多表現(xiàn)為：境界清楚的類圓形或分葉狀軟組織腫塊，腫塊一般較大，常見(jiàn)囊變或壞死［4］，增強(qiáng)可見(jiàn)實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，其內(nèi)出血、壞死、囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化。

圖2 男，69 歲，膽囊腺瘤Fig.2 Male，69 years old，gallbladder adenoma

膽囊腺瘤在組織學(xué)上可分為：乳頭狀，管狀或管狀乳頭狀。具有惡變潛能，是膽囊的癌前病變，惡變率約1.5%。惡變的危險(xiǎn)因素主要有：直徑＞1 cm，單發(fā)且基底部寬大，體積逐漸增大，合并膽囊結(jié)石或膽囊壁增厚等。＞1 cm 的腺瘤常伴有高度不典型增生。絨毛狀腺瘤多發(fā)生于結(jié)直腸，在膽道系統(tǒng)非常罕見(jiàn)。有研究顯示，在533 例膽囊切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)2 例絨毛狀腫瘤（0.38%），在1 300 例尸檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)1 例（0.08%）。膽囊絨毛狀腺瘤的組織病理學(xué)和大體表現(xiàn)與胃腸道絨毛狀腺瘤相似。

膽囊腺瘤是腺上皮來(lái)源的良性腫瘤。有學(xué)者提出膽囊內(nèi)乳頭狀導(dǎo)管狀瘤（ICPN）的定義，指膽囊黏膜內(nèi)腫瘤性病變，屬于癌前病變，有腫塊形成向腔內(nèi)突出（乳頭狀或息肉狀），直徑＞1 cm，排列緊湊，和鄰近黏膜不同，屬于WHO 分類中的腺瘤。據(jù)研究統(tǒng)計(jì)，ICPN 按細(xì)胞譜系可有多種來(lái)源，膽源性、胃源性和腸源性等。其可有多種免疫組化表達(dá)，膽源性常顯示CK7（100%）和MUC1（74%）表達(dá)，其他如CDX2、CK20 等表達(dá)弱；胃源性常表達(dá)MUC5 和MUC6；腸源性常表達(dá)CK20 或CDX2。膽囊腺瘤組織中MSH2 和MLH1 陽(yáng)性約80%，而癌變后陽(yáng)性表達(dá)為43.8%～45%左右。

膽囊腺瘤一般通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，需要與其他息肉樣病變和膽囊癌等疾病鑒別。與膽囊息肉樣病變鑒別：一般膽固醇性息肉和炎性息肉為多發(fā)，直徑＜1 cm，有蒂且基底較窄，而膽囊腺瘤通常直徑更大。與膽囊癌鑒別：腫瘤相對(duì)體積較大，結(jié)節(jié)狀或菜花狀突向膽囊腔內(nèi)，基底常廣泛并且鄰近膽囊壁不規(guī)則增厚。膽囊癌易侵犯周圍臟器，可有肝臟及周圍組織和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

膽囊腺瘤雖為良性病變，但具有高度惡變潛能。對(duì)于膽囊腺瘤或癌變的病人均應(yīng)行手術(shù)治療，術(shù)中依據(jù)快速冰凍切片病理回報(bào)結(jié)果后，根據(jù)是否有癌變及浸潤(rùn)深度進(jìn)一步選擇是否需要行擴(kuò)大切除術(shù)及腹腔淋巴結(jié)清掃。

綜上，膽囊腺瘤作為常見(jiàn)的膽囊良性病變，惡變幾率較高，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)高度關(guān)注，評(píng)估有無(wú)惡變，選擇適宜的手術(shù)方法。本例案例報(bào)告，通過(guò)對(duì)一例誤診為胃腸道外間質(zhì)瘤的膽囊絨毛狀腺瘤的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)及病理學(xué)特點(diǎn)回顧，分析誤診原因，為臨床醫(yī)生在膽囊腫瘤的診斷與鑒別診斷方面提供一些參考。本例不足之處主要在于只有CT 圖像，無(wú)其他檢查?，F(xiàn)階段的膽囊腺瘤與其他膽囊息肉樣病變尚無(wú)很好的鑒別方法，這需要進(jìn)一步的研究以更好的鑒別膽囊息肉樣病變，以選擇合適的治療方法。