聶志偉，馮國丹，張永年 (深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518000)

腹腔鏡手術(shù)由于微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢近年來在外科手術(shù)中應(yīng)用逐漸廣泛，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)成為治療膽囊疾病的有效手段。但手術(shù)創(chuàng)傷屬一種創(chuàng)傷性應(yīng)激源，可使機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，對其預(yù)后造成一定影響。麻醉后恢復(fù)期應(yīng)激反應(yīng)可引發(fā)術(shù)后躁動，還可增加心腦血管疾病發(fā)生概率，故選擇安全有效的麻醉方案十分重要。羅哌卡因為臨床常用的局部麻醉藥，具有鎮(zhèn)痛及麻醉雙重作用，可有效減輕麻醉后應(yīng)激反應(yīng)[1]。地佐辛為阿片類受體激動拮抗劑，具有較好的鎮(zhèn)痛效果，可有效減少麻醉藥所致的胃腸道功能紊亂。本研究將靜脈注射地佐辛結(jié)合羅哌卡因術(shù)畢切口浸潤用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者中，旨在探究其對患者蘇醒質(zhì)量及恢復(fù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：抽取2019年4月～2020年5月收治的70例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。以數(shù)字隨機(jī)表法分為觀察組(n=35)及對照組(n=35)。觀察組男21例，女14例，年齡51～78歲，平均(64.59±3.68)歲，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級18例，Ⅱ級17例，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.5～28 kg/m2，平均(23.75±1.97)kg/m2。對照組男22例，女13例，年齡52～79歲，平均(64.67±3.74)歲，ASA分級Ⅰ級19例，Ⅱ級16例，BMI 19～28.5 kg/m2，平均(23.79±2.04)kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：均為擇期行腹腔鏡手術(shù)；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；術(shù)前肝腎功能、心電圖均正常；患者均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有藥物成癮史者；合并內(nèi)分泌疾病者；合并其他惡性腫瘤者；精神疾病者；有手術(shù)禁忌證者；對研究用藥過敏者；合并嚴(yán)重心肺疾病者。

1.3方法：兩組術(shù)前均常規(guī)禁食，入室后快速開通靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、血壓、心率等。靜脈注射依托咪酯0.2～0.6 mg/kg加舒芬太尼0.1～1.0μg/kg加咪達(dá)唑侖0.08～0.12 mg/kg加苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，隨后氣管插管機(jī)械通氣，靜脈輸注丙泊酚4～8 mg/(kg·min)行麻醉維持，間斷注射順苯磺酸阿曲庫銨7 mg加舒芬太尼5～10 μg。對照組于術(shù)畢前30 min靜脈注射地佐辛10 mg，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合羅哌卡因，于關(guān)閉氣腹后應(yīng)用0.5%羅哌卡因20 ml，于皮下組織及壁層腹膜內(nèi)逐層浸潤，每個切口至少2～3 ml。術(shù)畢兩組均送入麻醉監(jiān)測治療室，待患者恢復(fù)自主呼吸后靜脈注射阿托品0.5 mg、新斯的明1 mg。

1.4觀察指標(biāo)：對兩組蘇醒質(zhì)量進(jìn)行比較，記錄兩組自主呼吸時間、拔管時間及麻醉恢復(fù)時間。對兩組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、術(shù)畢(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后10 min(T3)各時段應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行比較，抽取空腹靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10 min留取血清，置于4℃待測。應(yīng)用放射免疫法測定兩組血清皮質(zhì)醇(Cor)，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組腎上腺素(E)。記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組蘇醒質(zhì)量比較：觀察組自主呼吸時間、拔管時間、麻醉恢復(fù)時間分別為(12.13±1.58)min、(14.37±1.87)min、(13.14±1.69)min，明顯較對照組的(15.38±2.04)min、(17.43±2.34)min、(16.98±2.18)min短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.452、6.044、8.236，P=0.000、0.000、0.000)。

2.2兩組各時段應(yīng)激反應(yīng)比較：T0時，兩組Cor、E指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T1～T3各時段，觀察組Cor、E水平均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各時段應(yīng)激反應(yīng)比較

