林希萌 陳敏山

我們所指的肝膽管細(xì)胞癌是臨床上以肝臟腫塊為主要臨床表現(xiàn)的惡性腫瘤，需要與肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)相鑒別、排除肝轉(zhuǎn)移癌，病理學(xué)通常為具有膽管上皮特征的“腺癌”。我國(guó)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)中指出此類(lèi)腫瘤為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)[1]，2017年后更名為肝內(nèi)膽管癌(ICC)，與肝細(xì)胞癌和HCC-ICC混合型并列為原發(fā)性肝癌的三種類(lèi)型[2-3]；此外，病理組織診斷、影像學(xué)診斷以及臨床診斷還常將此類(lèi)腫瘤稱為肝膽管細(xì)胞癌，在臨床工作中廣泛應(yīng)用。

事實(shí)上，肝內(nèi)膽管癌根據(jù)生長(zhǎng)模式的不同，可分為腫塊型、管周浸潤(rùn)型和管內(nèi)生長(zhǎng)型3個(gè)亞型。其中腫塊型占肝內(nèi)膽管癌的大多數(shù)(60%～80%)，以肝實(shí)質(zhì)內(nèi)腫塊為主要特征，在位置上多遠(yuǎn)離肝內(nèi)主要膽管，有時(shí)與肝細(xì)胞癌難以鑒別；而與腫塊型不同，管周浸潤(rùn)型和管內(nèi)生長(zhǎng)型多發(fā)生于近肝門(mén)的大膽管，通常不以肝臟腫塊為主要臨床表現(xiàn)，而以膽管(梗阻)癥狀為主要臨床表現(xiàn)，與(肝外)膽管癌等膽道惡性腫瘤更為接近[4]。因此，我們建議將過(guò)去肝內(nèi)膽管癌三個(gè)亞型中的腫塊型歸屬于肝臟惡性腫瘤，按照惡性腫瘤器官+病理類(lèi)型的命名規(guī)則，命名為肝膽管細(xì)胞癌。管周浸潤(rùn)型和管內(nèi)生長(zhǎng)型兩種亞型歸屬于膽道惡性腫瘤，仍稱為肝內(nèi)膽管癌[5]。

在我國(guó)，由于乙型肝炎病毒疫苗的廣泛接種，最近幾年肝細(xì)胞癌發(fā)病呈下降趨勢(shì)，而肝膽管細(xì)胞癌發(fā)病率則有增加的傾向[6]。肝膽管細(xì)胞癌的發(fā)病機(jī)制和腫瘤特性既不同于肝細(xì)胞癌，又不同于肝外膽管癌[7-13]，因此應(yīng)該把肝膽管細(xì)胞癌當(dāng)作一個(gè)獨(dú)立的癌癥進(jìn)行命名、診斷、治療和研究[5,14]。本文在此對(duì)肝膽管細(xì)胞癌的定義、臨床特征及診斷標(biāo)準(zhǔn)作一專(zhuān)門(mén)論述分析。

肝膽管細(xì)胞癌的定義

本文所論述的肝膽管細(xì)胞癌，是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，臨床上以肝臟腫塊為首發(fā)癥狀和主要表現(xiàn)，影像學(xué)通常診斷為肝膽管細(xì)胞癌，血清標(biāo)志物多有CA19-9升高而AFP陰性，病理診斷多為具有膽管上皮特征的“腺癌”。此在中國(guó)2014年的膽管癌診斷與治療-外科專(zhuān)家共識(shí)中的肝內(nèi)膽管癌腫塊型，以及WHO消化道惡性腫瘤分類(lèi)中iCCA的小膽管型(small duct iCCA)。原肝內(nèi)膽管癌管周浸潤(rùn)型和管內(nèi)生長(zhǎng)型不屬于本文所述肝膽管細(xì)胞癌的范疇。

