何志龍 黃俊明 周振葦 肖艷霞

髖關(guān)節(jié)由髖臼及股骨頭組成，因患者出現(xiàn)股骨頭壞死、創(chuàng)傷、骨性關(guān)節(jié)炎、先天性髖臼發(fā)育不良等情況，需進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以人工髖臼或人工股骨頭方式進行人工髖關(guān)節(jié)重建[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種十分常見的手術(shù)方式，以老年患者居多。傳統(tǒng)的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)多采用全身麻醉或者椎管內(nèi)麻醉方式，該方式起效快，麻醉效果確切，但臨床研究發(fā)現(xiàn)老年患者對全麻藥物或者腰麻的敏感性較高，阻滯面需求較廣，麻醉平面不易控制，易引起生理紊亂，且由于交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯，血流動力學波動明顯，對患者不利[2]。而外周神經(jīng)阻滯將局麻藥直接注射到神經(jīng)干、叢，暫時阻斷神經(jīng)的傳導功能，阻滯僅限于局部，對血流動力學影響較小，可以維持循環(huán)穩(wěn)定[3]。對此，本研究為分析超聲引導下經(jīng)腹股溝韌帶上髂筋膜間隙聯(lián)合梨狀肌上孔骶叢神經(jīng)及臀上皮神經(jīng)阻滯在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)將其過程報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月-2021年3月筆者所在醫(yī)院收治的40例行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對象，納入標準：行單側(cè)全髖置換術(shù)的患者[4]；年齡67～95歲；美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：阻滯部位皮膚感染；有羅哌卡因過敏史、下肢神經(jīng)損傷史、曾接受慢性疼痛治療；有藥物濫用史；無自理能力；有語言溝通障礙。患者及家屬簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。根據(jù)區(qū)組隨機化分組法，將其分為對照組和試驗組，各20例。對照組：男13例，女7例；年齡68～91歲，平均（80.11±5.27）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為 17.1～21.3 kg/m2，平均（19.11±1.04）kg/m2。試驗組：男12例，女8例；年齡68～90歲，平均（79.83±5.11） 歲；BMI為 17.3～21.3 kg/m2，平均（19.23±1.19）kg/m2。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者入手術(shù)室后均建立上肢靜脈通道，靜脈輸注乳酸鈉林格液，監(jiān)測血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG），持續(xù)靜脈注射右美托咪定（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；國藥準字H20183390），誘導量：0.5 μg/kg，10～15 min 注射完畢，維持量 0.2 μg/（kg·h）。

對照組：靜脈注射丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司；國藥準字H20030115）1.5～2.0 mg/kg、咪達唑侖（浙江九旭藥業(yè)有限公司；國藥準字H20113387）0.04 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；國藥準字H20054172）0.5 μg/kg，順苯磺阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司；國藥準字H20090202）0.15 mg/kg麻醉誘導，氣管插管后靜脈泵注丙泊酚2～4 mg/（kg·h），0.5 MAC 七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司；國藥準字H20070172）吸入，間斷靜脈注射舒芬太尼、順苯磺阿曲庫銨維持麻醉。

試驗組：（1）腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯方法。將超聲探頭呈縱向放置于腹股溝韌帶上，矢狀平面下獲得髂前上棘的超聲成像；隨后超聲探頭緩慢向內(nèi)側(cè)滑動直至獲得髂筋膜、縫匠肌、髂腰肌和腹內(nèi)斜肌在同一圖像內(nèi)；超聲成像上辨別由腹內(nèi)斜肌、縫匠肌和髂前上棘組成的“蝴蝶結(jié)”征。穿刺針與皮膚呈45°角，采用平面內(nèi)的進針方法由超聲探頭的尾端進針，在超聲實時監(jiān)視下針尖到達髂筋膜腔隙，回抽未見血液，注射2～3 ml生理鹽水，見液體在髂筋膜腔隙內(nèi)擴散，則表示針尖位置正確，再繼續(xù)注入0.33%羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司；國藥準字H20113463）40 ml，邊注射局部麻醉藥物邊回抽避免血管內(nèi)注射（每注射5 ml局部麻醉藥物回抽1次）。（2）梨狀肌上孔骶叢神經(jīng)阻滯方法。將超聲探頭置于股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連線中點與髂后上棘連線的內(nèi)側(cè)1/2部分的下緣水平，此時超聲圖像上可見一斜向貫穿超聲圖像呈線狀的高回聲影，即為完整的髂骨。將探頭向內(nèi)下滑動在超聲圖像上骶骨逐漸出現(xiàn)，當骶骨與髂骨同時出現(xiàn)時骶叢神經(jīng)即骶骨與髂骨之間高回聲的橢圓形影像也出現(xiàn)。移動探頭使該橢圓形回聲影像處于超聲圖像正中，從超聲探頭正中處進針將0.33%羅哌卡因15 ml注射至上述橢圓回聲影像周圍。（3）臀上皮神經(jīng)阻滯：在髂嵴水平觸及棘突以確定中線，然后旁開6～7 cm的髂嵴上緣即為穿刺點，注入0.33%羅哌卡因7 ml。