2.2兩組不良反應(yīng)比較：觀察組出現(xiàn)嘔吐惡心1例，血壓升高2例，躁動1例，呼吸抑制1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%，對照組出現(xiàn)嘔吐惡心1例，血壓升高1例，躁動2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.43%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.128，P=0.721)。

3 討論

膽囊疾病在臨床較為常見，包括急性膽囊炎、膽囊結(jié)石等，手術(shù)為治療其的有效手段。傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)對患者創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血較多，容易引發(fā)一系列并發(fā)癥，不利于術(shù)后快速恢復(fù)。腹腔鏡具有微創(chuàng)、出血少等特點，可清晰顯示病灶部位視野，通過改變鏡頭方向及視野角度可提高手術(shù)操作精準(zhǔn)度。雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性較高，但手術(shù)作為一種刺激性應(yīng)激源可促進(jìn)機(jī)體分解類激素分泌，對合成類激素生成進(jìn)行抑制，引發(fā)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。

地佐辛為一種混合型阿片受體激動拮抗劑，主要通過激動k受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)，地佐辛可經(jīng)過血腦屏障，對μ受體發(fā)揮激動與拮抗雙重作用[2]。地佐辛可減少麻醉藥所致的呼吸功能異常及胃腸功能不適，還可減少麻醉維持中丙泊酚、舒芬太尼等麻醉藥使用量，進(jìn)而一定程度控制應(yīng)激反應(yīng)。但地佐辛單獨應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果有限，且作用時間較短，為提高鎮(zhèn)痛效應(yīng)臨床常將其與局部麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用。局部麻醉藥物切口浸潤近年來逐漸成為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，可通過阻滯或減少外周傷害性刺激的傳入，從而降低患者對疼痛感知，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[3]。此外局麻藥切口浸潤還可阻斷手術(shù)初期傷害性刺激傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而避免中樞敏化。羅哌卡因為長效酰胺類局部麻醉藥，具有阻滯范圍廣、藥效持久等特點，鎮(zhèn)痛機(jī)制主要為對神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道進(jìn)行阻斷，延緩神經(jīng)活動擴(kuò)散，進(jìn)而阻斷疼痛傳導(dǎo)，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[4]。地佐辛聯(lián)合羅哌卡因可通過不同途徑發(fā)揮鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛相應(yīng)，使患者術(shù)中保持相對較低血壓及心率波動。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組自主呼吸時間、麻醉恢復(fù)時間均較對照組短，提示地佐辛結(jié)合羅哌卡因切口浸潤可縮短患者麻醉清醒時間，改善患者蘇醒質(zhì)量。觀察組T1～T3各時段Cor、E水平均較對照組低，提示上述方法可有效減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，分析原因可能為地佐辛應(yīng)用可進(jìn)一步強(qiáng)化羅哌卡因鎮(zhèn)痛作用，通過降低疼痛程度減輕應(yīng)激反應(yīng)，使Cor、E水平相對穩(wěn)定。全身麻醉恢復(fù)期拔管等刺激可引發(fā)血流動力學(xué)大幅波動，引發(fā)血壓、心率變化的同時，還可增加腦組織耗氧量，促使腎上腺素大量釋放，提高神經(jīng)興奮性，進(jìn)而引發(fā)情緒煩躁、躁動等。本次研究結(jié)果顯示，觀察組躁動、血壓升高等不良反應(yīng)與對照組無明顯差異，分析原因可能為地佐辛呼吸抑制率較低，利于避免麻醉恢復(fù)期躁動，而羅哌卡因心臟毒性較低，利于穩(wěn)定血流動力學(xué)，緩解蘇醒期疼痛及躁動，故兩者聯(lián)用不會明顯增加不良反應(yīng)[5]。

綜上所述，靜脈注射地佐辛結(jié)合羅哌卡因術(shù)畢切口浸潤在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用價值較高，可改善蘇醒質(zhì)量，減輕麻醉恢復(fù)其應(yīng)激反應(yīng)，且不會增加過多不良反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用。