肝膽管細(xì)胞癌的臨床特征

一、肝膽管細(xì)胞癌的危險(xiǎn)因素

肝膽管細(xì)胞癌的發(fā)生是一個(gè)多因素的過(guò)程，雖然其有數(shù)個(gè)確切的危險(xiǎn)因素，但是絕大部分病例均是散發(fā)且無(wú)跡可尋的。經(jīng)典的危險(xiǎn)因素主要包括肝膽系統(tǒng)寄生蟲(chóng)、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽道囊腫、膽石癥以及特定化學(xué)藥物等，這些危險(xiǎn)因素主要引起膽道炎癥并增加了細(xì)胞癌變可能。近年來(lái)新確認(rèn)的危險(xiǎn)因素則包括肝硬化、乙型和丙型肝炎病毒感染、肥胖、糖尿病以及飲酒，這些危險(xiǎn)因素和肝細(xì)胞癌類(lèi)似，但是在此基礎(chǔ)上罹患肝膽管細(xì)胞癌的概率則遠(yuǎn)低于肝細(xì)胞癌[15-16]。

二、肝膽管細(xì)胞癌的臨床表現(xiàn)

肝膽管細(xì)胞癌早期多無(wú)癥狀，較晚期則可出現(xiàn)體重減輕，全身乏力，腹部不適，黃疸，肝腫大或明顯的腹部腫塊。臨床上肝膽管細(xì)胞癌多數(shù)難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而是在影像學(xué)檢查或肝功能出現(xiàn)異常時(shí)意外發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變。當(dāng)病人原有肝內(nèi)膽管結(jié)石癥或原發(fā)性硬化性膽管炎(PSA)等基礎(chǔ)性疾病，短期內(nèi)出現(xiàn)狀況惡化，無(wú)法解釋的體重減輕或無(wú)法存活的狀況，應(yīng)考慮肝膽管細(xì)胞癌的可能性。肝膽管細(xì)胞癌多數(shù)不發(fā)生膽道阻塞，但當(dāng)腫塊壓迫、侵犯近肝門(mén)的大膽管時(shí)，也可表現(xiàn)為膽管梗阻作為首發(fā)癥狀。綜上，肝膽管細(xì)胞癌的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，不能作為臨床診斷依據(jù)[15-16]。

三、肝膽管細(xì)胞癌的影像學(xué)檢查

肝膽管細(xì)胞癌可能會(huì)因?yàn)槠渌蚨M(jìn)行的影像學(xué)檢查中被發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)檢查是臨床診斷肝膽管細(xì)胞癌并進(jìn)行術(shù)前評(píng)估的最主要依據(jù)。各種影像學(xué)檢查手段各有特點(diǎn)，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合應(yīng)用、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、全面評(píng)估。

1.超聲檢查(ultrasonography，US)：肝膽管細(xì)胞癌通常表現(xiàn)為低回聲，形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰，內(nèi)部回聲不均勻，腫塊后方回聲可出現(xiàn)衰減，鄰近的膽管可出現(xiàn)擴(kuò)張，肝門(mén)區(qū)或胰腺周?chē)馨徒Y(jié)腫大等特點(diǎn)；彩色多普勒超聲顯示腫塊多為乏血供腫瘤，內(nèi)部可無(wú)血流或少量血流信號(hào)，但這些超聲征象不具有特異性[15,17]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)可動(dòng)態(tài)反映病灶內(nèi)部的血流灌注情況，是有效的影像學(xué)診斷方法。特征性的增強(qiáng)模式為動(dòng)脈相周邊不規(guī)則環(huán)狀高增強(qiáng)，并呈網(wǎng)格樣由周邊向病灶內(nèi)部延伸；當(dāng)腫塊較小的時(shí)候或在部分具有肝硬化背景的病人中，肝膽管細(xì)胞癌常常表現(xiàn)為動(dòng)脈相均勻高增強(qiáng)，不易于與肝細(xì)胞癌鑒別。最近的研究指出，肝膽管細(xì)胞癌在超聲造影下增強(qiáng)的持續(xù)時(shí)間較短，通常在門(mén)脈相早期甚至動(dòng)脈相晚期即呈低增強(qiáng)，消退的程度也更為徹底，延遲期呈無(wú)增強(qiáng)，即“黑洞征”，可與其他肝臟惡性腫瘤相鑒別，對(duì)肝膽管細(xì)胞癌具有較好的診斷效能[18]。

