林葆，池元龍，陳春明

福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院 （福建三明 365000）

右半結(jié)腸癌是臨床常見(jiàn)的胃腸道腫瘤，腹腔鏡手術(shù)因具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已成為該病的首選術(shù)式。有研究表明，微創(chuàng)手術(shù)可使右半結(jié)腸癌患者獲得更好的圍手術(shù)期療效及腫瘤遠(yuǎn)期預(yù)后[1-2]，但關(guān)于手術(shù)入路方式的選擇目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，以往常用的手術(shù)入路方式有中間入路、尾側(cè)入路及外側(cè)入路等[3-4]。中間入路因先離斷血管、清掃根部淋巴結(jié)，符合腫瘤無(wú)接觸原則，成為經(jīng)典腹腔鏡手術(shù)入路方式，但其缺點(diǎn)為術(shù)中易出血，尤其是肥胖患者，血管解剖較復(fù)雜，對(duì)術(shù)者的要求較高。本研究旨在探討尾側(cè)聯(lián)合頭側(cè)入路在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年7月至2019年5月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的90例患者的臨床資料，根據(jù)不同的手術(shù)入路方式將其分為試驗(yàn)組（47例）與對(duì)照組（43例）。兩組一般資料的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)電子結(jié)腸鏡及病理證實(shí)為右半結(jié)腸癌；胸腹CT 檢查無(wú)肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，具有手術(shù)指征；可采取尾側(cè)聯(lián)合頭側(cè)入路及中間入路方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有急性梗阻、穿孔等需行急診手術(shù)；伴心力衰竭、肝腎功能不全等嚴(yán)重合并癥；不能耐受手術(shù)治療。

1.2 方法

所有患者均在全身麻醉下行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)，采用五孔法，于左側(cè)腹壁建立主操作孔（2個(gè)），右側(cè)腹壁建立副操作孔（2個(gè)），臍下為觀察孔；氣腹壓力為11～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），常規(guī)探查腹腔，觀察有無(wú)腹水及腹膜種植轉(zhuǎn)移情況；手術(shù)全程遵循全結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）原則，且所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

試驗(yàn)組采用尾側(cè)聯(lián)合頭側(cè)入路：協(xié)助患者取頭低腳高位15°，提起闌尾及末段回腸，暴露回盲部，切開(kāi)系膜與腹膜黃白交界處進(jìn)入Toldts 間隙，注意保護(hù)輸尿管及生殖血管；分離Toldts 間隙，外側(cè)至右結(jié)腸旁溝，頭側(cè)至肝結(jié)腸韌帶，內(nèi)側(cè)至十二指腸胰頭前間隙，注意保護(hù)胰十二指腸前靜脈及胃結(jié)腸干；改變體位為頭高腳低位15°，于中部胃網(wǎng)膜弓外切斷大網(wǎng)膜，向右側(cè)、尾側(cè)分離至橫結(jié)腸系膜根部，與外側(cè)、內(nèi)側(cè)Toldts 間隙相匯合，并暴露胃網(wǎng)膜右靜脈及結(jié)腸中血管根部，留置紗布以做標(biāo)記；轉(zhuǎn)向中間入路，提起中結(jié)腸血管蒂及回結(jié)腸血管蒂，解剖并離斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈、副右結(jié)腸動(dòng)靜脈（如有出現(xiàn)）、胃結(jié)腸干、結(jié)腸中動(dòng)靜脈右支，清掃相應(yīng)血管根部淋巴結(jié)；輔助小切口行回腸-橫結(jié)腸端側(cè)吻合，逐層關(guān)腹。

對(duì)照組采用中間入路：協(xié)助患者取頭高腳低位15°，向頭側(cè)牽拉橫結(jié)腸系膜中部，向回盲部提起回結(jié)腸血管蒂，暴露右半結(jié)腸系膜；用超聲刀分離系膜根部并解剖出回結(jié)腸動(dòng)靜脈，離斷血管并清掃根部淋巴結(jié)；向外側(cè)及尾側(cè)分離Toldts 間隙，分別達(dá)回盲部、右結(jié)腸旁溝、肝結(jié)腸韌帶及十二指腸胰頭前間隙；向頭側(cè)繼續(xù)分離副右結(jié)腸動(dòng)靜脈（如有出現(xiàn)）、胃結(jié)腸干、結(jié)腸中動(dòng)靜脈右支，清掃相應(yīng)血管根部淋巴結(jié)；于中部胃網(wǎng)膜弓外切斷大網(wǎng)膜，向右側(cè)、尾側(cè)分離至橫結(jié)腸系膜根部，與內(nèi)側(cè)、外側(cè)Toldts 間隙相匯合；改變體位為頭低腳高位15°，提起闌尾及末段回腸，暴露回盲部，切開(kāi)系膜與腹膜黃白交界處與內(nèi)側(cè)Toldts 間隙相匯合；輔助小切口行回腸-橫結(jié)腸端側(cè)吻合，逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后TNM 分期及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用Excel 2010收集數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

