賈寓潔 汝新宇 林淑華 趙 健 王曉偉 賈法力 許文皓 曹婉瑩 李英俊

瞳孔光軸與視軸存在的夾角稱為Kappa角。個(gè)性化的角膜屈光手術(shù)中，理想的準(zhǔn)分子激光切削中心應(yīng)與視軸完全重疊，但術(shù)中視軸很難確定[1]，且通常準(zhǔn)分子激光治療儀配備的主動(dòng)眼球跟蹤系統(tǒng)定位跟蹤的是瞳孔(瞳孔中心)，術(shù)中瞳孔定位跟蹤掃描時(shí)如不考慮Kappa角的調(diào)整，會(huì)導(dǎo)致 “手術(shù)源性”的偏心切削[2]，引起術(shù)后高階像差的增大[3]。

角膜共軸反光點(diǎn)是視軸的角膜切入點(diǎn)。研究表明，角膜共軸反光點(diǎn)是較為理想的切削中心點(diǎn)，不受瞳孔大小及中心位置變化的影響，距視軸平均為 0.02 mm，是距離視軸最近的點(diǎn)[4]，因此，Kappa角可以理解為瞳孔中心與角膜共軸反光點(diǎn)之間的距離(P-Dist)[5]。目前可供選擇的Kappa角調(diào)整只是按瞳孔中心與角膜共軸反光點(diǎn)之間的矢量比補(bǔ)償?shù)?其輸入的值是固定的移心量。但Kappa角不是固定值,隨瞳孔中心位置的動(dòng)態(tài)變化而發(fā)生改變[6]。

本研究分析瞳孔中心與角膜共軸反光點(diǎn)之間的分布規(guī)律及特點(diǎn),通過75%及100%的Kappa角補(bǔ)償量,分析不同Kappa角補(bǔ)償?shù)膫€(gè)性化準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)對(duì)中度近視患者的術(shù)后屈光度和視覺質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年5月至8月在延邊大學(xué)附屬醫(yī)院眼科行飛秒激光聯(lián)合準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)的中度近視患者322例，均為右眼，其中男157例，女165例。患者一般資料見表1。

表1 患者的一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)雙眼術(shù)前球鏡度數(shù)-3.00～-6.00 D，柱鏡度數(shù)0～1.50 D，兩眼等效球鏡度數(shù)差異≤1.00 D；(2)近2年屈光狀態(tài)穩(wěn)定(每年變化小于0.50 D)；(3)停戴軟性角膜接觸鏡2周以上或硬性透氣性角膜接觸鏡1個(gè)月以上；(4)全身狀態(tài)良好，術(shù)中和術(shù)后隨訪3個(gè)月過程中無并發(fā)癥；(5)術(shù)前中央角膜厚度≥480 μm，術(shù)后殘留角膜基質(zhì)床厚度≥280 μm；(6)近期內(nèi)無糖皮質(zhì)激素、避孕藥等服用史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除角膜病變、圓錐角膜、白內(nèi)障、青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜疾病等眼部疾病患者；(2)排除糖尿病、高血壓病、風(fēng)濕、甲狀腺功能亢進(jìn)等全身疾病患者；(3)排除妊娠或哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 分組根據(jù)Kappa角補(bǔ)償量的不同，將患者分為補(bǔ)償75%組(163眼)、補(bǔ)償100%組(159眼)，術(shù)中通過WaveLight鷹視EX500準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)的X軸和Y軸眼球跟蹤調(diào)節(jié)程序記錄患者的P-Dist大小。通過分析P-Dist大小的分布情況，對(duì)P-Dist>0.225 mm、P-Dist≤0.225 mm時(shí)的補(bǔ)償75%組和補(bǔ)償100%組患者進(jìn)行分析。

