趙 靜,李建如,張愛軍,李曉蕾,梁 劍,鄭愛平

趙靜,李建如,張愛軍,李曉蕾,梁劍,鄭愛平,天津市北辰醫(yī)院超聲科天津市 300400

0 引言

盡管門靜脈血栓(portal vein thrombosis,PVT)在普通人群中發(fā)生率不足1%,但在肝硬化患者中其發(fā)生率卻高達0.6%-15.8%.研究已經(jīng)證實,存在PVT的肝硬化患者的失代償肝硬化發(fā)生率、食管靜脈曲張破裂出血、移植死亡率、肝動脈血栓形成等不良預(yù)后明顯增加.因此,早期發(fā)生PVT并盡早干預(yù)會對患者帶來獲益.目前,診斷PVT主要依靠CT加三維血管成像(CT angiography,CTA)等影像學(xué)檢查.但由于CTA成本高、使用的造影劑易造成腎臟損傷等影響.因此,CTA不適合肝硬化高危人群的篩查.目前超聲檢查被廣泛用于PVT的高危人群篩查,根據(jù)報道其診斷準(zhǔn)確率為88%-98%.該方法還可測量門靜脈的門靜脈寬度、血流速度、充盈缺損等其他參數(shù).研究表明,門靜脈擴張在肝硬化中往往是持續(xù)存在的,而擴張的門靜脈易產(chǎn)生內(nèi)皮細胞損傷,增加血栓形成風(fēng)險.但門靜脈寬度對肝硬化患者PVT形成的影響現(xiàn)在仍未確定.基于此,本研究探討門靜脈寬度對肝硬化患者PVT發(fā)生和預(yù)后的影響,以期為患者早期診斷和干預(yù)提供新的策略.

1 材料和方法

1.1 材料 回顧性分析2018-01/2021-06在我院住院治療的418例乙肝肝硬化患者臨床資料.納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者肝硬化診斷符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會《肝硬化診治指南》;(2)患者接受了肝臟超聲檢查;(3)住院期間進行了門靜脈CTA檢查;(4)Child-Pugh分級為A或B級.排除標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)存在肝癌等惡性腫瘤;(2)活動性出血;(3)急性感染;(4)血液增殖性疾病,接受抗血小板或抗凝治療;(5)食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療史,脾切除術(shù)等腹部手術(shù)史,接受過經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù).本研究經(jīng)過了我院倫理委員會審核,并獲得了患者知情同意豁免.

1.2 方法 根據(jù)CTA檢查報告是否存在PVT,將全部患者分為PVT組和非PVT組.

收集患者的年齡、性別、血小板計數(shù)、D-二聚體、總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白水平、肝功能等其他生化參數(shù).收集患者肝臟超聲報告結(jié)果中門靜脈寬度和血流速度.其中超聲檢查中對門靜脈直徑測量,由2名工作5年以上超聲醫(yī)生進行測量.

所有分析均使用SPSS 22進行統(tǒng)計分析.連續(xù)變量使用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差進行描述,組間差異使用檢驗.分類變量使用頻數(shù)和比例進行描述,組間差異使用檢驗,當(dāng)理論頻數(shù)＜5時使用Fisher精確檢驗.使用多因素Logistic回顧評估影響PVT發(fā)生的危險因素.通過受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評估不同危險因素預(yù)測PVT的敏感性和特異性,并通過Youden指數(shù)確定最佳診斷值.＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料特征 納入418例患者中PVT組66例,非PVT組352例.與非PVT組患者相比,PVT組患者的Child-Pugh評分更高、Child-Pugh A級比例更低、血小板水平更高、D-二聚體水平更高、門靜脈寬度更寬、門靜脈血流更慢,上述差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05).PVT組56例患者存在2處及以上靜脈血管發(fā)生血栓.兩組間其他一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義,詳見表1.

