沈 波，王建榮，程艷爽解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 肝膽胰學(xué)部，北京 0085；解放軍總醫(yī)院 護(hù)理部，北京 0085；解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 肝膽胰外科醫(yī)學(xué)部，北京 0085

近年來，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)在腹部外科已逐步得到應(yīng)用，術(shù)后早期活動是ERAS一項(xiàng)重要措施，其可以促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，降低感染及下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率，對促進(jìn)患者康復(fù)有重要意義[1]。上腹部手術(shù)多用于治療肝、膽道、胰腺、胃等部位的疾病。國內(nèi)外快速康復(fù)指南均推薦，上腹部手術(shù)患者如果病情允許，應(yīng)于術(shù)后清醒即開始床上活動，并于術(shù)后第1天開始下床活動[2-4]。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，上腹部術(shù)后患者早期活動水平較低，大多數(shù)患者術(shù)后第1天以床上活動為主，存在較嚴(yán)重的疼痛、疲乏、直立位不耐受等不適[5]。患者術(shù)后早期活動受多種因素影響，存在個(gè)體差異，本研究擬對上腹部手術(shù)患者術(shù)后第1天活動水平進(jìn)行調(diào)查，分析其影響因素，為醫(yī)護(hù)人員制定患者術(shù)后早期具體活動方案提供依據(jù)。

對象與方法

1 研究對象 采取方便抽樣方法，抽取解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心肝膽外科及普通外科2019年10月- 2020年5月連續(xù)收治住院行上腹部開腹手術(shù)的患者為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡18～80歲；2)意識清楚、配合調(diào)查；3)術(shù)后第1天血流動力學(xué)穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)；4)知情同意，愿意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)術(shù)前存在下肢骨折、偏癱等，嚴(yán)重影響肢體活動；2)既往有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、精神病史、腦部損傷手術(shù)史、藥物 及乙醇濫用史；3)術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU超過24 h。

2 調(diào)查工具 1)一般資料和病情調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括患者性別、年齡、診斷、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、其他慢性病、術(shù)前體力情況、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、靜息疼痛情況、活動疼痛情況、疲乏情況、惡心嘔吐情況。①術(shù)前體力情況：采用美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)制定的0～5分評分表。0分為活動能力完全正常，與生病前無差異；5分為死亡。即分?jǐn)?shù)越低，患者的體力水平越好[6]。②靜息及活動疼痛情況：采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，0～10分。0分為無痛，10分為劇烈疼痛，中間為不同程度的疼痛。③疲乏情況：采用VAS，0～10分。0分為完全沒有疲勞，10分為極度疲勞，中間為不同程度的疲乏[7]。④惡心、嘔吐情況：采用WHO標(biāo)準(zhǔn)將惡心嘔吐分為四級[8]。Ⅰ級，無惡心無嘔吐；Ⅱ級，輕微惡心，腹部不適，但無嘔吐；Ⅲ級，嘔吐明顯，但無內(nèi)容物吐出；Ⅳ級，嚴(yán)重嘔吐，有胃液等內(nèi)容物吐出且非藥物可以控制。2) 術(shù)后第1天活動水平：采用約翰霍普金斯最高活動水平評分量表(Johns Hopkins Highest Level of Mobility，JH-HLM)[9]，量表由8個(gè)條目組成，將患者的活動水平分為床上活動、椅子就坐/站立、行走3級。總分1～8分，1～3分代表床上活動能力，只能躺在床上為1分，能獨(dú)立翻身或床上活動為2分，坐在床沿為3分；4～5分代表椅子就坐和站立的能力，椅子就坐為4分，站立時(shí)間 ≥ 1 min為5分；6～8分代表行走能力，行走 ≥ 10步為6分，行走距離 ≥ 7.5 m為7分，行走距離 ≥ 75 m為 8分。

3 調(diào)查方法 患者一般資料于術(shù)前完成填寫，手術(shù)情況于術(shù)后返回病房后填寫；術(shù)后1 d于8：00研究者填寫病情調(diào)查表，并采用“早期活動記錄單”記錄患者術(shù)后第1天活動方式、活動距離、活動次數(shù)、活動不適，并于當(dāng)日21：00采用J H-HLM量表評估患者術(shù)后第1天活動水平。

