張威 段萬禮 朱江 章年年 羅益文

肩關(guān)節(jié)周圍炎是一種病因不明的臨床綜合征，發(fā)病率約2%～5%，女性多于男性?；颊叱１憩F(xiàn)出肩周廣泛疼痛，肩關(guān)節(jié)活動受限，日?；顒蛹吧钯|(zhì)量降低［1］。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)成為治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的主要手術(shù)方式，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能獲得最大程度恢復(fù)［2］。但約42.2%的患者術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連，引起復(fù)發(fā)［3］。既往有學(xué)者將糖皮質(zhì)激素聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)以降低患者術(shù)后炎癥狀態(tài)及復(fù)發(fā)情況，但效果不理想［4］。富血小板血漿（PRP）是一種含有高密度血小板的自體血漿，具抗炎作用，被用于較多肌肉、骨骼疾病。本文探討關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)聯(lián)合PRP對肩關(guān)節(jié)周圍炎患者活動度及復(fù)發(fā)風(fēng)險的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年1月至2019年12月本院肩關(guān)節(jié)周圍炎患者50例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肩關(guān)節(jié)周圍炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②年齡40～60歲，首次發(fā)病，肩部疼痛呈持續(xù)性加重，病程＞3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎功能、凝血功能障礙者；②有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史或外傷史；③肩關(guān)節(jié)骨折、脫位、肩袖撕裂、盂唇損傷或鈣化性肌腱炎；④合并全身關(guān)節(jié)炎，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者、骨結(jié)核等；⑤近期使用免疫抑制劑、抗生素；⑥依從性差者。隨機(jī)分為聯(lián)合組與對照組，每組各25例。兩組患者在基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法 （1）對照組：行關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療。術(shù)中經(jīng)斜角肌間隙神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉后予患側(cè)肩關(guān)節(jié)手法松解，禁忌暴力，活動度增加后，取健側(cè)臥位肩關(guān)節(jié)外展45°，向前15°牽引；沿后側(cè)入路置入并在關(guān)節(jié)鏡下依次檢查盂肱關(guān)節(jié)、盂唇、關(guān)節(jié)囊情況，采用雙后側(cè)入路從后向前松解，或在長針導(dǎo)引下做前側(cè)入路，后側(cè)入路觀察；前側(cè)入路采用施樂輝氣化電刀松解，重點松解盂肱上韌帶/喙肱韌帶復(fù)合體區(qū)域，以能在關(guān)節(jié)鏡下清楚觀察到喙突為準(zhǔn)；然后沿盂唇邊緣與關(guān)節(jié)囊的交界處，松解前側(cè)關(guān)節(jié)囊及上方的關(guān)節(jié)囊；再在后側(cè)入路觀察，遠(yuǎn)端做下后側(cè)入路，沿著盂唇邊緣松解后側(cè)及腋窩處的關(guān)節(jié)囊。松解腋窩處的關(guān)節(jié)囊時，要注意松解的區(qū)域及深度以免損傷深處的腋神經(jīng)。最后從后側(cè)入路進(jìn)入肩峰下，清理增生的肩峰下滑囊，對于肩峰下間隙狹窄患者，予以肩峰成形。術(shù)后所有患者均由同一個康復(fù)理療組按照相同的康復(fù)計劃進(jìn)行鍛煉。（2）聯(lián)合組：關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)同對照組，并在術(shù)中予以富血小板血漿治療。PRP制備：使用含1.5 mL ACD-A的抗凝管采集患者晨起空腹肘靜脈血8.5 mL，后以RCF 1200 G的速度離心5 min使紅細(xì)胞結(jié)塊，然后以相同的速度離心10 min以獲得血小板濃縮液，術(shù)中通過關(guān)節(jié)鏡通道向關(guān)節(jié)腔內(nèi)及肩峰下間隙內(nèi)分別注射 2 mL PRP；術(shù)后在超聲引導(dǎo)下向關(guān)節(jié)腔內(nèi)分別注射 2 mL PRP，1次/2周，治療3次。

1.3 觀察指標(biāo) （1）于術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12個月隨訪時，采集兩組患者晨起空腹肘靜脈外周血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測量患者金屬基質(zhì)蛋白酶-3（MMP-3）水平；（2）于術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12個月隨訪時，采用VAS疼痛評分［6］評估患者疼痛情況，VAS評分總分10分，0分表示無痛，10分表示劇痛。（3）于術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12個月時門診隨訪時采用傳統(tǒng)量角器測量兩組患者雙肩的內(nèi)、外旋、內(nèi)收、外展、屈曲和伸展角度，共測量3次，取平均值。（4）記錄兩組患者術(shù)后肩袖損傷、盂唇撕裂、肩關(guān)節(jié)繼發(fā)性粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率及復(fù)發(fā)情況，將復(fù)發(fā)定義為患者經(jīng)手術(shù)治療后再次出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍炎臨床表現(xiàn)，包括肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限等，X線檢查示肩峰下脂肪線模糊變形乃至消失，甚至需再次治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者炎癥因子水平比較 見表2。