2.CT：肝膽管細(xì)胞癌瘤體在CT上常表現(xiàn)為低密度腫塊，平掃期呈現(xiàn)不規(guī)則的邊緣，動(dòng)脈期表現(xiàn)為腫塊邊緣強(qiáng)化，門(mén)脈期和延遲期呈邊緣強(qiáng)化減退，瘤體中央延遲強(qiáng)化。病變附近肝葉萎縮和包膜皺縮是肝膽管細(xì)胞癌一種少見(jiàn)，但很具特征性的影像表現(xiàn)。鄰近膽管擴(kuò)張，可合并膽管結(jié)石，膽管癌栓常提示存在肝萎縮。肝膽管細(xì)胞癌最常見(jiàn)的影像學(xué)特征是病灶內(nèi)從動(dòng)脈期到門(mén)脈期造影劑攝取逐漸增加，并在延遲期表現(xiàn)為強(qiáng)化狀態(tài)。這種特征表現(xiàn)的產(chǎn)生是由于腫瘤外周大量的成活腫瘤細(xì)胞和少量纖維組織構(gòu)成，其血供相對(duì)豐富，固動(dòng)脈期邊緣強(qiáng)化，而腫瘤中央存在較多纖維組織和較少腫瘤細(xì)胞，造影劑在血管與纖維間質(zhì)之間擴(kuò)散緩慢，再?gòu)睦w維基質(zhì)經(jīng)血管清除也慢，因而出現(xiàn)延遲強(qiáng)化——對(duì)比造影劑呈現(xiàn)“慢進(jìn)慢出”的特點(diǎn)；腫塊位于肝臟邊緣，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，內(nèi)部含有大量纖維組織，對(duì)肝包膜存在牽拉作用，即形成典型的“肝包膜皺縮”征象[15,17,19-21]。

3.MRI：MRI在肝膽管細(xì)胞癌臨床診斷上的應(yīng)用與CT相似，但圖像分辨率更高，細(xì)節(jié)顯示更為清晰，是優(yōu)選的檢查手段。在MRI上，肝膽管細(xì)胞癌瘤體多在T1WI期表現(xiàn)為低信號(hào)；在T2WI期表現(xiàn)為高信號(hào)，其內(nèi)條、片狀、星芒狀低信號(hào)區(qū)具有一定特征性，纖維化區(qū)域還可在T2期表現(xiàn)為中心低信號(hào)；DWI可見(jiàn)靶征，即病灶周?chē)咝盘?hào)，中央低信號(hào)。在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像中，腫瘤邊緣外周自動(dòng)脈期環(huán)形開(kāi)始強(qiáng)化，門(mén)脈期及延遲期邊緣環(huán)形強(qiáng)化減退，然后逐漸向病灶中央填充，呈現(xiàn)漸進(jìn)性、向心性延遲強(qiáng)化是肝膽管細(xì)胞癌的特征性表現(xiàn)[4,17,19-21]。延遲期對(duì)比劑造影劑的填充常提示纖維化。瘤周征象同CT。同時(shí)可觀察到引流區(qū)域的淋巴結(jié)腫大，這一點(diǎn)較肝細(xì)胞癌更為常見(jiàn)。使用肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉(Gd-EOBDTPA，普美顯)增強(qiáng)MR可見(jiàn)腫塊在動(dòng)脈期和門(mén)脈期邊緣強(qiáng)化，平衡期腫塊中央延遲強(qiáng)化，肝細(xì)胞特異性期表現(xiàn)病灶周邊低信號(hào)，中央呈稍低～等信號(hào)的靶征[22]。磁共振下的逆行膽管造影(MRI / MRCP)有助于明確膽道和血管結(jié)構(gòu)，從而明確腫瘤的解剖范圍。

4.PET/CT：PET/CT對(duì)肝膽管細(xì)胞癌檢測(cè)的靈敏度較高，約80%～90%的肝膽管細(xì)胞癌在氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描(FDG-PET)上表現(xiàn)為攝取增加。FDG-PET通常不作為診斷肝膽管細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)方法，因?yàn)槿魏紊婕案闻K的腺癌都可能呈PET高攝取而影響診斷。但PET/CT最重要的作用在于發(fā)現(xiàn)全身其他部位的轉(zhuǎn)移灶、或者原發(fā)灶以排除肝轉(zhuǎn)移癌[15,17]，因此，當(dāng)臨床或者其他影像學(xué)懷疑為肝膽管細(xì)胞癌時(shí)，F(xiàn)DG-PET檢查具有非常重要的意義。