4 質(zhì)量控制 由2名教授、2名副主任醫(yī)師、2名主治醫(yī)師、3名主管護(hù)師成立調(diào)査小組，在加速康復(fù)外科工作經(jīng)驗(yàn)與科研的基礎(chǔ)上，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合研究目的設(shè)定調(diào)查問卷，并進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，完善問卷內(nèi)容。參與調(diào)査的醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)，研究人員對填寫內(nèi)容進(jìn)行核對 ，以確保數(shù)據(jù)內(nèi)容真實(shí)有效。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，以±s 表示；若不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)及四分位數(shù)表示；分類變量以頻數(shù)、百分比表示。采用Mann-Whitney U、Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析；將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，將JH-HLM評分作為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分 析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 研究對象一般情況 195例患者中，男性116例(59.5%)，女性79例(40.5%)；年齡18～79(55.56 ± 12.43)歲；診斷惡性腫瘤143例(73.3%)；合并慢性病69例(35.4%)；BMI＜18.5 kg/m2(偏瘦)11例(5.6%)，BMI ＞ 24.0 kg/m2(偏 重)78例(40%)；ECOG評分0～1分186例(95.4%)；手術(shù)部位胃部10例(5.1%)，肝73例(37.4%)，胰腺58例(29.7%)，膽道54例(27.7%)；手術(shù)時(shí)間50～149 min有36例(18.5%)，150～299 min有111例(56.9%)；術(shù)中出血量50～199 mL有97例( 49.7%)，200～399 mL有58例(29.7%)。

2 患者術(shù)后病情情況 患者術(shù)后1 d留置胃管125例(64.1%)；腹部引流管個(gè)數(shù)1～2個(gè)145例(74.4%)；血紅蛋白正常140例(71.8%)；白蛋白正常86例(44.1%)；白細(xì)胞正常34例(17.4%)；靜息疼痛評分0 ～3分為主，占78.5%；活動疼痛評分4 ～6分為主，占54.4%；早期疲乏評分0 ～3分為主 ，占62.1%；惡心嘔吐分級Ⅰ級為主，占67.7%。3 患者術(shù)后1 d活動水平 研究顯示，上腹部手術(shù)患者術(shù)后第1天JH-HLM評分為2～8分，即患者活動水平最低為“只能翻身”，最高為“步行活動 ≥ 75 m”。JH-HLM評分中位數(shù)為3分，患者術(shù)后 第1天平均活動水平為“坐在床沿”。見表1。

表1 上腹部手術(shù)患者術(shù)后1 d的JH-HLM評分(n, %)Tab. 1 JH-HLM score of patients on the first day after upper abdominal surgery (n, %)

4 影響患者術(shù)后1 d活動水平單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1 d是否留置胃管，術(shù)后1 d腹部引流管個(gè)數(shù)、靜息疼痛評分、活動疼痛評分、早期疲乏評分、惡心嘔吐分級是術(shù)后1 d JH-HLM評分主要影響 因素(P＜0.05)。見表2。

表2 患者術(shù)后1 d活動水平單因素分析[Md(IQR)]Tab. 2 Univariate analysis of factors influencing patients’mobility level on the first day after surgery (Md[IQR])

5 影響患者術(shù)后1 d活動水平多因素分析 將JH-HLM評分作為因變量，年齡、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1 d是否留置胃管，術(shù)后1 d腹部引流管個(gè)數(shù)、靜息疼痛評分、活動疼痛評分、早期疲乏評分、惡心嘔吐分級作為自變量，采用逐步回歸法(α保留=0.05，α剔除=0.10)進(jìn)行多元線性回歸分析。有5個(gè)變量進(jìn)入了回歸方程，按標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)排列分別為活動疼痛評分、惡心嘔吐分級、早期疲乏評分、有無胃管、年齡。見表3。

表3 患者術(shù)后1 d活動水平多元線性回歸分析Tab. 3 Multivariate linear regression analysis of factors influencing patients’mobility level on the first day after surgery

討 論

《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》指出，腹部手術(shù)患者術(shù)后進(jìn)行合理規(guī)劃的早期活動是安全有益的，并推薦術(shù)后建立每日活動目標(biāo)，逐日增加活動量，積極鼓勵(lì)患者完成術(shù)后活動計(jì)劃[10]。研究發(fā)現(xiàn)，制定明確、可操作的早期活動計(jì)劃，可促進(jìn)患者術(shù)后早期活動，提高活動效果[11]。醫(yī)護(hù)人員在為患者制定活動計(jì)劃時(shí)，必須充分了解患者活動耐受水平。因此，本研究使用JH-HLM量表調(diào)查上腹部術(shù)后患者早期活動水平。研究結(jié)果顯示，上腹部術(shù)后患者早期活動水平較低，52.3%患者以床上活動為主。這與劉林等[12]的研究結(jié)果相比，早期活動水平較低，可能與本研究納入的研究對象手術(shù)部位不僅包括胃部，還包括肝、胰腺、膽道等，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后疼痛、疲乏、惡心嘔吐等不適感較嚴(yán)重有關(guān)。

