則學英，安春霞，劉磊，唐山寶

（攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，四川 攀枝花617000）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）屬于危急重癥，具有起病急驟、病情進展迅速等特點。據(jù)統(tǒng)計，SAP 病死率高達10%左右，且一旦合并感染性疾病，病死風險顯著上升[1-2]。有研究表明，腹腔感染是造成SAP 患者死亡的主要危險因素[3-4]。但目前仍缺乏特異性檢測手段診斷腹腔感染，對后續(xù)治療及預(yù)后改善造成不利影響。臨床實踐證實，高敏感C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity Creactive protein, hs-CRP）在機體發(fā)生感染時其血清含量迅速升高，感染控制后則明顯下降，在評估感染程度、療效中具有重要作用[5-6]。有文獻指出，血清淀粉酶（Amylase, AMS）表達水平與腹部感染發(fā)生、進展密切相關(guān)[7]。同時有報道稱，生長激素釋放肽（growth hormone releasing peptide,Ghrelin）具有抗氧化、抑制炎癥因子合成與釋放作用，在急性胰腺炎及感染中呈異常表達[8]。本研究首次分析SAP合并腹腔感染患者血清Ghrelin、AMS、hs-CRP 表達意義及預(yù)后價值，為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2019年5月攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的SAP 合并腹腔感染患者58 例作為觀察組。其中，男性33 例，女性25 例；年齡33～75 歲，平均（48.21±7.15）歲；合并基礎(chǔ)疾?。?5 例高血壓，8 例糖尿病，5 例高血脂。選取同期本院收治的SAP 未合并腹腔感染患者116 例作為對照組。其中，男性66 例，女性50 例；年齡32～74 歲，平均（46.39±6.54）歲；合并基礎(chǔ)疾?。?9 例高血壓，15 例糖尿病，9 例高血脂。根據(jù)28 d 預(yù)后情況將觀察組分為生存組和死亡組，分別有40 例和18 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

納入標準：①符合《急性胰腺炎診治指南（2014）》[9]中SAP 相關(guān)診斷標準；②觀察組均證實合并腹腔感染，且具備以下3 項癥狀及體征：A.胰腺壞死組織、腹腔膿液病原菌培養(yǎng)呈陽性；B.腹痛、壓痛或反跳痛、肌緊張或腸鳴音消失；C.符合全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷標準中的2 項：a.體溫＜36℃或＞38℃；b.心率＞90次/min；c.呼吸頻率＞20 次/min或二氧化碳動脈分壓＜32 mmHg；d.外周血未成熟粒細胞＞10%或白細胞＞1.2×109/L；③臨床資料完整；④知情本研究方案，簽訂知情承諾書。

排除標準：①因其他疾病而致腹部急癥、低血鈣癥、感染者；②伴有惡性腫瘤疾病、血液疾病者；③合并泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等其他部位感染者；④臨床資料缺失者。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 采集患者4 mL 空腹靜脈血，以2 500 r/min 離心15 min，取上清液，于-70℃冰箱冷凍待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清Ghrelin、AMS 水平，酶標儀及試劑盒購自法國梅里埃公司；免疫熒光法檢測血清hs-CRP 水平，免疫熒光檢測儀及試劑盒購自美國雅培公司，所有操作按照試劑盒說明書進行。

1.2.2 病原菌檢測 采集患者腹腔引流液、腹腔穿刺液，取雙套培養(yǎng)（需氧瓶、厭氧瓶）于60 min 內(nèi)送檢。根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程（第3 版）》[10]分離培養(yǎng)標本，采用全自動微生物鑒定/藥敏系統(tǒng)（型號：VITEK－2COMPACT，法國生物梅里埃公司）鑒定菌種，并采用美國臨床實驗室標準化委員會標準評估結(jié)果。

1.2.3 治療方法 觀察組于確診合并腹腔感染后，根據(jù)病原菌檢測結(jié)果實施針對性抗感染治療。

1.3 觀察指標

兩組血清Ghrelin、AMS、hs-CRP 水平；不同預(yù)后患者臨床特征；不同預(yù)后患者血清Ghrelin、AMS、hs-CRP 水平、Ranson 及多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）；評價血清Ghrelin、AMS、hs-CRP 與Ranson 評分、MODS 評分的相關(guān)性，其中Ranson評分總分為11 分，MODS 評分總分24 分，兩者分值越高，病情越嚴重；SAP 合并腹腔感染預(yù)后的影響因素；血清Ghrelin、AMS、hs-CRP 的預(yù)后價值；生存分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，相關(guān)性分析用Pearson 法，影響因素采用多因素Logistic回歸模型，繪制ROC 曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者血清Ghrelin、AMS、hs-CRP水平

觀察組與對照組患者血清Ghrelin、AMS、hs-CRP 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。見表1。