1.2.2 手術(shù)方法采用德國(guó)WaveLight FS200鷹視飛秒激光(200 kHz)制作直徑8.5 mm、厚度110 μm的角膜瓣；采用德國(guó)WaveLight EX500鷹視準(zhǔn)分子激光機(jī)(500 kHz)進(jìn)行波前像差引導(dǎo)的切削程序進(jìn)行準(zhǔn)分子激光切削，目標(biāo)屈光度設(shè)定為0 D。手術(shù)步驟:常規(guī)消毒術(shù)眼，開瞼器開瞼，取仰臥位，囑患者注視上方綠色指示燈，術(shù)者顯微鏡下可見角膜頂點(diǎn)的反光點(diǎn)(角膜共軸反光點(diǎn))和瞳孔中央的紅色反光(光軸中心，直角坐標(biāo)系的原點(diǎn))，調(diào)整手術(shù)顯微鏡的調(diào)節(jié)照明度及室內(nèi)照明光線，保持瞳孔大小與術(shù)前檢查時(shí)相匹配，通過WaveLight EX500鷹視準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)的X軸和Y軸眼球跟蹤調(diào)節(jié)程序，記錄患者仰臥位時(shí)P-Dist大小。將75%和100%的Kappa角調(diào)整量完全隨機(jī)分配,手動(dòng)輸入到準(zhǔn)分子激光設(shè)備中。將準(zhǔn)分子激光切削中心從瞳孔中心移至視軸方向(角膜共軸反光點(diǎn))。光學(xué)切削直徑為6.5 mm，按預(yù)先設(shè)計(jì)好的程序進(jìn)行激光切削，完畢后瓣復(fù)位，沖洗瓣下殘留物，取下開瞼器，術(shù)畢。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)所有患者術(shù)前均行裂隙燈、電腦驗(yàn)光和睫狀肌麻痹驗(yàn)光、最佳矯正視力、眼壓、角膜厚度、眼軸、眼底檢查，在術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月采用ALLEGRO Topolyzer角膜地形圖儀(Wavelight公司，德國(guó))測(cè)量瞳孔的大小和中心位置，WaveScan波前像差儀(VISX公司，美國(guó))測(cè)量在暗室下正常瞳孔直徑5 mm條件下的眼球高階像差 (包括 3～6階的總高階像差、球差、彗差、三葉草像差)，不需要散瞳。應(yīng)用OPTEC 6500視功能檢測(cè)儀(美國(guó)Stereo公司) 在暗室下測(cè)定明視(85.0 cpd)無眩光，明視眩光狀態(tài)下的5種空間頻率(1.5 cpd、3.0 cpd、6.0 cpd、12.0 cpd和18.0 cpd)的對(duì)比敏感度。所有檢查均由同一醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。各組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，并以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。采用兩獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)進(jìn)行不同P-Dist時(shí)各指標(biāo)的比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行補(bǔ)償75%組和補(bǔ)償100%組患者各個(gè)指標(biāo)的比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 適宜角膜屈光手術(shù)患者P-Dist的矢量分布情況患者P-Dist為0.012～0.610(0.225±0.108) mm，32%患眼(104眼)≤0.15 mm,86%患眼(277眼)≤0.30 mm,99%患眼(318眼)≤0.45 mm。

P-Dist≤0.225 mm時(shí)患眼為173眼(補(bǔ)償75%組81眼,補(bǔ)償100%組92眼)；P-Dist >0.225 mm時(shí)患眼為149眼(補(bǔ)償75%組82眼,補(bǔ)償100%組67眼)；其中補(bǔ)償75%組患者P-Dist為(0.215±0.094)mm，補(bǔ)償100%組患者P-Dist為(0.238±0.122)mm，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=0.762,P=0.458)。

2.2 術(shù)后3個(gè)月患者視力及屈光度比較術(shù)后3個(gè)月，補(bǔ)償75%組和補(bǔ)償100%組患者球鏡度數(shù)、等效球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、裸眼遠(yuǎn)視力(UDVA) (logMAR)在不同P-Dist時(shí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。兩組患者術(shù)后3個(gè)月屈光度呈現(xiàn)輕度遠(yuǎn)視漂移，屈光度在+0.50 D以內(nèi)者占85%(276眼)以上。