單因素和多因素分析顯示，年齡、有無胃管、活動疼痛評分、早期疲乏評分、惡心嘔吐分級這5個(gè)因素對術(shù)后第1天活動水平有影響。其中，患者年齡越大，術(shù)后第1天活動水平越低。趙霞[13]研究顯示，老年人由于多個(gè)組織、器官和神經(jīng)系統(tǒng)生理功能衰退，術(shù)后體能降低，加之害怕跌倒及傳統(tǒng)觀念等因素影響，導(dǎo)致術(shù)后早期下床活動率較低，且存在較高的跌倒、暈厥、脫管等風(fēng)險(xiǎn)。然而，老年患者腸蠕動恢復(fù)慢、心肺功能較差，長期臥床會增加其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。因此，術(shù)后早期活動對老年術(shù)后患者至關(guān)重要。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對腹部術(shù)后老年患者的早期活動狀況給予足夠的了解和重視，定期對患者進(jìn)行身體康復(fù)情況評估，并制定下床活動安全標(biāo)準(zhǔn)：對于符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，盡早幫助其確定合適的活動方案，督促和指導(dǎo)活動；對于不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，可指導(dǎo)其進(jìn)行床上肢體活動、抗阻運(yùn)動等，以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

研究結(jié)果顯示，留置胃管患者術(shù)后第1天活動水平較低。既往研究表明，留置胃管會大大增加患者惡心嘔吐的不適感，還會造成患者活動不便，影響早期活動實(shí)施[11]。早期拔除胃管是加速康復(fù)外科理念中不可或缺的一部分。然而，部分上腹部手術(shù)由于消化道重建、患者術(shù)前胃腸功能障礙等原因，術(shù)后早期需留置胃管，以減輕術(shù)后腹脹、預(yù)防吻合口瘺發(fā)生。因此，目前難以實(shí)現(xiàn)所有上腹部手術(shù)患者術(shù)后第1天內(nèi)拔除胃管。臨床實(shí)踐中，對于暫不能拔除胃管患者，應(yīng)給予妥善固定，減輕活動時(shí)胃管移動帶來的不適，及時(shí)評估患者惡心嘔吐情況，必要時(shí)給予藥物治療。

研究結(jié)果顯示，活動疼痛評分是影響患者術(shù)后第1天活動水平的主要因素。上腹部手術(shù)患者傷口位于中上腹，患者在坐起及站立時(shí)會對腹部造成牽拉，引起較嚴(yán)重的疼痛。本研究中患者術(shù)后活動疼痛情況較嚴(yán)重，評分中位數(shù)為4分，說明大多患者在活動時(shí)經(jīng)歷著中度以上的疼痛，且有12.8%的患者經(jīng)歷著嚴(yán)重疼痛(評分7～10分)，這嚴(yán)重影響了早期活動的實(shí)施。有效鎮(zhèn)痛是確?；颊咴缙诨顒拥那疤幔扑]采用數(shù)字疼痛評分量表評估患者術(shù)后靜息及活動疼痛情況，將患者疼痛評分控制在4分以下，可有效促進(jìn)患者早期活動[14]。

研究結(jié)果顯示，早期疲乏評分是影響患者術(shù)后第1天活動水平的主要因素。腹部術(shù)后患者常有疲勞癥狀，與術(shù)前身體狀況較差、營養(yǎng)不良、手術(shù)創(chuàng)傷、代謝反應(yīng)及術(shù)后身體狀況退化有關(guān)[15]。本研究中患者術(shù)后早期疲乏評分中位數(shù)為3分，62.1%的患者為輕度疲乏(評分0～3分)，37.9%的患者為中度疲乏(評分4～6分)。以往國內(nèi)外研究中，疲乏也是腹部術(shù)后患者早期活動的重要阻礙因素[5]。考慮可能是因?yàn)榛颊吒械狡７r(shí)，會認(rèn)為手術(shù)大傷“元?dú)狻?，需要臥床休息，不敢下床活動。因此，醫(yī)護(hù)人員可以在術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動鍛煉，以改善患者體能狀況[16]；此外，應(yīng)加強(qiáng)患者營養(yǎng)狀況的評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的人群，早期給予合理的營養(yǎng)支持，以提高活動能力。

研究結(jié)果顯示，10.7%的上腹部術(shù)后患者惡心嘔吐分級為Ⅲ級，是影響患者術(shù)后第1天活動水平的主要因素。惡心嘔吐是常見的術(shù)后并發(fā)癥，與胃腸道改造、手術(shù)應(yīng)激、麻醉藥物等多種因素有關(guān)。腹部手術(shù)相較于其他手術(shù)對患者胃腸道影響更大，術(shù)后惡性嘔吐發(fā)生率較高；其次，上腹部術(shù)后患者往往留置鼻胃管，部分患者對其非常敏感，會有一過性惡心嘔吐癥狀發(fā)生[17]。因此，在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對患者惡心嘔吐的觀察及處理，以減輕不適。

綜上所述，上腹部手術(shù)患者術(shù)后第1天活動水平較低，年齡、留置胃管、活動疼痛、早期疲乏、惡心嘔吐是主要影響因素。醫(yī)護(hù)人員為患者制定術(shù)后活動計(jì)劃時(shí)，應(yīng)充分評估這些因素，制定可行措施，降低患者疼痛、疲乏、惡心嘔吐等主觀不適癥狀，以促進(jìn)早期活動。