毛芹

徐州仁慈醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221005

在臨床上， 膝關節(jié)疾病是老年人常見病癥之一，在嚴重膝關節(jié)受損情況下，一般需采取全膝關節(jié)置換術進行治療[1]。該術式的實施能有效改善患者病情，促進其膝關節(jié)功能的恢復。 但是作為有創(chuàng)術式之一，該手術存在較大的創(chuàng)傷性，術后疼痛嚴重，患者預后恢復較慢，舒適度體驗不佳[2]。 在全膝關節(jié)置換術麻醉中，既往多以全麻干預為主，但其鎮(zhèn)痛效果仍有一定不足， 術后疼痛以及相關麻醉藥物所引發(fā)的惡心、嘔吐等不良反應均成為了影響患者術后功能鍛煉及疾病轉歸的重要因素[3]。神經阻滯為臨床常見麻醉方案，能通過阻斷神經沖動傳導在神經支配區(qū)域發(fā)揮麻醉作用，該方案具有鎮(zhèn)痛效果顯著，操作簡單等優(yōu)勢，在骨科手術中具有較高的適用性[4-5]。 對此，該研究主要以該院2018 年5 月—2021 年9 月收治的72 例行全膝關節(jié)置換術患者為研究對象，分析術中以全麻下神經阻滯麻醉的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究中選取72 例在該科接受全膝關節(jié)置換術治療的患者為研究對象，采取隨機數表法將上述患者隨機均分為兩組，對照組36 例，男女例數為19∶17；年齡64～79歲，平均（71.22±3.46）歲。觀察組36 例，男女例數為20∶16；年齡63～79 歲，平均（71.56±3.27）歲。對比兩組患者基礎臨床資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①經術前臨床體征檢查、X 線/CT 等影像學檢查確診為嚴重膝關節(jié)損傷性病癥，且符合全膝關節(jié)置換術手術指征[6]；②研究經醫(yī)學倫理委員會審核；③參與患者及家屬均對研究知情，并簽署知情同意書。

排除標準：①合并骨腫瘤；②凝血功能異常；③心肝腎等重要臟器功能不全；④甲狀腺功能障礙；⑤臨床資料不全。

1.2 方法

對照組實施椎管內麻醉，具體操作如下：指導患者取屈髖屈膝側臥位，并確保背部、創(chuàng)面呈垂直狀態(tài)，齊平于床沿，此后使患者腰部盡量向后彎曲；選擇穿刺點為L3～4 或L2～3 間隙， 在皮膚皮下組織棘間韌帶間進行逐層浸潤麻醉進行麻醉誘導；此后結合患者實際情況選擇直入或側入穿刺，當有腦脊液流出情況下則表示穿刺成功，可注入麻醉藥物鹽酸布比卡因注射液（H20056442）+生理鹽水，混合為1.2 mL，75%的溶液進行靜脈輸注維持麻醉。

觀察組實施全麻+神經阻滯麻醉：術前皮膚消毒，在腹股溝韌帶下方軸向平面內，確認股動脈，股動脈外側高回聲圖像為股神經，從探頭外側進針，回吸無血后注入股神經阻滯鎮(zhèn)痛藥，直到股神經被低回聲的局部麻醉藥環(huán)形包裹。 股神經阻滯鎮(zhèn)痛藥為0.447%注射用鹽酸羅哌卡因 （國藥準字H20050325）20 mL，靜脈鎮(zhèn)痛藥為枸櫞酸芬太尼注射液 （國藥準字H42022076）1 mg+鹽酸托烷司瓊注射液 （國藥準字H20060694）10 mg+鹽酸右美托咪定注射液 （國藥準字H20143195）100 μg+氯化鈉注射液 （國藥準字H20056626）80 mL，總量100 mL；關節(jié)囊周圍注射鎮(zhèn)痛藥為鹽酸羅哌卡因75 mg、 鹽酸腎上腺素注射液（國藥準字H32024032)1 mg、氨甲環(huán)酸注射液（國藥準字H20065839）0.5 g、鹽酸嗎啡注射液（H21021995）10 mg 配成100 mL 混合液在關節(jié)切口周圍局部浸潤注射。 麻醉誘導中用藥為咪達唑侖注射液（國藥準字H20143222）+丙泊酚注射液（國藥準字H20010368）+枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054172）+注射用維庫溴銨（國藥準字H20084581），劑量分別為0.2 mg/kg、1.5 mg/kg、3 μg/kg、0.1 mg/kg；快速靜脈誘導后予以氣管插管。麻醉維持用藥為注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20030200）+丙泊酚注射液+吸入用七氟烷。術中結合實際手術時間及患者情況可適當追加注射用鹽酸瑞芬太尼+丙泊酚注射液維持。

上述兩組患者術后6 h～7 d 內予以塞來昔布膠囊（J20120063）口服，200 mg/次，2 次/d。

1.3 觀察指標

對比觀察在不同麻醉方案下兩組患者的血流動力學指標、手術時間、住院時間、疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率。

①血流動力學指標： 監(jiān)測并記錄兩組患者術前、術中及術后心率、血壓水平變化情況。

②疼痛程度[7]：采用視覺模擬疼痛評分量表VAS進行評估，主要對比觀察兩組患者術前、術后6 h、術后3 d 及術后7 d 疼痛程度，0 分：無疼痛感；0～3 分：輕微疼痛；4～6 分：明顯疼痛；7～10 分：劇烈疼痛。