P-Dist ≤0.225 mm時(shí)，術(shù)后球鏡度數(shù)、等效球鏡度數(shù)、UDVA(logMAR)、柱鏡度數(shù)在補(bǔ)償75%組和補(bǔ)償100%組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。但P-Dist>0.225 mm時(shí)，補(bǔ)償100%組患者的術(shù)后柱鏡度數(shù)顯著高于補(bǔ)償75%組(P=0.041);補(bǔ)償75%組和補(bǔ)償100%組患者UDVA(logMAR)、球鏡度數(shù)、等效球鏡度數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表 2)。

表2 術(shù)后3個(gè)月不同P-Dist時(shí)患者屈光度比較

2.3 術(shù)后3個(gè)月患者高階像差比較術(shù)后3個(gè)月時(shí)，補(bǔ)償75%組和補(bǔ)償100%組患者總高階像差、球差、三葉草像差在不同P-Dist時(shí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。補(bǔ)償75%組患者彗差在不同P-Dist時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，補(bǔ)償100%組患者彗差在不同P-Dist時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047)(表3)。

表3 術(shù)后3個(gè)月不同P-Dist時(shí)患者高階像差比較

術(shù)后3個(gè)月，P-Dist ≤0.225 mm時(shí)，補(bǔ)償75%組患者和補(bǔ)償100%組患者的彗差差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.132)。P-Dist > 0.225mm時(shí)，補(bǔ)償100%組患者的彗差明顯高于補(bǔ)償75%組(P=0.023)。

術(shù)后3個(gè)月，P-Dist ≤ 0.225 mm時(shí)、P-Dist >0.225 mm時(shí)補(bǔ)償75%組和補(bǔ)償100%組患者總高階像差、球差和三葉草像差差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

2.4 術(shù)后3個(gè)月對(duì)比敏感度比較術(shù)后3個(gè)月，當(dāng)P-Dist ≤0.225 mm時(shí)明視及明視眩光在5個(gè)空間頻率下，補(bǔ)償75%組和補(bǔ)償100%組患者的對(duì)比敏感度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。但當(dāng)P-Dist>0.225 mm時(shí)，術(shù)后明視眩光1.5 cpd空間頻率下，補(bǔ)償100%組患者的對(duì)比敏感度顯著低于補(bǔ)償75%組(t=3.677，P=0.038)(表4)。

表4 術(shù)后3個(gè)月明視及明視眩光在5個(gè)空間頻率下不同P-Dist時(shí)患者對(duì)比敏感度比較

3 討論

人的眼睛是一個(gè)復(fù)雜的光學(xué)系統(tǒng)，存在著多條軸線(視軸、光軸、瞳孔軸等)和多個(gè)角度(Kappa角、Alpha角等)，視軸與光軸存在的夾角稱Kappa角[7]。盡管Kappa角補(bǔ)償聯(lián)合各種模式的個(gè)性化角膜屈光手術(shù)具有良好的理論基礎(chǔ)，但實(shí)際與理想的視覺質(zhì)量尚存在明顯差距[8]。新一代的準(zhǔn)分子激光治療設(shè)備多數(shù)配有Kappa角調(diào)整和眼球跟蹤系統(tǒng),可在準(zhǔn)分子激光切削過程中檢測(cè)眼球的運(yùn)動(dòng)，是通過計(jì)算瞳孔中心與角膜反射之間的矢量來估計(jì)視軸方向的[9]，但現(xiàn)有的切削技術(shù)只是矯正靜態(tài)的Kappa角偏移量，并未考慮到瞳孔的動(dòng)態(tài)變化、角膜和晶狀體等因素[10]。Kappa角不是靜態(tài)的固定值，在不同條件下會(huì)有所變化[11]。如術(shù)中的照明[12]、手術(shù)刺激、眼別[13]、情緒緊張[14]、近距離注視指示燈所引起的調(diào)節(jié)輻輳[15]等因素。如何進(jìn)行最優(yōu)化Kappa角的調(diào)整百分比以及其對(duì)術(shù)后屈光度和視覺質(zhì)量的影響，目前國(guó)內(nèi)外尚無文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究通過分析瞳孔中心與角膜共軸反光點(diǎn)之間的分布規(guī)律及特點(diǎn),探討不同Kappa角補(bǔ)償?shù)膫€(gè)性化準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)對(duì)中度近視患者的屈光度和視覺質(zhì)量的影響，我們測(cè)量了P-Dist，其分布與Okamoto等[16]的研究報(bào)告相似,顯示P-Dist為0.012～0.610 mm，平均為0.225 mm，我們根據(jù)上述平均值及補(bǔ)償75%組患者、補(bǔ)償100%組患者P-Dist大小的分布情況將Kappa角分為P-Dist>0.225 mm(大Kappa角)和P-Dist≤ 0.225 mm(小Kappa角),分別通過補(bǔ)償75%、100%的矢量百分比，試圖驗(yàn)證補(bǔ)償多少百分比才能獲得最佳的視覺質(zhì)量效果。