四、肝膽管細(xì)胞癌的腫瘤分子標(biāo)志物

當(dāng)前的腫瘤標(biāo)志物，例如CA19-9和癌胚抗原(CEA)與其他疾病有明顯的重疊，并且對(duì)早期疾病的敏感性較低，從而限制了其在診斷中的用途，不能僅依據(jù)腫瘤標(biāo)志物的升高做出肝膽管細(xì)胞癌的診斷。CA19-9是常用于輔助診斷肝膽管細(xì)胞癌的標(biāo)志物，敏感性和特異性分別為62%和63%，雖然CA19-9 水平升高可見(jiàn)于高膽紅素血癥、慢性病毒性肝炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管炎等良性疾病情況，但在肝膽管細(xì)胞癌病人CA19-9的升高則更為顯著，據(jù)統(tǒng)計(jì)30%的肝膽管細(xì)胞癌病人CA19-9水平>1 000 kU/L，另有25%的病人在100～1 000 kU/L之間。因此，具有肝臟腫塊的病人伴有CA19-9明顯升高時(shí)，則提示肝膽管細(xì)胞癌。膽管阻塞或急性膽管炎可能會(huì)影響CA19-9水平，在膽管阻塞的情況下，膽道介入/引流后應(yīng)重新評(píng)估CA19-9的水平。此外，用于肝細(xì)胞癌診斷的標(biāo)志物例如AFP，在鑒別肝細(xì)胞癌與肝膽管細(xì)胞時(shí)具有一定價(jià)值，據(jù)報(bào)道AFP在85%以上的肝細(xì)胞癌病人中明顯升高，但是在95%的肝膽管細(xì)胞癌病人中AFP通常低于200 μg/L[15-16]。

五、穿刺活檢

肝膽管細(xì)胞癌的確診有賴病理學(xué)證據(jù)。對(duì)于具有典型肝膽管細(xì)胞癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，結(jié)合患病危險(xiǎn)因素及腫瘤標(biāo)志物改變，可做出肝膽管細(xì)胞癌的臨床診斷。臨床上對(duì)有手術(shù)計(jì)劃的病人，通常不推薦術(shù)前進(jìn)行診斷性肝病灶穿刺活檢，以減少肝腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)；而對(duì)于臨床不能確定的肝膽管細(xì)胞癌，肝病灶穿刺活檢可獲得明確的病理診斷；特別是對(duì)于不可切除且將要接受全身化學(xué)療法或放射療法，或者參加治療性臨床試驗(yàn)的肝膽管細(xì)胞癌病人，需進(jìn)行病理診斷[15]。值得注意的是，盡管活檢陽(yáng)性有助于明確診斷，但考慮到取樣誤差的可能性，陰性結(jié)果并不能排除肝膽管細(xì)胞癌，且有時(shí)難與胃腸道轉(zhuǎn)移癌相鑒別[15-16,23]。