表1 觀察組與對照組患者血清Ghrelin、AMS、hs-CRP水平比較 （±s）

表1 觀察組與對照組患者血清Ghrelin、AMS、hs-CRP水平比較 （±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 58 116 Ghrelin/（ng/L）440.75±82.09 213.68±71.28 18.818 0.000 AMS/（u/L）512.27±88.46 285.32±75.24 17.671 0.000 hs-CRP/（mg/L）42.85±15.02 18.16±6.31 15.248 0.000

2.2 不同預(yù)后患者臨床特征比較

生存組與死亡組患者不同病因、不同病原菌、是否合并基礎(chǔ)疾病比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。生存組與死亡組患者不同年齡、是否并發(fā)多器官功能障礙、是否合并低氧血癥比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同預(yù)后患者臨床特征 例（%）

2.3 不同預(yù)后患者治療前后血清Ghrelin、AMS、hs-CRP及Ranson、MODS評分的差值比較

生存組與死亡組治療前后血清Ghrelin、AMS、hs-CRP 及Ranson、MODS 評分的差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），生存組高于死亡組。見表3。

表3 不同預(yù)后患者治療前后血清Ghrelin、AMS、hs-CRP及Ranson、MODS評分的差值比較 （±s）

表3 不同預(yù)后患者治療前后血清Ghrelin、AMS、hs-CRP及Ranson、MODS評分的差值比較 （±s）

?組別生存組死亡組t 值P 值n 40 18 Ghrelin/（ng/L）156.51±32.18 71.25±15.19 20.527 0.000 AMS/（u/L）210.81±50.06 85.02±22.25 15.455 0.000 hs-CRP/（mg/L）17.92±5.11 4.57±1.03 10.934 0.000 Ranson評分1.43±0.25 0.47±0.12 10.180 0.000 MODS評分2.65±0.37 0.74±0.20 10.679 0.000

2.4 血清Ghrelin、AMS、hs-CRP 與Ranson、MODS評分的相關(guān)性

確診感染5 d 后血清Ghrelin、AMS、hs-CRP 與Ranson 評分（r=0.570、0.515 和0.650，均P=0.000）呈正相關(guān)，與MODS 評分亦呈正相關(guān)（r=0.657、0.745 和0.527，均P=0.000）。見圖1～6。

圖1 血清Ghrelin與Ranson評分相關(guān)性

2.5 SAP合并腹腔感染預(yù)后影響因素

以SAP 合并腹腔感染預(yù)后作為因變量（生存賦值為0，死亡賦值為1），以年齡＞50 歲、并發(fā)多器官功能障礙、合并低氧血癥、血清Ghrelin、AMS、hs-CRP 及Ranson、MODS 評分作為自變量，納入Logistic回歸分析顯示，年齡＞50歲[=1.937（95%CI：1.215，3.087）]、并發(fā)多器官功能障礙[=3.384（95%CI：2.332，4.911）]、合并低氧血癥[=2.021（95% CI：1.308，3.124）]、 Ghrelin [=2.994（95% CI：1.706，5.253）]、AMS [=3.109（95% CI：2.041，4.736）]、hs-CRP[=3.863（95%CI：2.455，6.079）]、Ranson評分[=3.544（95% CI：2.118，5.931）]、MODS 評分[=4.297（95% CI：2.704，6.829）]是SAP 合并腹腔感染的影響因素（P＜0.05）。見表5。

表5 SAP合并腹腔感染預(yù)后影響因素

圖2 血清Ghrelin與MODS評分相關(guān)性

圖3 血清hs-CRP與Ranson評分相關(guān)性

圖4 血清hs-CRP與MODS評分相關(guān)性

圖5 血清AMS與Ranson評分相關(guān)性

圖6 血清AMS與MODS評分相關(guān)性

續(xù)表5

2.6 血清Ghrelin、AMS、hs-CRP的預(yù)后價值

ROC 曲線分析顯示，確診感染5 d 后血清Ghrelin AUC 為0.671（95% CI：0.646，0.874），當截斷值＞32.22 mg/L 時，敏感性為72.22%（95% CI：46.41%，89.29%），特異性為87.50%（95% CI：72.40%，95.31%）。AMS AUC 為0.775（95% CI：0.646，0.874），當截斷值＞330.56 u/L 時，敏感性為88.89%（95% CI：63.93%，98.05%），特異性為62.50%（95% CI：45.81%，76.83%）。hs-CRP 預(yù)后AUC 為0.819（95% CI：0.535，0.789），當截斷值＞334.71 ng/L 時，敏感性為61.11%（95%CI：36.14%，81.74%），特異性為70.00%（95%CI：53.29%，82.91%）。見圖7。

圖7 ROC曲線

2.7 生存分析

Ghrelin 高危患者生存率為59.46%、低危患者生存率為85.71%；AMS 高?；颊呱媛蕿?7.14%，低?；颊呱媛蕿?6.96%；hs-CRP 高危患者生存率為56.41%，低?；颊呱媛蕿?4.74%。Kaplan-Meier 曲線分析顯示，Ghrelin、AMS、hs-CRP 高低危患者生存率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.644、6.270和8.160，P=0.031、0.012和0.004）。見圖8～10。