術(shù)后鎮(zhèn)痛：兩組患者均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）于術(shù)后30 min在外周靜脈通道連接術(shù)后48 h電子鎮(zhèn)痛泵，并向患者及家屬進行患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）使用方法的宣傳教育。鎮(zhèn)痛藥物方案：舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；國藥準字H20054172）100 μg+托烷司瓊（廣州白云山天心制藥股份有限公司；國藥準字H20060573）10 mg+生理鹽水配制成100 ml溶液，無背景劑量，PCA劑量為3 ml/次，鎖定時間設(shè)置為15 min，最大限量為 12 ml/h。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）術(shù)中觀察記錄兩組患者入室時（T0）、開始靜脈泵注右美托咪定即刻（T1）、切皮時（T2）、切皮后 30 min（T3）的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。（2）比較兩組術(shù)后 2、6、12、24、48 h 疼痛程度，采用視覺模擬評分法（VAS）進行評估，在0（無痛）～10分（劇痛）之間標記疼痛程度[5]。（3）統(tǒng)計術(shù)后PCIA使用情況、術(shù)后首次進食時間、首次排尿時間、首次下床活動時間、住院時間。（4）比較術(shù)后24 h兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及術(shù)后3 d兩組意識狀態(tài)，使用老年譫妄測驗（CAM-CR）進行評估，測評內(nèi)容包括11項內(nèi)容，其中“不存在”為1分，“嚴重”為4分，總分11～44分，總分19分以下提示該患者沒有譫妄，20～22分提示該患者可疑有譫妄，22分以上提示該患者有譫妄[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，多時間點計量資料比較，采用重復測量設(shè)計方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時間心率、血壓比較

試驗組 T1、T2、T3時 HR、SBP、DBP與 T0時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），對照組T1、T2、T3時HR、SBP、DBP較 T0時均有明顯升高（P＜0.05），且均高于同一時間試驗組（P＜0.05），見表1、表2、表3。

表1 兩組不同時間心率比較 [次/min，（±s）]

表1 兩組不同時間心率比較 [次/min，（±s）]

*與同組T0時相比，P＜0.05。

組別 T0 T1 T2 T3試驗組（n=20） 59.31±4.27 62.23±4.18 61.14±4.87 61.22±4.46對照組（n=20） 59.15±4.83 65.98±4.88* 64.63±5.31* 64.79±5.58*t值 0.111 2.610 2.166 2.235 P值 0.912 0.013 0.036 0.031

表2 兩組不同時間收縮壓比較 [mmHg，（±s）]

表2 兩組不同時間收縮壓比較 [mmHg，（±s）]

*與同組T0時相比，P＜0.05。

組別 T0 T1 T2 T3試驗組（n=20）96.63±5.84 99.18±6.47 98.34±6.15 99.72±7.65對照組（n=20）97.15±6.19 105.25±7.82*103.23±8.53*105.40±6.82*t值 0.273 2.687 2.079 2.478 P值 0.786 0.010 0.044 0.017

表3 兩組不同時間舒張壓比較 [mmHg，（±s）]

表3 兩組不同時間舒張壓比較 [mmHg，（±s）]

*與同組T0時相比，P＜0.05。

組別 T0 T1 T2 T3試驗組（n=20）72.08±3.31 73.62±5.88 73.14±6.63 73.56±5.34對照組（n=20） 71.55±3.87 77.96±5.96* 78.59±6.92* 79.66±5.71*t值 0.465 2.318 2.543 3.489 P值 0.644 0.025 0.015 0.001

2.2 疼痛程度比較

試驗組術(shù)后2、6、12 h的疼痛程度評分明顯低于對照組（P＜0.05），術(shù)后24、48 h兩組疼痛程度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時間疼痛程度評分比較 [分，（±s）]

表4 兩組術(shù)后不同時間疼痛程度評分比較 [分，（±s）]

注：F組間=21.269，P組間＜0.001；F時間=29.368，P時間＜0.001；F組間×時間=17.225，P組間×時間＜0.001。

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h試驗組（n=20） 3.49±1.15 2.17±0.65 1.65±0.42 1.22±0.26 0.89±0.14對照組（n=20） 4.33±1.07 2.73±0.68 2.11±0.43 1.37±0.30 0.96±0.17 t值 2.391 2.662 3.422 1.689 1.420 P值 0.022 0.011 0.001 0.099 0.163

2.3 術(shù)后基本情況比較

試驗組PCIA使用次數(shù)少于對照組，首次進食時間、首次排尿時間、首次下床活動時間均早于對照組，住院時間短于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后基本情況比較 （±s）