肝膽管細(xì)胞癌的診斷

一、肝膽管細(xì)胞癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

由于超聲造影、增強(qiáng)CT以及增強(qiáng)MRI 用于肝膽管細(xì)胞癌診斷與病理診斷符合率高，均具有較高的準(zhǔn)確性，能夠?yàn)榕R床提供可靠依據(jù)[18,20-21]。我們建議可以影像學(xué)診斷為核心，結(jié)合肝膽管細(xì)胞癌發(fā)生的高危因素以及血清學(xué)分子標(biāo)志物，對(duì)肝膽管細(xì)胞癌做出臨床診斷[24]，要點(diǎn)如下：(1)病人有膽石癥、肝膽系統(tǒng)寄生蟲(chóng)、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽道囊腫等因素引起的慢性膽道炎癥基礎(chǔ)，或有乙型和丙型肝炎病毒感染、肝硬化、肥胖、飲酒等高危因素。(2)發(fā)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)腫塊，影像學(xué)檢查具有肝膽管細(xì)胞癌的典型征象：超聲造影下腫塊動(dòng)脈期增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間較短，在門(mén)脈相早期甚至動(dòng)脈相晚期即呈低增強(qiáng)，消退徹底，延遲期呈無(wú)增強(qiáng)，呈現(xiàn)更為迅速的“快進(jìn)快出”征象及出現(xiàn)“黑洞征”；增強(qiáng)CT及增強(qiáng)MRI下腫塊在動(dòng)脈期和門(mén)脈期邊緣強(qiáng)化，平衡期腫塊中央延遲強(qiáng)化，呈現(xiàn)“慢進(jìn)慢出”征象，以及出現(xiàn)“肝包膜皺縮”征象；引流區(qū)域淋巴結(jié)增大。經(jīng)超聲造影、增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI診斷為“肝膽管細(xì)胞癌”，此為肝膽管細(xì)胞癌臨床診斷最重要的依據(jù)。(3)血清CA19-9明顯升高，AFP通常不高。(4)必須除外其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟(肝轉(zhuǎn)移癌)。

二、鑒別診斷

1.肝膽管細(xì)胞癌與肝細(xì)胞癌鑒別：從發(fā)病的危險(xiǎn)因素上，肝細(xì)胞癌具有病人慢性乙肝、丙肝及肝硬化背景相對(duì)多見(jiàn)，而肝膽管細(xì)胞癌病人則多為肝內(nèi)膽管結(jié)石、炎癥或肝吸蟲(chóng)病背景，但由于兩者發(fā)病的高危因素有較多重疊，上述區(qū)別僅能對(duì)鑒別診斷提供些許參考。

(1)腫瘤標(biāo)志物對(duì)于肝膽管細(xì)胞癌和肝細(xì)胞癌的鑒別診斷具有一定價(jià)值：肝膽管細(xì)胞癌通常血清CA19-9明顯升高，AFP、PIVKA Ⅱ通常不高；肝細(xì)胞癌則較多具有AFP和/或PIVKA Ⅱ升高，CA19-9通常不高。(2)影像學(xué)鑒別要點(diǎn)：超聲檢查：在彩色多普勒超聲下，肝細(xì)胞癌多顯示為富血供，而肝膽管細(xì)胞癌則多顯示為乏血供[18]；超聲造影下，肝細(xì)胞癌呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化征象，即動(dòng)脈期腫瘤呈明顯強(qiáng)化，門(mén)靜脈期和/或平衡期腫瘤強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì)[3,18]，肝膽管細(xì)胞癌雖然也呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化征象，但其強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間短，在門(mén)脈早期甚至動(dòng)脈晚期即出現(xiàn)消退，并且消退較為徹底，出現(xiàn)“黑洞征”。增強(qiáng)CT及增強(qiáng)MRI：肝細(xì)胞癌多呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化征象[25-26]，肝膽管細(xì)胞癌則呈現(xiàn)“慢進(jìn)慢出”的強(qiáng)化征象及“肝包膜皺縮”征象，以此鑒別[21]。此外，由于肝細(xì)胞癌通過(guò)門(mén)靜脈系統(tǒng)發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移較肝膽管細(xì)胞癌多見(jiàn)，因此影像學(xué)檢查肝細(xì)胞癌可見(jiàn)門(mén)靜脈癌栓，而肝膽管細(xì)胞癌的癌栓少見(jiàn)；肝膽管細(xì)胞癌則主要經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，影像學(xué)檢查中引流區(qū)域淋巴結(jié)增大較肝細(xì)胞癌更為常見(jiàn)。

2.肝膽管細(xì)胞癌與肝轉(zhuǎn)移癌鑒別：臨床上肝膽管細(xì)胞癌除需要與肝細(xì)胞癌進(jìn)行鑒別外，還常需要與肝轉(zhuǎn)移癌相鑒別。不論其他部位惡性腫瘤是否已經(jīng)明確存在，當(dāng)病人出現(xiàn)肝臟腫塊時(shí)，均應(yīng)考慮肝癌與肝轉(zhuǎn)移癌的鑒別，特別是以肝臟腫塊為首發(fā)臨床表現(xiàn)時(shí)不能忽略肝轉(zhuǎn)移癌的可能性。臨床上肝轉(zhuǎn)移癌最常見(jiàn)的原發(fā)灶是胃腸道惡性腫瘤，特別是結(jié)直腸癌，其次為胰腺癌、乳腺癌和肺癌。