表1 有無門靜脈血栓患者一般資料對比

2.2 門靜脈寬度對PVT發(fā)生的危險因素 以患者發(fā)生PVT為因變量,以Child-Pugh評分、血小板水平、D-二聚體水平、門靜脈寬度、門靜脈血流為自變量構(gòu)建PVT發(fā)生的危險因素Logistic回歸分析.結(jié)果可見,門靜脈寬度(OR=3.941,=0.001)、門靜脈血流(OR=0.841,=0.007)、血小板水平(OR=1.024,=0.008)和D-二聚體水平(OR=2.383,=0.000)是肝硬化患者發(fā)生PVT的獨立危險因素,詳見表2.

表2 肝硬化患者發(fā)生門靜脈血栓的多因素Logistic分析

2.3 不同危險因素預(yù)測診斷的價值 分別使用門靜脈寬度、門靜脈血流、血小板水平和D-二聚體水平構(gòu)建預(yù)測PVT患者發(fā)生的ROC曲線可見.門靜脈寬度診斷PVT的ROC曲線下面積最大為0.874,最佳診斷值為＞12.5 mm,此時的預(yù)測敏感性和特異性分別為78%和82%.詳見表3,圖1.

圖1 不同危險因素診斷門靜脈血栓的受試者工作特征曲線.

表3 不同危險因素診斷門靜脈血栓的受試者工作特征曲線參數(shù)

3 討論

慢性乙型肝炎病毒感染是造成我國肝硬化的最常見原因.而乙肝病毒也被認(rèn)為是導(dǎo)致PVT發(fā)生的危險因素.由于大部分PVT早期沒有明顯癥狀,因此在PVT發(fā)生早期易被漏診、誤診.然而由于PVT嚴(yán)重影響肝硬化患者的預(yù)后.因此,篩選PVT的早期發(fā)生的危險因素對預(yù)測診斷和及時干預(yù)至關(guān)重要.

肝硬化中PVT的發(fā)展是多因素的,例如凝血抗凝系統(tǒng)功能紊亂、患者高凝狀態(tài)、門靜脈高壓引起的血流淤滯、血管壁內(nèi)皮損傷等.本項研究中,納入的患者均來自醫(yī)院收治的慢性乙肝肝硬化患者,比較了伴或不伴有PVT的肝硬化患者生化資料和超聲影像學(xué)參數(shù).通過對418例的肝硬化患者的資料回顧,研究得出乙肝肝硬化患者的門靜脈寬度、門靜脈血流、血小板計數(shù)和D-二聚體是PVT發(fā)生的危險因素.

關(guān)于肝硬化患者的報道中,也有其他一些危險因素被證實與PVT的發(fā)生、發(fā)展存在關(guān)系.有國外研究報道,血脂水平升高與靜脈血栓形成有關(guān).然而在本研究中,并未發(fā)現(xiàn)患者血脂水平與PVT間的相關(guān)性,這可能與納入患者基礎(chǔ)疾病、人種差異存在關(guān)系.本研究經(jīng)過回歸分析僅得出門靜脈血流、血小板計數(shù)、Child-Pugh評分、D-二聚體和門靜脈寬度與PVT的關(guān)系.其中門脈血流與PVT發(fā)生呈負相關(guān),門靜脈血流緩慢時會增加血小板與血管壁間的接觸機會和時間,這有利于血栓形成.既往報道,門靜脈血流＜15 cm/s是PVT的發(fā)生的危險因素.而本研究經(jīng)過ROC曲線證實,在乙肝肝硬化患者中門靜脈血流＜18.5 cm/s已經(jīng)是PVT的危險因素.

與既往報告不同,我們在本研究中沒有發(fā)現(xiàn)Child-Pugh評分與PVT發(fā)展之間存在顯著關(guān)聯(lián),這可能與本研究納入患者多為代償期患者,Child-Pugh評分相對較低有一定關(guān)系.而根據(jù)報道,對于終末期肝病患者,PVT發(fā)生率高達40%.這部分患者的Child-Pugh評分則相對較高.而本研究人群中Child-Pugh分級多為A或B級.PVT組血小板水平未見較正常范圍升高,而是較正常水平無明顯下降,非PVT組血小板較正常水平明顯下降.血小板數(shù)量減少表明肝硬化程度較重,有可能門靜脈壓力更高,血流速度更慢,更易導(dǎo)致患者發(fā)生門靜脈血栓.D-二聚體是血栓形成的主要指標(biāo),D-二聚體的檢測目前已廣泛應(yīng)用于靜脈血栓形成的預(yù)測和診斷.本研究證實了,血小板計數(shù)、D-二聚體與PVT之間的相關(guān)性.

肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓會持續(xù)導(dǎo)致門靜脈擴張.門靜脈擴張將進一步損害內(nèi)皮細胞,從而促進血栓的形成.迄今為止,關(guān)于肝硬化門靜脈寬度與PVT發(fā)生關(guān)系的臨床研究相對較少.本研究證實了,門靜脈寬度與PVT之間存在顯著相關(guān)性,且其預(yù)測PVT的ROC曲線下面積高于其他危險因素.提示對于肝硬化患者可以通過超聲篩查PVT高?；颊?對早期疾病、干預(yù)改善肝硬化患者預(yù)后提供幫助.本研究證實,當(dāng)門靜脈寬度＞12.5 mm時對PVT預(yù)測具有較高的敏感性,由于納入PVT患者多存在門靜脈系統(tǒng)中多處血栓,因此在實際應(yīng)用中即使對于門靜脈寬度＞12.5 mm但在門靜脈主干并未發(fā)現(xiàn)血栓的患者,也應(yīng)提高警惕,增加對門靜脈系統(tǒng)其它血管分支的篩查.

本研究存在以下局限性:(1)受限于回顧性研究設(shè)計和資料完整性,未考慮乙肝抗病毒治療的時間、藥物影響,并未考慮肝硬化的病程長短和肝硬化程度,未討論門靜脈不同寬度與血流速度、血小板數(shù)量是否相關(guān);(2)納入患者多為代償期肝硬化,以Child-Pugh A或B級為主,是否具有結(jié)果外推性仍需要進一步研究;(3)PVT臨床表現(xiàn)差異很大,受限于PVT患者病例數(shù),并未根據(jù)PVT解剖-功能分類法Sarin分類法進一步分類研究;(4)此外,未進行長時間隨訪不同PVT患者預(yù)后差異.因此,今后仍需要針對不同原因肝硬化患者進行前瞻性大樣本研究分層討論不同患者的上述問題,以進一步明確門靜脈寬度與肝硬化患者PVT關(guān)系.

4 結(jié)論

綜上所述,門靜脈寬度增加是乙肝肝硬化患者PVT發(fā)生的危險因素,門靜脈寬度＞12.5 mm對預(yù)測診斷患者PVT發(fā)生具有較高效能.對于門靜脈寬度與肝硬化PVT發(fā)生的動態(tài)隨訪研究仍值得今后進一步探討.

乙肝肝硬化患者門靜脈血栓(portal vein thrombosis,PVT)發(fā)生率較普通人群明顯增高.PVT一旦發(fā)生嚴(yán)重影響患者預(yù)后,但對于PVT的早期識別較為困難.

目前對于肝硬化患者PVT診斷主要依靠CT加三維血管成像和超聲診斷的直接證據(jù),對于PVT的早期診斷尚缺少有效手段.基于此,本研究探討了PVT發(fā)生的危險因素,及其預(yù)測診斷的效能.

探索乙肝肝硬化患者PVT的危險因素,分析危險因素預(yù)測診斷PVT的最佳診斷界值和敏感度、特異度.

根據(jù)患者是否發(fā)生PVT將患者分為PVT組和非PVT組,比較兩組患者之前臨床資料和影像學(xué)資料.使用多因素Logistic回顧分析影響PVT發(fā)生的危險因素.

門靜脈寬度增加、門靜脈血流緩慢、血小板水平升高和D-二聚體水平升高乙肝是肝硬化患者發(fā)生PVT的獨立危險因素.門靜脈寬度診斷PVT的受試者工作特征曲線下面積最大.

門靜脈直徑增加是肝硬化患者PVT發(fā)生的危險因素,對PVT診斷具有一定價值.

門靜脈直徑增加對于PVT的診斷具有較高效能,今后值得進一步隨訪門靜脈直徑變化對無PVT患者的PVT發(fā)生情況預(yù)測價值.