③并發(fā)癥發(fā)生率：比較觀察兩組患者術后發(fā)生惡心嘔吐、譫妄、肺栓塞、硬膜外血腫、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生概率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t 檢驗；計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標對比

術前、術中及術后對比兩組患者心率及血壓水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者心率及血壓水平對比（±s）

表1 兩組患者心率及血壓水平對比（±s）

組別對照組(n=36)觀察組(n=36)t 值P 值心率（次/min）術前術中術后收縮壓（mmHg）術前術中術后73.66±4.62 74.46±2.88 0.882 0.381 75.62±4.84 75.33±4.56 0.262 0.794 75.56±5.44 75.32±4.26 0.208 0.836 100.02±7.84 102.55±8.56 1.308 0.195 106.52±16.32 102.36±15.23 1.118 0.267 102.23±11.42 101.35±9.47 0.356 0.723舒張壓（mmHg）術前術中術后78.66±3.45 77.65±2.63 1.396 0.167 75.36±5.35 73.95±5.02 1.153 0.253 74.59±4.64 73.46±3.50 1.167 0.247

2.2 兩組患者疼痛程度對比

兩組患者術前VAS 評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后6 h、3 d 及7 d VAS 評分對比，觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS 評分對比[（±s），分]

表2 兩組患者VAS 評分對比[（±s），分]

組別術前1 d術后6 h術后3 d術后7 d對照組（n=36）觀察組（n=36）t 值P 值6.56±1.44 6.82±1.71 0.698 0.488 5.97±2.02 4.73±1.66 2.846 0.006 3.79±1.13 2.42±1.06 5.305<0.001 1.49±0.46 0.82±0.29 7.303<0.001

2.3 兩組患者發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%， 低于對照組的33.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

現(xiàn)階段在膝關節(jié)疾病治療中，膝關節(jié)置換術是應用較為普遍的治療術式之一；但在實際手術方案實施中，由于手術存在較大的創(chuàng)傷性，且術中術后疼痛嚴重，故需要輔助麻醉干預[8-9]。 而由于該類手術患者多為中老年人，身體機體降下，故麻醉耐受性有一定降低，對麻醉要求更高，一旦麻醉方案不當，則可能嚴重影響手術效果及患者安全性， 威脅患者生命健康[10]。目前在全膝關節(jié)置換術中多采取全身麻醉干預，但受到患者年齡較高，合并基礎疾病較多的影響，術中往往易處于應激高凝狀態(tài)，進而對手術及麻醉效果均有一定影響，不利于手術的順利進行[11]。 故針對行全膝關節(jié)置換術手術患者而言，配合科學的麻醉方案輔助十分關鍵。

在該研究中， 選取了該院收治的72 例行全膝關節(jié)置換術患者為研究對象，以隨機分組形式均分為兩組，分別予以椎管內麻醉及全麻+神經阻滯干預，經對比觀察可見，觀察組術前、術中及術后心率、血壓（收縮壓/舒張壓） 水平與對照組對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；此外，術前，兩組患者VAS 評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）， 觀察組術后6 h、3 d 及7 d VAS 評分分別為 （4.73±1.66） 分、（2.42±1.06） 分、（0.82±0.29）分，低于對照組的（5.97±2.02）分、（3.79±1.13）分、（1.49±0.46）分（P<0.05）。 在李文波等[12]在相關研究中發(fā)現(xiàn)，實施復合麻醉干預下，觀察組患者術后2、24 h VAS 評分均明顯低于對照組[(0.6±0.2)分vs(2.2±0.6)分]，[(2.1±0.7)分vs(4.2±1.1)分]（P<0.05），與該次研究結果相一致。 上述研究證實，采取復合麻醉干預有助于穩(wěn)定患者血流動力學指標，同時有助于減輕患者術后疼痛感，提升患者舒適度[13]。 此外，該研究中還發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%，低于對照組的33.33%（P<0.05），這一研究證實，復合麻醉能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較高的安全性[14]。 分析可見，單一全身麻醉在實施中以對患者心率及血壓產生不利影響，再加上插管過程中對咽腔黏膜的刺激，均可能導致患者血流動力學指標發(fā)生變化[15]；而在復合神經阻滯干預下， 則能有效規(guī)避相關不良反應的發(fā)生，更好地穩(wěn)定患者血流動力學指標，確保手術的順利進行[16]。而椎管內麻醉在實施中則可有效減少麻醉藥物用量，進而降低麻醉藥物對患者血流動力學的影響，規(guī)避應激反應的發(fā)生，提升手術安全性[17]。 但在椎管內麻醉干預下，存在操作不便及術后疼痛嚴重的問題；而復合神經阻滯麻醉則能在保障麻醉效果的同時有效減輕其術后疼痛，預防術后譫妄的發(fā)生，保障手術效果及預后安全性[18]。 同時，區(qū)域神經阻滯該具有操作簡單，對循環(huán)影響小等優(yōu)勢，故應用安全性更很高。

綜上所述，在全膝關節(jié)置換術中，實施全麻下神經阻滯效果顯著，安全性高，值得推廣。