表5 兩組術(shù)后基本情況比較 （±s）

組別 PCIA使用次數(shù)（次） 首次進食時間（h） 首次排尿時間（h） 首次下床活動時間（h） 住院時間（d）試驗組（n=20） 6.38±1.56 20.58±6.33 20.42±8.42 27.68±4.46 12.27±3.26對照組（n=20） 9.72±2.33 24.77±6.58 26.62±9.27 31.72±5.69 16.28±4.33 t值 5.326 2.052 2.214 2.499 3.308 P值 0.000 0.047 0.033 0.017 0.002

2.4 不良反應(yīng)、意識狀態(tài)比較

術(shù)后24 h，試驗組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。術(shù)后3 d，試驗組CAM-CR評分明顯低于對照組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)、意識狀態(tài)比較

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可重建髖關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)，恢復患者運動功能，而由于老年患者體質(zhì)較差，采用傳統(tǒng)的全麻或椎管內(nèi)麻醉方式，麻醉風險較高，術(shù)中會不同程度地影響患者呼吸循環(huán)，且術(shù)后鎮(zhèn)痛需輔助大量阿片類藥物，麻醉后并發(fā)癥較多，不利于患者術(shù)后康復水平[7]。

經(jīng)腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯可在仰臥位下進行，并能有效地阻滯間隙內(nèi)的股外側(cè)皮神經(jīng)，股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等，產(chǎn)生髖部、膝部和小腿中段近側(cè)前方的皮膚和深部組織的麻醉效果，大容量向頭端擴散時，能阻滯同側(cè)腰叢的其他分支。梨狀肌上孔骶叢神經(jīng)阻滯不僅可阻滯坐骨神經(jīng)及其分支，臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng)阻滯的概率也較高，甚至可以阻滯整個骶叢，包括股后皮神經(jīng)和部分支配髖關(guān)節(jié)的感覺和運動神經(jīng)[8]。在本次研究中，試驗組患者心率、血壓變化較小，這說明超聲引導下經(jīng)腹股溝韌帶上髂筋膜間隙聯(lián)合梨狀肌上孔骶叢神經(jīng)及臀上皮神經(jīng)阻滯在手術(shù)中把麻醉對患者生命體征的干擾降到最低，能為老年患者盡快地進行手術(shù)提供機會，讓患者更加平穩(wěn)地度過圍術(shù)期，其原因可能是常規(guī)氣管插管靜吸復合全身麻醉通過靜脈注射麻醉藥物，阻滯面較廣，麻醉平面不易控制，對老年患者生命體征影響較大，而神經(jīng)阻滯方式阻滯僅限于局部，對血流動力學影響較小，可以維持生命體征的穩(wěn)定，從而使其生命體征出現(xiàn)明顯差異[9]。而本研究還發(fā)現(xiàn)，試驗組術(shù)后疼痛程度和術(shù)后PCIA使用次數(shù)明顯少于對照組，這說明采用超聲引導下神經(jīng)阻滯方式將麻醉藥物直接作用于相應(yīng)神經(jīng)組織，可提高鎮(zhèn)痛效果。

本次研究中，試驗組圍術(shù)期基本情況明顯優(yōu)于對照組，其原因可能是髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯不會阻滯腹腔及盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，術(shù)后不需要禁食，有利于患者盡早進食，盡早下床活動，盡早功能鍛煉，加快患者術(shù)后恢復[10]。而本研究還發(fā)現(xiàn)，試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，其原因可能是在超聲引導下進行操作，定位準確，髂筋膜間隙阻滯的穿刺點遠離股神經(jīng)和股血管，能有效避免局部麻醉藥中毒、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，且神經(jīng)阻滯使用的局麻藥物量較少，能更有效地減少神經(jīng)系統(tǒng)源性應(yīng)激反應(yīng)，從而減少循環(huán)系統(tǒng)的不良反應(yīng)[11]。而本研究還發(fā)現(xiàn)試驗組CAM-CR評分明顯低于對照組，其原因可能是試驗組舒芬太尼等阿片類藥物的用量較少，間接減少了麻醉藥物對患者意識的影響，且神經(jīng)阻滯可抑制神經(jīng)系統(tǒng)源性應(yīng)激反應(yīng)，維持患者意識穩(wěn)定，減少術(shù)后譫妄[12]。

綜上所述，在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中實施超聲引導下經(jīng)腹股溝韌帶上髂筋膜間隙聯(lián)合梨狀肌上孔骶叢神經(jīng)及臀上皮神經(jīng)阻滯對患者生命體征影響較小，能改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，縮短下床活動時間和住院時間，降低麻醉不良反應(yīng)和術(shù)后譫妄的發(fā)生，對患者預后有利。