圖8 Ghrelin高低?；颊叩腒aplan-Meier生存曲線

圖9 AMS高低危患者的Kaplan-Meier生存曲線

圖10 hs-CRP高低?；颊叩腒aplan-Meier生存曲線

3 討論

據(jù)相關(guān)資料顯示，SAP 合并腹腔感染發(fā)生率為20%～30%，病死率高達80%左右[11-12]。積極探索檢測簡便、價值可靠的血清學指標，準確評估SAP合并腹腔感染病情程度、制定針對性防治方案、有效預(yù)后成為臨床重要研究方向。

Ghrelin 是一種新發(fā)現(xiàn)的生長激素釋放肽，可結(jié)合受體發(fā)揮促進生長激素釋放作用。有研究顯示，血清Ghrelin 水平在急慢性胰腺炎中顯著升高，且影響其嚴重程度[13-14]。有報道稱，血清Ghrelin 水平與炎癥性疾病病情程度呈正相關(guān)，可作為有效評估指標[15-17]。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組血清Ghrelin 高于對照組，與Ranson、MODS 評分呈正相關(guān)。提示血清Ghrelin 不僅參與SAP 發(fā)生過程，亦對多器官功能障礙、腹腔感染產(chǎn)生一定影響。此外，Logistic 回歸分析證實，血清Ghrelin 是SAP 合并腹腔感染預(yù)后的重要影響因素，其水平越高，預(yù)后越差。但本研究經(jīng)ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，血清Ghrelin 的預(yù)后價值欠佳，可能與患者疾病狀態(tài)、感染情況等原因有關(guān)。

血清AMS 是臨床診斷胰腺炎的主要實驗室指標之一，在胰腺受損時其表達呈上升狀態(tài)[18]。臨床實踐證實，高淀粉酶血癥在糖尿病酮癥酸中毒、SAP 等重癥感染性疾病中經(jīng)常發(fā)生[19-20]。盧云鋒等[21]報道顯示，SAP 合并腹腔感染患者血清AMS 呈異常升高表達。李霖等[22]研究通過檢測81 例感染性休克患者血清AMS 變化趨勢發(fā)現(xiàn)，高淀粉酶血癥可能是多臟器損傷的胰腺表現(xiàn)，且與疾病嚴重程度及預(yù)后有關(guān)。一方面提示血清AMS 參與胰腺損傷過程，另一方面從側(cè)面證實血清AMS 與感染發(fā)生、進展及死亡風險密切相關(guān)。在此基礎(chǔ)上，本研究結(jié)果表明，SAP 合并腹腔感染患者血清AMS水平較高，且與Ranson、MODS 評分呈正相關(guān)，提示其有助于評估腹腔感染發(fā)生、病情嚴重程度。Logistic 回歸分析及ROC 曲線分析顯示，血清AMS是SAP 合并腹腔感染預(yù)后的重要影響因素，具有良好預(yù)后價值。可見臨床應(yīng)給予重視，在診治期間監(jiān)測血清AMS 變化，為強化感染控制效果及預(yù)后改善提供有效信息。

hs-CRP 屬于臨床常見炎癥蛋白，在多種炎癥性、感染性疾病中發(fā)揮促進病情進展、加重疾病嚴重程度的作用[23-24]。李小鵬等[25]研究顯示，血清CRP 水平在判斷肝衰竭是否并發(fā)腹腔感染及病情評估、療效監(jiān)測中具有可靠價值，從側(cè)面證實hs-CRP 與腹腔感染密切相關(guān)。湯國軍等[26]報道中對189 例急性胰腺炎患者進行炎性因子血清水平檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清hs-CRP 水平與急性胰腺炎合并腹腔感染程度、感染類型有關(guān)。本研究數(shù)據(jù)可見hs-CRP 在SAP 合并腹腔感染中不僅血清含量明顯升高，亦與胰腺損害、多臟器功能障礙等疾病狀況緊密相聯(lián)。在此基礎(chǔ)上，本研究顯示，血清hs-CRP 是SAP 合并腹腔感染預(yù)后的重要影響因素，其預(yù)后AUC 高達0.819，敏感性為61.11%，特異性為70.00%，說明其具有可靠價值。

此外，本研究顯示血清Ghrelin、AMS、hs-CRP 高低危患者生存曲線存在顯著差異，進一步佐證了檢測血清Ghrelin、AMS、hs-CRP 水平可有效評估SAP 合并腹腔感染患者病情及預(yù)后情況。臨床治療時，可通過檢測上述指標血清水平，及時調(diào)整治療方案，以改善預(yù)后結(jié)局。但由于感染發(fā)生與進展是一個實時動態(tài)的過程，本研究未對納入患者多個不同時間點進行持續(xù)性關(guān)注，可能導致數(shù)據(jù)存在偏倚，更可靠結(jié)果有待后續(xù)深入探討。

綜上所述，血清Ghrelin、AMS、hs-CRP 在SAP 合并腹腔感染中呈異常高表達狀態(tài)，與病情程度密切相關(guān)，可作為預(yù)后的重要因子，為臨床提供參考依據(jù)。