表2 兩組患者炎癥因子MMP-3水平比較［μg/L，（x±s）］

2.2 兩組患者VAS評分比較 見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較［分，（x±s）］

2.3 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較 見表4。

表4 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較［°，（x±s）］

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

PRP是一種自體血漿的制劑，血小板濃度高于全血正常濃度，可提供超生理量必需生長因子的能力，刺激愈合潛力低的組織的修復(fù)，被廣泛應(yīng)用于肌肉骨骼醫(yī)學(xué)中。MARTíNEZ等［7］研究認(rèn)為，PRP在早期通過激活MMP表現(xiàn)出促炎作用，隨著時間的推移，炎癥細(xì)胞因子和炎癥標(biāo)志物如PGE2的數(shù)量似乎減少，而肝細(xì)胞生長因子（HGF）增加，產(chǎn)生抗炎作用。OSCAR FEUSI［6］等在大鼠盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)注射PRP，8周后取肩部組織進(jìn)行組織學(xué)分析，滑膜已不再增生，而是開始萎縮，鏡下無炎癥浸潤，表明PRP可以緩解大鼠肩關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，同時并未發(fā)現(xiàn)無任何副作用。

本資料結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、6、12個月聯(lián)合組MMP-3水平低于對照組。AKBAR等［8］在肩關(guān)節(jié)周圍炎患者病變局部發(fā)現(xiàn)大量炎性浸潤，證實炎癥是肩關(guān)節(jié)周圍炎的基本病理機(jī)制之一。PRP是經(jīng)自體外周血離心獲得血小板濃聚物，血小板濃度可達(dá)全血的4～5倍，含多種高濃度生長因子，注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)及肩峰下間隙可快速形成富集生長因子的纖維血凝塊，釋放抗炎細(xì)胞因子，如轉(zhuǎn)化生長因子β1、白細(xì)胞介素1Ra等，可抑制組織中炎癥因子的表達(dá)［9］，有利于傷口愈合、血管生成和纖維母細(xì)胞成熟；也參與 caspase 3和NF-kB-p65的凋亡過程［10］，從而降低患者炎癥反應(yīng)，降低MMP-3水平。

本資料結(jié)果顯示，聯(lián)合組VAS疼痛評分低于對照組，肩關(guān)節(jié)活動度聯(lián)合組高于對照組，表明關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)聯(lián)合PRP治療肩關(guān)節(jié)周圍炎可有效恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)活動度，降低患者疼痛評分。上述炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原從游離的肌成纖維細(xì)胞積累，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛及各個方向的運動受限。關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)精確度高，在鏡下直視操作，根據(jù)術(shù)前活動受限情況進(jìn)行精確松解，恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)容積。PRP所含生長因子可填充損傷部位，起促進(jìn)組織修復(fù)，也增加轉(zhuǎn)化生長因子β1的mRNA水平，增強(qiáng)細(xì)胞黏附力、牽引力等加快損傷修復(fù)；繼而誘導(dǎo)肌原性調(diào)節(jié)因子、胰島素樣生長因子-1肌肉同種型等mRNA和蛋白質(zhì)表達(dá)水平的增加，表明 PRP 對組織損傷修復(fù)作用是通過肌原性途徑以及調(diào)控受myomiRNAs和熱休克蛋白調(diào)控的二級通路，參與組織再生?？赏ㄟ^抑制軟骨細(xì)胞凋亡，并促進(jìn)胞外基質(zhì)的合成代謝，保護(hù)軟骨細(xì)胞，利于緩解肩關(guān)節(jié)周圍炎患者疼痛及術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)。本資料結(jié)果顯示，聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低于對照組。LIN［17］研究中比較PRP和透明質(zhì)酸治療效果，得出PRP 能夠增加患者免疫功能，增強(qiáng)NK細(xì)胞活性，降低肩關(guān)節(jié)周圍炎患者復(fù)發(fā)率；其認(rèn)為PRP由自體血液制備，含多種高濃度免疫物質(zhì)，可增強(qiáng)患者免疫功能。