本研究結(jié)果表明，兩組患者的術(shù)后視力、等效球鏡度數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者的殘留屈光度均較小，等效球鏡呈現(xiàn)輕度遠(yuǎn)視漂移，+0.50 D內(nèi)者占85%以上。唐靜等[17]在對(duì)Kappa角調(diào)整與傳統(tǒng) LASIK治療近視的對(duì)比研究中,比較了術(shù)后球差和彗差的變化量,結(jié)果表明術(shù)后變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)P-Dist > 0.225 mm時(shí)，補(bǔ)償75%組患者的術(shù)后殘留柱鏡度為(0.29 ±0.35)D，補(bǔ)償100%組患者為(0.44±0.29)D,補(bǔ)償75%組患者術(shù)后殘余散光更少。在P-Dist >0.225 mm時(shí)，補(bǔ)償100%組患者的彗差也明顯高于補(bǔ)償75%組。這可能由于補(bǔ)償100%組患者的切削中心點(diǎn)與視軸的偏移量較補(bǔ)償75%組患者大，或激光切削中心超過視軸中心，增加了入射的斜光束導(dǎo)致散光的增高從而使術(shù)后彗差增大，引起相應(yīng)的眩光及對(duì)比敏感度降低等視網(wǎng)膜成像質(zhì)量的下降。Mrochen等[18]也報(bào)道，亞臨床的偏中心切削(≤1.0 mm)是導(dǎo)致術(shù)后彗差增大的主要原因，為了最大限度減少高階像差，需要盡可能地使切削區(qū)靠近視軸。

Yeo等[19]認(rèn)為，Kappa角越大，P-Dist越大，因此，補(bǔ)償100%Kappa角時(shí)，切削中心應(yīng)更接近視軸[20]。但本研究結(jié)果顯示，實(shí)際與預(yù)計(jì)的視覺質(zhì)量尚存在差距。推測(cè)術(shù)中的照明、情緒緊張、手術(shù)刺激、調(diào)節(jié)輻輳等引起的瞳孔中心位置的動(dòng)態(tài)變化等因素參與其中。本研究進(jìn)一步證實(shí)了準(zhǔn)分子激光切削中心點(diǎn)位置的重要性和在不同Kappa角狀態(tài)下合理定位切削中心的必要性。

本研究探討了P-Dist分布規(guī)律,首次通過補(bǔ)償75%、100%的Kappa角調(diào)整矢量比,比較術(shù)后患者的屈光度、高階像差和對(duì)比敏感度。結(jié)果顯示兩組患者均不影響中心視力，等效球鏡度數(shù)也無差異。但在P-Dist > 0.225 mm時(shí)，補(bǔ)償75%患者的殘留散光和彗差更少。綜上所述，75%和100%的Kappa角調(diào)整量均能有效獲得良好的術(shù)后視力，但在大Kappa角人群中度近視的個(gè)性化準(zhǔn)分子激光手術(shù)中，選擇75%的調(diào)整量可能獲得更佳的視覺質(zhì)量效果。本研究也有局限性，由于患者不能完全按隨機(jī)對(duì)照分配，而導(dǎo)致組間分布不均產(chǎn)生混雜偏倚，以及會(huì)出現(xiàn)個(gè)體變異性，都可能影響研究結(jié)果。本研究還有待進(jìn)一步深入研究其他Kappa角補(bǔ)償?shù)陌俜直炔町?，Kappa角補(bǔ)償與視覺質(zhì)量之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系仍有待于進(jìn)一步探索。