從發(fā)病的危險(xiǎn)因素上，肝膽管細(xì)胞癌病人多有前文所述的肝臟疾病背景，肝轉(zhuǎn)移癌病人則常無(wú)肝臟疾病背景，而可能有其他部位惡性腫瘤的一些特征性臨床表現(xiàn)，對(duì)診斷有一定提示作用[27]。

腫瘤標(biāo)志物對(duì)于肝膽管細(xì)胞癌與肝轉(zhuǎn)移癌鑒別診斷的意義不大，因?yàn)楦无D(zhuǎn)移癌最常用見(jiàn)的原發(fā)病灶胃腸惡性腫瘤也常有血清CA19-9、CEA的明顯升高，兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)鑒別診斷特異性不強(qiáng)[15-16,27]。

影像學(xué)表現(xiàn)是鑒別肝膽管細(xì)胞癌與肝轉(zhuǎn)移癌的重點(diǎn)。各種影像學(xué)的腫瘤形態(tài)上，肝轉(zhuǎn)移癌常為多發(fā)，邊界清楚，巨塊型少見(jiàn)；而肝膽管細(xì)胞癌出現(xiàn)單發(fā)以及巨塊型較肝轉(zhuǎn)移癌多見(jiàn)，腫瘤邊界通常不清晰。進(jìn)行增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI及超聲造影時(shí)，出現(xiàn)邊緣強(qiáng)化是肝轉(zhuǎn)移癌的特征性強(qiáng)化方式，不同病灶從動(dòng)脈早期到門(mén)脈期可出現(xiàn)不同程度的邊緣強(qiáng)化，小病灶通常動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，病灶越大門(mén)脈期強(qiáng)化越顯著，典型者可呈現(xiàn)“瞳孔征”、“牛眼征”、“靶環(huán)征”；肝膽管細(xì)胞癌特征性表現(xiàn)為前述超聲造影“快進(jìn)快出”及“黑洞征”，增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢出”及“肝包膜皺縮”征象。另外，肝膽管細(xì)胞癌和肝轉(zhuǎn)移癌均較少出現(xiàn)癌栓，兩者均可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，對(duì)鑒別診斷意義不大[27-28]。

三、臨床分期

國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分期第8版給予肝內(nèi)膽管(intrahepatic bile ducts)腫瘤一個(gè)獨(dú)立的分期系統(tǒng)，文中作了如下說(shuō)明：此分期適用于intrahepatic cholangiocarcinoma(肝內(nèi)膽管上皮癌)、cholangiocellular carcinoma(膽管細(xì)胞癌)和肝混合細(xì)胞癌[29]。見(jiàn)表1。

表1 UICC TNM分期(第8版)

我們認(rèn)為國(guó)內(nèi)臨床所指的肝膽管細(xì)胞癌應(yīng)是包括上述分期的intrahepatic cholangiocarcinoma和cholangiocellular carcinoma。

結(jié)語(yǔ)

基于原腫塊型肝內(nèi)膽管癌在臨床特點(diǎn)、診斷及治療上均與肝細(xì)胞癌具有相似性，且與其他膽道系統(tǒng)惡性腫瘤相區(qū)別，我們建議將原腫塊型肝內(nèi)膽管癌歸屬于肝臟惡性腫瘤，命名為“肝膽管細(xì)胞癌”，作為一個(gè)獨(dú)立的疾病進(jìn)行診斷和分期。并且，與肝細(xì)胞癌類(lèi)似，肝膽管細(xì)胞癌的影像學(xué)診斷與病理學(xué)診斷的符合度高，因此亦可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在有典型影像學(xué)表現(xiàn)的前提下不需要病理即可診斷。臨床上可根據(jù)目的不同，選擇不同的影像學(xué)檢查方法，多種檢查方法相結(jié)合對(duì)于肝膽管細(xì)胞癌的診斷更具價(jià)值。