90例患者均順利完成手術(shù)，試驗(yàn)組未發(fā)生術(shù)中損傷血管的情況，對(duì)照組出現(xiàn)胃結(jié)腸干損傷出血3例，胰十二指腸前靜脈損傷出血4例，均在腹腔鏡完成止血，未中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后TNM 分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來(lái)，右半結(jié)腸癌發(fā)病率呈不斷升高的趨勢(shì)，隨著診療技術(shù)的提高和診治理念的改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)已成為治療該病的主要手術(shù)方式。2009年，Hohenberger 等[5]提出CME 原則，即沿著Toldts 間隙分離右半結(jié)腸及系膜，此間隙為無(wú)血管區(qū)或僅有少量細(xì)小血管，可減少術(shù)中出血量及損傷，同時(shí)行根部清掃淋巴結(jié)，可使腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者獲得更好的腫瘤遠(yuǎn)期療效。但是，由于右半結(jié)腸解剖層面復(fù)雜，周圍毗鄰臟器較多，加之胃結(jié)腸干、副右結(jié)腸動(dòng)脈等血管變異，導(dǎo)致右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)難度增加。

選擇一種合適的手術(shù)入路方式縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，成了胃腸腫瘤外科手術(shù)醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。目前，關(guān)于手術(shù)入路方式的選擇臨床尚無(wú)統(tǒng)一定論，有研究提出，采取中間入路方式即先離斷血管并清掃根部淋巴結(jié)，符合腫瘤無(wú)接觸原則，可減少血行播散，成為腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的經(jīng)典模式[6]。但此方法也存在不足之處，如患者肥胖，系膜肥厚或腸梗阻系膜水腫，分離解剖血管難度較大，由于Toldts間隙未全面拓展，術(shù)中止血困難，對(duì)術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的要求較高。故有研究探討其他手術(shù)入路方式，舒若等[7]的研究報(bào)道，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中行尾側(cè)入路，可減少術(shù)中失血量，具有簡(jiǎn)單易行、安全有效等優(yōu)點(diǎn)；謝忠士等[8]的研究報(bào)道，通過(guò)漢字“互”字形手術(shù)路線的外側(cè)入路游離，可使腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)獲得良好的療效。本研究采用的尾側(cè)聯(lián)合頭側(cè)入路是在此基礎(chǔ)上的改良模式，優(yōu)點(diǎn)在于：沿腸系膜與腹膜黃白交界處分離進(jìn)入Toldts間隙，可于直視下分離右側(cè)輸尿管及生殖血管，不易發(fā)生損傷；胃結(jié)腸干血管變異較多，據(jù)統(tǒng)計(jì)，胃結(jié)腸干有8種類型，Henle干長(zhǎng)約3.8 cm，有的更短甚至缺如。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，Henle干的出現(xiàn)率從69%到100%不等，且靜脈屬支結(jié)構(gòu)復(fù)雜[9-10]。在尾側(cè)聯(lián)合頭側(cè)入路中，Toldts間隙頭側(cè)、外側(cè)、尾側(cè)得到充分拓展，右半結(jié)腸及其系膜被充分游離，胃網(wǎng)膜右靜脈及胰十二指腸前靜脈被充分暴露，當(dāng)再轉(zhuǎn)至中間入路時(shí)，分離解剖該血管會(huì)變得相對(duì)容易，即使術(shù)中誤傷出血，因胃結(jié)腸干后方已經(jīng)充分游離，只需血管前方稍分離，即可結(jié)扎血管，減少術(shù)中出血量。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組住院時(shí)間、術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)及術(shù)后TNM分期比較無(wú)顯著意義，說(shuō)明試驗(yàn)組和對(duì)照組的腫瘤根治效果相近，其結(jié)果與以往研究報(bào)道[11-12]相似。但是，此種手術(shù)入路方式先分離Toldts間隙后離斷血管，其腫瘤遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，尾側(cè)聯(lián)合頭側(cè)入路在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果明顯，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者術(shù)后恢復(fù)。